经脐单孔腹腔镜在妇科手术中的诊治进展

张亚运 梁宝权

南京医科大学附属苏州医院妇科，江苏苏州 215002

妇科微创手术经过20余年的高速发展，越来越追求极致微创化甚至无创化，而单孔腹腔镜技术（LESS）[1]正是基于近几年来兴起的经自然孔道内镜手术（NOTES）的基本理念而发展起来的，即尽量减少或隐藏皮肤的手术瘢痕、减少术后疼痛及加快患者术后康复。虽然中国大陆的LESS 在全球的微创技术领域起步较晚，但近几年在国内众多妇科医师的共同努力探索下，该技术已经与国际发展水平保持同步甚至领先地位。笔者通过回顾近年来国内外妇科经脐单孔腹腔镜技术（TU-LESS）的进展，意在了解目前国内外该技术已有的发展水平，同时研究需要解决的问题及今后的发展方向。

1 发展历程

1969年，Wheeless 首先开展了经脐单通道输卵管绝育术，开创了妇科领域单孔腹腔镜手术的先河，随后1971年LESS 全子宫切除术得到应用[1]；而在国内，何萃华等[2]首次报道了TU-LESS 女性输卵管绝育术，开启了大陆妇科TU-LESS 的发展历程。之后高树生等[3]报道了TU-LESS 异位妊娠输卵管切除术，随着单孔腹腔镜设备的改进和医生手术技巧的提升，以及患者对术后伤口美容的要求越来越高，LESS 进入了高速发展阶段。马秀清等[4]报道了TU-LESS 辅助阴式全子宫切除术；张俊吉等[5]报道了TU-LESS 全子宫切除术；同年孙大为等[6]报道了TU-LESS 子宫内膜癌分期手术；2017年王延洲等[7]报道了TU-LESS 早期卵巢癌分期手术及早期宫颈癌广泛子宫+盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除术，至此，TU-LESS 的手术范围几乎与传统腹腔镜手术范围一致。

2 应用优势及技术探索

2.1 应用优势

在多种经自然孔道的内镜手术中，以脐孔作为单孔腹腔镜的入路有着自身的优势：①脐孔本身为人类先天性体表残留的瘢痕，术后的切口瘢痕掩盖于脐孔皱褶中，瘢痕不明显，具有良好的美容效果。②脐孔相对其他入路具有简单、安全且空间定位良好的优点。脐孔位于体表，且一般脐孔周围无重要脏器相连，故脐孔入路较其他入路技术门槛相比较低；同时经脐孔操作与传统腹腔镜操作方位相似，对于有传统腹腔镜操作技能的医生来说更容易上手；另外，相对于经口腔、肛门、阴道或其他脏器的入路方式，脐孔入路有着污染机会少且不破坏其他脏器完整性的优势。随着腔镜技术的日益精进，以及手术器械的日益完善，经脐单孔腹腔镜手术现已被广泛应用于妇科各类手术中，在各类良恶性肿瘤的治疗中均得到开展。妇科TULESS 相比于普外科手术有着自身的优势[8]：从解剖学上看，女性生殖器官主要位于盆腔且相对游离，其解剖位置较为局限，术中一般不需要大范围的探查操作，同时妇科脏器通过阴道与外界相通，因此天然多了一个手术入路，在LESS 的实施上相对于普外科手术更加方便。

2.2 技术探索

目前，常见的脐孔入路有如下几种方式，①单切口单通道置入法：可以通过TRIPORT、SILSPORT、HangtPORT等专为单孔腹腔镜订制PORT 置入，在脐部做2.0～2.5 cm 切口，切开皮肤、腹直肌、腹膜，以开放式方式进入腹腔[9]。手术切口方向有两种，即沿脐周上方弧形切口、经脐纵切口。脐周弧形切口相对经脐纵切口局部组织更厚，在进入腹腔时层次分离要求更高，但对脐孔本身影响较小，理论上降低了术后脐孔疝的发生率，但从已有的文献来看，尚未有明确的术后脐疝的病例报道，而两种切口方式在手术操作过程中没有表现出明显的优劣之分。②单切口多通道置入方法：在脐部做2.0～2.5 cm 切口，切开皮肤，游离皮下组织，将皮肤外翻，暴露至腹直肌前鞘，于此切口头侧缘刺入10 mm 穿刺器，腹腔内充入CO2形成人工气腹，观察腹腔结构，尽量靠此切口外侧缘刺入2个5 mm穿刺器，3个穿刺器在切口下形成一个等腰三角形的关系[9]；这种入路方式与传统腹腔镜入路类似，只是将所有TORCAR 全部放置于脐孔切口。

目前这两种入路各有优劣：单切口单通道手术中取标本更容易，肚脐切口撑开后直径可达3 cm，使术中标本取出更方便，如在输卵管妊娠手术中可以完整取出输卵管而不用担心绒毛被挤压脱落，卵巢畸胎瘤等含有骨骼等质硬组织取出时更便捷而不需要担心在切口处嵌顿，子宫肌瘤剔除术可以直接在切口处通过“削苹果”方式取出肌瘤组织而不需要使用旋切器，减少肌瘤粉碎时肌瘤组织脱落播散及旋切器操作不当带来的误损伤。但单切口单通道的手术往往需要专门的PORT 装置，这就增加患者的手术成本，未被国内大部分医院普遍引进。也有部分医生通过橡胶手套配合TORCAR等自制单孔PORT 来操作取得较好的手术效果并大大降低手术成本，但自制PORT 在密闭性以及操作便利上还是与专业PORT 存在一定的差距。

2.3 与传统腹腔镜技术对比

根据目前已有的TU-LESS 相关研究，大部分研究者都得出了TU-LESS 相对于传统腔镜手术能够在不增加手术并发症、术中出血量的基础上，减少手术切口创伤及术后切口疼痛、缩短住院时间，同时得到更好的美容效果的结论；部分研究表明，TU-LESS 手术的时长大于传统腹腔镜手术[10]，但随着手术技术的娴熟以及助手间配合默契程度的增加，两者手术时间的差异也逐渐缩短[11]，说明单孔腹腔镜存在手术学习曲线，在器械的改进以及新技术的掌握上需要手术医师不断加强熟练度；另一部分研究表示两者手术时间差异没有统计学意义[12]。与传统腹腔镜手术相比，不同研究在TU-LESS 术后患者切口疼痛评分的结果存在差异：国内外大多数研究认为，单孔腹腔镜术后24 h左右患者的视觉模拟评分（VAS）高于传统腹腔镜组[13]。分析其原因：TU-LESS 手术脐部切口一般大于传统腹腔镜手术切口，术中需多层缝合，导致切口内异物增加，因此患者疼痛感较传统腹腔镜显著。这些研究认为，减少切口不一定能减少患者术后VAS 评分，但这两种手术方式在术后第2天的VAS 评分基本没有明显统计学差异[14-15]。而国内部分研究认为，TULESS 手术相对于传统手术能减轻患者术后VAS 评分[16]。究其原因，可能是VAS 评分无法做到盲法研究，因此患者的主观判断及感受对研究结果有较大影响。

3 问题及展望

TU-LESS 手术相对于传统腹腔镜手术存在以下问题：缺乏常规的手术视野以及筷子效应[17]。筷子效应指的是LESS 中手术器械几乎在一条近乎轴线上操作，类似于中国筷子的布局，与传统多孔管腹腔镜的“刀叉”式器械布局有所区别。这种器械布局导致了术中各个器械之间相互干扰，导致视野局限成“管状”，使术者对视野内深度及距离的判断造成一定程度上的影响；另外，对于盆腔较深或者子宫增大明显的患者，采用从脐部较高的位置置入常规腔镜器械处理宫旁组织或膀胱时，器械长度可能存在一定不足。为了解决这些问题，大家也想出了多种解决办法：比如使用前端弯曲的器械增大器械间的操作距离，如可弯曲的血管钳、前端可弯曲的四方镜等；使用长短不同的操作器械避免器干扰、扩大手术视野，例如使用35 cm 与45 cm等不同长度的操作器械，减少器械的手持端的碰撞；使用直径更细的器械，如将直径10 mm镜头换成5 mm 镜头，相对节省脐孔操作空间，手术难度也随之下降[12，18]。另外，单孔腹腔镜下的创面缝合也是手术一大难点，对于全子宫切除患者阴道残端的缝合，部分术者通过经阴道来缝合，这与普通阴式手术无明显差异，也是妇科TU-LESS 手术独有的优势；而随着倒刺线在术中的应用，大大减少了术中打结、拉线等操作，明显降低了手术难度。随着众多妇科在手术操作技巧上的探索，如“交叉技术”[19]、“筷子法”[20]等操作技巧，以及部分术者尝试借助使用普外科的疝气针来辅助术中操作[10]：在耻骨联合上缘外侧方3 cm处做1.5 mm 的穿刺孔置入疝气针辅助操作，由于疝气针孔细小，愈合后几乎无瘢痕，也不算违背LESS的原则。这一系列的改进与创新在一定程度上让LESS 更容易实施，但由于这些客观难点的存在，LESS 手术的整体操作难度还是远远高于传统腹腔镜手术。

此外，为了保障手术安全顺利地进行，TU-LESS手术有其相应的适应证。由于TU-LESS 手术在分离复杂盆腔粘连时难度较大，对于既往有盆腹腔手术史或者患有导致盆腔严重粘连的疾病需慎重考虑是否选择开展TU-LESS 手术。同时对于因肥胖等因素导致腹壁增厚的患者，脐孔单孔入路穿刺操作更困难，且易导致有效手术操作空间更为狭窄，手术难度也相应提高[21]。故在开展TU-LESS 手术的初期，尤其是在缺乏LESS 手术专业器械设备的情况下，应更加严格的把握手术指征，并根据术中情况评估TU-LESS 手术的可能性，必要时及时改为传统腹腔镜手术甚至开腹完成手术。另外在妇科恶性肿瘤诊治方面，虽然近几年关于LESS 应用于恶性肿瘤手术屡有报道，但这些报道均为小样本探索性研究报道，仅说明LESS 可应用于妇科恶性肿瘤，近期疗效与传统腹腔镜效果相当，但其长期疗效及安全性尚未得出定论。同时研究表明，LESS 手术相比于传统腔镜手术难度增大，因此对术者有较高的要求，如扎实的腔镜技术、丰富的临床经验及较高的应急能力[22-23]。同时在2018年两项关于宫颈癌开腹手术和腹腔镜手术的对比研究认为，腹腔镜手术患者在生存率等方面劣于开腹手术[24-25]，可能是微创术中举宫杯对局部病灶挤压导致肿瘤细胞脱落、播散导致。因此TU-LESS 在恶性肿瘤中的适应证还需进一步研究。

综上所述，TU-LESS 手术是目前妇科值得推广的微创手术方式，也是妇科腔镜手术的发展趋势。目前已有的研究表明，TU-LESS 手术与传统腹腔镜相比是安全可行的，能够明显加快患者术后恢复，最主要的是具有更好的美容效果，但在实施妇科恶性肿瘤手术以及其他妇科复杂手术的相关研究仍处于起步阶段，需要进一步进行更大样本量、多中心及前瞻性的随机对照研究，同时希望能够设计出更多针对单孔腔镜操作的器械及平台，进一步解决LESS 手术器械及技术相关的限制问题。