三胶膏联合体外冲击波治疗股骨头坏死的可行性分析*

周世博，郑永智

[1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)，河南 郑州 450000]

股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是指股骨头的血供由于各种原因遭到破坏，使得股骨头失去血液供应，营养不足，引起一系列临床症状的疾病，是当今世界骨科领域的多发病，且治疗周期长，其治疗手段包括手术治疗和非手术治疗[1]。非手术治疗包括保护性负重、药物治疗、中药治疗及物理治疗和制动、适当牵引等，手术治疗包括股骨头髓芯减压术、不带血运骨移植术、带血运自体骨移植及人工髋关节置换术等。但是由于股骨头坏死起病隐匿，发展速度快以及手术治疗费用高等原因，使得股骨头坏死治疗遇到了一定的瓶颈，这也为新治疗技术的产生，或者是在原有基础上进行新的探索成为可能。体外冲击波作为一种非侵入性的技术，其最初是用于治疗泌尿系统结石，从最初治疗泌尿系统结石成功至今已有四十余年的历史，其作为治疗股骨头坏死一种物理治疗手段，机制可能是利用物理机制将体外冲击波所收集的能量作用于坏死骨与正常骨的交界处，促进坏死区域骨组织的修复[2-4]。高京龙等[5]通过相关研究及临床观察发现，体外冲击波疗法可以明显缓解股骨头坏死患者疼痛症状，并且可以改善髋关节功能,为体外冲击波治疗提供了一定的临床基础。郑永智等[6]通过对47例口服中医三胶膏联合髓芯减压术治疗股骨头坏死进行临床观察发现，接受三胶膏口服患者的相关指标相对于单纯接受髓芯减压术治疗患者具有明显改善，取得了较好疗效。同时，体外冲击波治疗与口服三胶膏治疗股骨头坏死均属于非侵入性、非创伤性治疗手段，其治疗方式简便，患者依从性好，这也为两者的结合提供了一定的基础。笔者就两者结合治疗股骨头坏死的可行性作如下分析。

1 体外冲击波

1.1 历史与机制

体外冲击波作为一种临床治疗方法，最初见于治疗泌尿系统结石，之后随着人们对体外冲击波治疗的进一步认识，于20世纪80年代开始运用于骨科相关疾病，并且取得满意疗效。随着其技术的日渐成熟，以及在临床上取得的较为满意的治疗效果，越来越受到临床医师的重视。因为其操作简便，治疗周期相对较短，且属于体外治疗，具有无创伤、不反应少等明显优势，在治疗股骨头坏死方面取得了良好的临床效果[7-9]。曹恒等[10]通过研究总结，发现体外冲击波治疗的基本原理是通过聚集能量，待能量聚集到一定程度时会引起能量的反射和释放，经过机体软组织，作用于坏死股骨头部位，并通过连续不断的能量释放，促进机体对于体外冲击波所释放能量的吸收，通过此过程引起骨细胞的再生，修复破损血管，使得血管再生，以期达到治疗目的。

1.2 禁忌证

1.2.1 绝对禁忌证

①继往患有出血性疾病者；②有血栓形成者；③患有精神疾病，或对于外界事物认知有障碍者[11]。

1.2.2 相对禁忌证

①既往心率失常者；②高血压且血压控制不良、波动大者；③既往有心脏起搏器安装术者；④肿瘤伴转移者；⑤妊娠期者；⑥局部皮肤破损伴感染者；⑦感觉功能障碍者[11]。

1.3 临床疗效

随着体外冲击波运用于临床治疗后，经过一段时间的观察发现，体外冲击波治疗股骨头坏死取得了较为明显的治疗效果，特别是对于早期股骨头坏死患者，如果能够及时确诊，及时治疗，往往取得令患者及其医师满意的临床效果。但是其适应证及其疗程的确定并没有得到共识，往往依靠临床医师的经验判断，并且其临床治疗效果尚不明确。Hand等[12]发现：体外冲击波治疗股骨头坏死的机制可能与机械应力作用、压电效应及空化效应有关，通过上述作用途径，作用于坏死区域的股骨头，通过高能量的冲击，促进局部坏死骨的破坏，诱导新生骨的形成，并且通过高能量的冲击，促进局部血液微循环，进而促进局部新生骨的生长，为其提供营养。同时还可以通过诱导NO发挥再生作用，促进血管的生成和骨重塑。满达等[13]、Ludwig等[14]通过查阅相关文献资料报道了体外冲击波治疗股骨头坏死早期阶段，患者在接受1年的治疗后，髋关节疼痛评分明显降低，而Harris髋关节评分则明显升高，证明了体外冲击波在治疗股骨头坏死方面具有明显的疗效，也是临床医师越来越倾向于使用体外冲击波治疗股骨头坏死的原因所在。

2 三胶膏

2.1 膏方历史沿革

三胶膏属于中医学膏方的范畴。膏方又称之为膏滋，属于中医学八种传统剂型之一。自《黄帝内经》有所记载以来，其起源与发展经历了一个漫长的历史时期，从战国两汉时期出现萌芽，到唐宋得到发展，再至明清时期的沉淀，在20世纪中期之后，中医膏方的发展进入了一个全新的阶段，如国家出版的《全国中成药产品集》中明确记载了膏方58首，再如20世纪80年代上海中医药大学附属龙华医院率先开展膏方门诊等。这是其自身沉淀积累的过程，也是膏方逐渐被广大人民群众接受的一个漫长的过程。时至今日，膏方得到了越来越多民众与临床医师的重视，在临床上再一次的焕发生机，这也从另一个层面上说明了中医学灿烂的文明史[15-16]。可以说，中医膏方承载了中医学文化的发展，是中医学一个重要的组成部分。

2.2 膏方临床使用现状

膏方的使用和临床中使用的汤药是有区别的，一副膏方如若想要取得临床效果，除了医师的临床辨证、深厚的中医综合功底之外，更加重要的是膏方的制作需要接受专门的培训，只有以上几种因素综合具备，才有可能使得膏方的效果最大化。现如今，膏方的制作已经日趋规范化，传承传统浸泡、煎煮、浓缩、收膏及凉膏五道程序，其膏方的质量必将有所保证[17]。这也为中医膏方在临床上的大量使用提供了一定的技术支持。随着中医膏方的制作日趋规范化，在一定程度上促进了膏方的临床发展。范春香等[18]在治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎时，使用加味香砂六君膏方，有效率为88.46%。周韶谷等[19]采用中药补肾纳气平喘膏治疗儿童支气管哮喘缓解期，有效率为91.53%。此均证明膏方具有重要的临床使用意义，也证实了膏方在临床使用过程中的巨大潜力。

2.3 三胶膏的组成与临床运用

三胶膏属于膏方的一种，是河南省中医院名中医的经验方，药物组成：阿胶90 g，龟甲胶90 g，鹿角胶90 g，柴胡90 g，郁金90 g，川楝子90 g，生地黄60 g，赤芍60 g，菟丝子60 g，旱莲草60 g，牛膝60 g，白芷60 g，白僵蚕60 g，三七60 g，鳖甲60 g，牡丹皮60 g，玉竹60 g，麦冬60 g，穿山甲40 g，葛根150 g。其中三胶(阿胶、鹿角胶和龟甲胶，养血填精，属血液有情之品，大补精血；郁金、白芷、白僵蚕、三七、川楝子止痛效果明显，用于缓解股骨头坏死患者由于局部炎症反应所致的局部疼痛；赤芍、牡丹皮、生地黄既可活血化瘀，又可消肿止痛，活血化瘀使补血之品补而不腻，促进补血之品药效的吸收与局部的分散，使坏死组织及时得到血液供应，减缓股骨头坏死进程；柴胡疏肝行气，使补益之品补而不滞，同时气行则血运，减少局部血液瘀滞的发生；菟丝子、旱莲草、鳖甲滋补肝肾、固精；牛膝滋补肝肾，同时可以引药下行，使得药效可以及时分散至坏死区域，加强局部营养供应；玉竹、麦冬具有滋阴生津；穿山甲散瘀通络；葛根生津。全膏方经过制备之后，肝肾同补，补血与行血同行，补血不缺行气，活血不忘止痛，调补肝肾阴阳，没有配伍禁忌。通过临床观察，三胶膏配合体外冲击波治疗，具有明显的治疗效果，减缓股骨头坏死的进展。

3 体外冲击波联合三胶膏的前景

体外冲击波作为近年来治疗股骨头坏死的一种新方法，因为其创伤性小，患者依从性好，临床治疗效果明显，已经越来越受到临床医师以及国内外专家的认可[20]。虽然其治疗股骨头坏死的机制尚未完全明了，但是凭借其明显的临床效果、低副作用等优点越来越受到大家的青睐。体外冲击波联合其他方法治疗相关疾病已经有了相关报道，并且取得了良好的临床效果。李基威等[21]通过体外冲击波结合中药外敷治疗髋关节滑膜炎取得了较好的临床效果。杨庆贤等[22]通过体外冲击波联合中药熏蒸治疗膝骨关节炎，观察发现体外冲击波联合中药熏蒸治疗较单独使用体外冲击波和中药熏蒸治疗膝骨关节炎相比具有明显优势，临床症状改善显著。王清利等[23]通过体外冲击波联合中医综合疗法治疗早、中期股骨头坏死临床观察发现，体外冲击波联合中医综合疗法治疗早、中期股骨头坏死较单独使用体外冲击波及中药治疗股骨头坏死具有明显优势。这些都为体外冲击波联合三胶膏治疗股骨头坏死提供了借鉴。

4 小 结

通过以上论述可以发现，单独使用体外冲击波治疗相关疾病效果并没有其联合其他方法治疗效果明显。三胶膏和体外冲击波在临床上均已经被证实，在治疗股骨头坏死具有较好的效果，而体外冲击波和三胶膏同属于非侵入性、非创伤性治疗手段，这也为两者的结合提供了一定的可行性。当然，这一切的讨论都是基于能够改善股骨头坏死患者的临床症状，减少患者负担，提高患者的生活质量。在保证临床疗效的基础上，为患者提供尽可能多的治疗方法，同样也可以进一步的进行临床观察与研究，让更多的患者获得早期和无创的治疗，为社会的发展做出一名医务工作者应有的贡献。因此，两者的结合在治疗股骨头坏死方面具有较为广阔的前景，同时也具有一定的社会效益。