医学生临床实习期间综合素质提升的探索与思考

刘彦权 沈建箴，2 付海英 陈伟鸿 周华蓉，2

1.福建医科大学附属协和医院血液内科 福建省血液病研究所 福建省血液病学重点实验室，福建福州 350001；2.福建医科大学临床技能教学中心，福建闽侯 350122；3.福建医科大学附属协和医院肝胆外科，福建福州 350001

医学教育是高等教育领域中较为独特的一部分，是一个连续的过程，亦是渐进的统一体，而临床实习则是医学教育中极为重要的环节，是医学生职业生涯的初次尝试。提升医学生在实习期的综合素质，不仅是培养合格的医学人才、提高医学教育水平的关键，更是现阶段各大医科院校亟需思考的关键问题。在国家大力推行住院医师规范化培训的背景下，提升医学生的临床实习综合素质，无疑能培养医学生毕业后的岗位胜任力，使医学教育再上新台阶，进而提高我国医学行业整体水平。本文将从临床技能培养、科研思维的培养、医患沟通能力修炼及完善医学院校考评体系等方面对于医学生临床实习期间综合素质提升的探索与思考展开论述。

1 临床技能的培养

医学是一门专业性和实践性都十分强的专业，而临床技能则是医学生从医学院校获得医学理论知识在实习期间转化为临床实践与应用的能力。临床技能不仅反映了每个医学生自身学业水平、临床思维和动手操作能力，也是每个医学生过渡到合格医生的必要途径，更从侧面折射出了一所高等医学院校的教学质量与人才培养的综合实力。所以，临床技能的培养，不仅是各大医学院校的重点，也是新时期卓越医师培养方向上的难点。

1.1 筹建临床技能教学中心

近年来，客观结构化临床技能考试（OSCE）越来越受到重视[1]，齐全的硬件设施、合格的师资力量、完善合理的管理制度是支撑临床技能教学中心的骨架，形成规模合理、培训适度的临床技能训练模式是发挥临床技能教学中心的作用之一，同样也能让医学生在实习期间亲临标准化考场，提前熟知执业医师考试的流程，让实习生在临床科室听闻的一些典型病例能够在技能中心的操作模拟人上进行强化训练，夯实临床基础[2]。故笔者认为，每个医学院校应建立一个有规模、符合标准的临床技能教学中心，这对于医学院校的长远建设规划和人才培养都具有十分重要的现实意义。并且高等医学院校筹建的临床技能教学中心并非是“形象工程”，而是每个医学生强化自身技能、形成良好临床思维的必要场所。

1.2 开展多元化临床技能培训活动

充分利用计算机模拟软件和标准化患者（SP）让医学生在实习期间能够充分利用周末或班外时间进行专项训练，以小组为单位，组员间合作，按照体格检查或技能操作评分标准量化培训项目，分项目组进行操作评定，组员间相互协作，指出彼此优缺点[3]。同样也需要有实习单位本院职工或一线临床带教进行标准化指导和评判，同时记录考勤，查缺补漏，纠正不规范的操作，使实习同学在轻松愉悦的氛围中融入带教老师，切实有效地学好临床技能，并反馈到平时的临床实习应用中。

此外，实习单位的科教科或教学管理科应当定期检查临床科室带教医生的带教情况，杜绝挂名带教或放任式带教，尤其是外科系统各科室，应当尽可能亲自讲授外科手术的基本技能。同时对于实习医院应定期进行带教师资培训，鼓励年轻医师考取教师资格证，不断提升实习单位师资力量和素质，分季度开展征文比赛、病例分享大会、周末户外素质拓展活动、迎新晚会等，培养带教老师和实习生之间“良师益友”的融洽关系。此外，实习单位应在每届实习生轮转科室学习期间积极组织安排临床技能培训比赛或组织实习生观赛，可以促进学员之间竞争互动，同样可为本校遴选拔尖的学生参加全国性、区域性临床技能大赛[4]。

1.3 完善实习期间奖惩制度

时代变迁和我国人口素质的不断提升，医学生正面临着实习、就业、考研等方面的压力，来自不同家庭或社会背景的医学生，各自选择也不同。与此同时，随着医学科技的进步和人民生活水平的不断提高，对临床医生业务水平和学历要求也逐渐提高，许多医学生在实习期间会选择去考研，提升自己的学历。而本科毕业前的临床实习期间正是“医学生”向“医生”角色转化的过渡时期[5]。现实中，不少实习单位的实习生在实习期间旷工、迟到、早退的现象屡见不鲜，极大地影响了实习质量[6]。因此，完善实习期间的奖惩制度势在必行。

奖，就是鼓励和嘉奖那些实习表现上进、带教老师或患者评价优秀的实习生，培养单位的科教科或教学管理科等部门应申请设置一笔专项经费用于奖励这类学生，在实习团队中树立榜样，从而鼓励更多的实习生能够踏实完成实习；惩，需要完善考勤管理制度，每个科室的教学秘书对实习生的出勤严格管理，建立出入科培训、考试制度，对于逃班、早退的学生约谈，了解原因，加强教育，并第一时间反馈至院校教务处和学生工作处，按学校的规章制度处理。在严格的管理体制下，约束和端正实习生的实习态度和行为[7]，让学生能够踏实认真地实习，完成实习期间规定轮转的科室和实习任务，为今后走上临床岗位打下坚实基础。

2 科研思维的培养

医学的进步与发展，离不开科研。对于刚从校园踏入实习医院的实习生而言，科研思维的培养是建立在扎实的理论基础和丰富的临床阅历上的，这也如前所述，实习期间收获的丰富临床知识将反哺到科研思维的培养之中[8]。如何培养医学生实习期间的创新与科研能力，一直是医学教育中不断探索的。

2.1 建立实习生导师制

实习期间设立导师制，从实习单位遴选实习生导师，是对于医学生临床实习阶段的教育与管理的重要方式[9]。实习的一年间，有导师的专业教育、思想引导、心理辅导、行为督促，进而不断促进实习生在临床实习期间全面发展，并能够指导不同层次实习生的就业与升学问题。与此同时，实习生可以通过自己导师团队提前接触并了解该导师科研方向、团队建设与文章发表情况，并可定期参加导师的学术会和科室周会等，学术氛围将潜移默化地影响每一位实习生，并贯穿于整个实习阶段。

2.2 整合科研专项经费

医学院校和实习单位应积极统筹相应的科研专项经费用于本科生的科研教学与学术活动开展等[10]。全方位、多角度地制订相应奖励体系，鼓励实习生在实习期间的一年时间能积极利用零散时间阅读文献，撰写综述性文章，或参与疑难病例、罕见病例的讨论，从中掌握查阅国内外学术文献的方法，学会独立思考、培养学术兴趣，进而结合临床实习的知识完成相应案例报道并发表，对有参与撰写论文、实验操作或是搜集临床数据的实习生给予评优方面的优先及一定物质奖励，促进实习生主动参与科研活动的积极性。

2.3 举办多元化学术活动

不同实习单位安排实习生轮转科室的数量和时间，与该院的总体发展情况、年均住院人次、手术人次和门诊量有关，不同科室有其独特的病种和诊疗规范。为此，医院的科教部门应积极鼓励科室负责人筹备专项经费，督促各科室教学秘书开展相应的学术活动，如教学大查房、疑难病例讨论、学术沙龙、邀请院外专家讲学、科研机构宣讲等多元化方式[11]，让实习生在轮转实习期间能接触到多学科前沿领域的专业知识，并融会贯通，从院校的理论学习到实习期的临床实践，再从临床实践升华到前沿医学知识，进而为科研思维的培养奠定良好的基础。

此外，国内少数医科大学在本科期间开展“大学生创新创业实践活动”，即让本科生在校期间进行科研活动，并双向选择导师，由导师负责“大创”学生的课题方向，并让学生自主学习、自主科研，利用导师旗下优秀团队和师资力量完成一系列的学术科研活动，进而培养较好的科研思维和科研能力[12-14]，这是一种值得探索的培养方式。

3 医患沟通的修炼

随着社会的发展和医学领域科技的不断进步，现如今医学模式已转变为“生物-心理-社会”的新模式，医院由既往的“供给式”服务转变成“需求式”服务，这也对医务人员，特别是给初入医院的实习生带来一定的困难和挑战，良好的医患沟通技巧是一名合格的临床医生所必须具备的素质[15-16]。实习期间，如何提升实习生的医患沟通能力，是一项不可或缺的内容。

3.1 举办人文性质岗前培训

人文学科培养一直是医学院校的薄弱环节[17-18]，不少临近毕业的医学生仍旧缺乏医患沟通技巧，缺乏爱患意识，甚至在道德修养方面都有所欠缺，这对于即将走向临床工作岗位的医学生而言十分不利：医患沟通的不到位，使患者对年轻的实习生不信任，势必将导致实习生自信心受挫，进而影响实习质量。为此，在正式轮转实习前，实习单位应该积极举办人文性质的岗前培训，强调人文关怀和医患沟通能力培养的重要性[19]，让实习生能够主动接受和感化。

3.2 实习带教过程中的沟通能力培养

实习生从校园生活迈入错综复杂的医院环境，由于还未适应新环境，对实习工作可能会产生畏惧感、抵触感甚至心理障碍。带教医师应当及早发现问题并及时给予充分的鼓励，让实习生树立信心，进而消除内心障碍；实习带教过程中应当给予实习生充分的肯定，在患者及家属面前称其为“医生”，而非“学生”，这能使实习生充分认识到自己正承担临床医师的角色，便能更加坦然、自信地面对患者和家属，进而增强其沟通的自信[20]。此外，带教医师凭借多年的临床经验，耐心、热情地对待每一位患者，重视患者的合理诉求及心理感受，通过言传身教，潜移默化地影响实习生，逐步地提升实习生的医患沟通水平[21]；“打铁还需自身硬”，实习生还应扎实学好理论知识和临床技能，从根本上获得患者和家属的信任。最后，“医患沟通”不仅是病情的交流和转达，更是医生与患者及家属在情感上的磨合、思想上的融会贯通，甚至是心灵上的沟通[22]。医患沟通是一门艺术，需要用心去修炼。

4 社会交际能力的提升

现实社会，任何人都处在一定的社交网络中，社会交际是每个人初入社会的一门必修课。医学生在实习期间不仅需要处理与同学之间的关系，还需要处理好与带教医师、患者及家属之间的关系，而社会交际能力就显得尤为重要[23]。虽然不少医学院校多年前已为医学生开设人际沟通等社科类的选修课，但由于是非专业课，很多师生并不重视，受众群体十分有限。为了能使医学生在实习期间更快融入新的环境，应该充分利用学校选修课或网络课程等形式，培养实习生的交际情商，使其能更好地立足于社会，为今后的科研或临床工作打下基础。

4.1 克服不良心理与个性的影响

在影响医学生社会交际的诸多因素中，不良的心理与个性是影响医学生在实习期间社交能力最大的阻碍，包括了实习生的不成熟心理、外界适应能力差、自卑心理，以及个人主义等[24-25]。如前所述，充分发挥实习期间的导师制作用，需要实习期间的导师定期与实习生进行沟通交流、心理干预，关注实习生的思想动态，并积极引导，充分发掘实习生的人际潜质，排查与纠正社会交际方面的心理障碍。此外，医学院校或实习单位应建立心理咨询室或心理卫生门诊，向实习生免费开放，及时为人际交往困难的学生进行心理疏导，让他们学会如何建立良好的社会交际网络，培育实习生良好的共情和坚定的意志。同时，实习单位可举办关于人际交往与社会礼仪方面的专题讲座，让实习生能逐步掌握社交中的规则、礼仪与沟通艺术。

4.2 组织社会实践，锻炼交际能力

很多医学院校一味地注重理论知识考察，忽视了社会实践对实习生成长的重要性，因而不利于实习生交际能力的提升。因此，实习单位应积极组织实习生参加社会实践活动，如下乡、义诊、院前急救、社区健康讲座、支教等，提升实习生社会交际能力。鼓励医学生在实习期间参与社会实践活动，不仅丰富了他们的实习生活，增添了课外见识，更锻炼了实习生的社会交际能力，提高了他们的心理素质，促进了医学理论知识的拓展与转化[26]。组织专业化、课程化以及项目化的社会实践活动，不仅能培育实习生良好的医德医风，更能提升广大医学生的创新能力，并培养良好的人文素质[27]。长远而言，为实习生构建完善的人格和胸怀起到一定促进作用。

5 完善合理的考评体系

我国医科院校现有五年制或八（七）年制医学生培养模式，完善且合理的考核评价体系是高等院校在人才培养方面的一把标尺。如何建立一个面向医学生在校与实习期间临床技能与思维、学业成绩、人文素养等方面的评价理论模型，并将此类考评体系运用到实际中，更真实地反映医学生的实践水平，提升医学生综合素质，诸如此类的问题，都是综合性大学医学院和高等医科院校需要探讨的。

5.1 在校期间考评体系多元化

综合性大学的医学院应实现“文-理-医”等多学科门类相结合，以综合能力培养为主线，方可提升医学生的综合素质；整合基础医学、临床医学、人文科学等多学科，树立学生自主学习和终身学习的意识，为医学生在本科毕业后的学业深造、从事医疗卫生服务工作奠定坚实基础。综合性大学的医学院应充分利用自身所处的“花园”地位，可跨学院、跨学科开展丰富多彩的学术交流活动，不断丰富医学生的见识、提升自身格局；转变传统、陈旧的“讲授式”教学方式，让学生以小组为单位自主学习、自主实验，课堂上教师“以点代面”布置任务，让医学生充分发挥自己的发散思维、创新思维，学生可自行分工合作，周末或课余时间可赴教学医院进行病例采集与分析，将课堂所学的理论知识应用到实践中，并按月或周进行汇报与撰写相应的病例报告，其成绩以附加分形式体现在期终考试的学业成绩和评优评奖上，此种课外自主学习方式是在功能实验学科建立的基础上完成的[28]。此外，全方位、多层次的考核方式及考核内容构成比，是需要各大高校结合自身具体实际去执行和操作的。自身特色鲜明、有着独特学科优势的高等医科院校，在临床技能培养和理论教学方面都有着较好的基础，但还需加大人文和其他学科门类课程的投入和建设，使各学科均衡协调发展。

实习前各学期考核可分为专业学业与人文学业两大类来执行。专业学业就是医学生自身所修的全部医学类的专业学科，人文学业可理解为科研思维、社交活动、人际沟通、学术交流等方面[29]。考核内容的权重划分与构成比例可参考：操行与考勤占5%，课余社团或学生会能力锻炼占5%，科研与创新活动占5%，课外小组临床自主学习（含病例采集与报告、参加学术讲座）占5%，临床技能操作与实验考核占25%，期末理论考试占55%。上述的考核内容与评价模式完善了传统的应试型医学教育方式在人文教育方面的不足，让医学生从课堂走向临床，从单一学科教育发展到医学和人文相结合的教育。让医学生自身综合素养得到充分提升。

5.2 实习期间科学合理的考评体系

如前所述，实习作为每一位医学生从理论走向临床实践最为关键的一步，构建科学合理、体系完善的考核评价制度也显得尤为重要。首先，实习培养单位应重视实习生1年的临床实习期，制订临床实习阶段必须掌握技能目标清单、标准化考核方案等，同时将实习生日常实习纳入考勤，严格规范实习生科室轮转与入科、出科培训，并建立实习生档案与考勤手册。其次，除各科室的理论出科考试与实践考核外，实习单位应该分季度组织实习生的期中、期末理论三基考试、技能操作考核，综合评价实习生每一阶段的实习效果[30]；此外，通过实习带队组长、科室教学秘书、实习生导师等多渠道跟踪实习生实习动态，分季度通报表扬实习表现优秀、带教医师或患者家属评价较好的实习生，并给予一定的物质奖励，在实习档案中记录。再次，积极鼓励实习生参与实习单位人文活动，对参加学术会议、科研实验、院内活动、院外社会实践活动的实习生给予德育奖励，并优先推荐此类实习生评选优秀实习医生；此外，在医院年度工作总结与表彰大会上，由实习医院科教科或教学管理科牵头设置一项关于实习生表彰与发言的环节，让全院职工充分认识临床实习对医学生发展的重要性，也使医学生对于1年实习生活的实习单位有归属和认同感。最后，将1年来的临床实习考核内容的权重划分与构成比例可参考：操行与考勤占10%，实习期间医疗安全占10%，社会实践（义诊、院前急救等）能力锻炼占5%，科研与学术活动占5%，季度三基或出科理论考核占45%，毕业前临床技能操作考核占25%。

当然，在我国不同地域背景下，高等医学院校有着不同的实际情况，如何寻找适合自身院校发展的考评体系，更科学地培养医学生，仍需进一步探索，应将培养单位自身学科优势与科学的培养方式结合起来综合起来。

6 小结与展望

近年来，国内少数医学院校盲目追求考研升学率，不少医学生利用实习轮转时间进行复习备考，这无疑使医学生在实习期间的临床学习效果和实习质量受到影响[31-32]，而且使实习单位出现“空巢”状态，让临床科室的带教医师失去带教的热情，这对于学校、医院及实习生三方面而言都是不利的。提升医学生在临床实习期间的综合素质是需要医学院校、实习单位和医学生三者共同努力。

诚然，如何提升医学生在实习期间的综合素质，是各大高校不断探索医学教育改革的热点。虽然国内推进医学院校教育实践改革已多年，但效果并非显著，不少高等医学院校在人才培养和教育教学方式上仍有不足之处：配套设施不足、培养方式落后等，严重阻碍现代化医学人才培养和塑造的进程。实习期作为医学生人生职业与规划的转折点，医学院校、实习单位应从提高临床技能、科研思维、医患沟通以及社会交际能力等方面提升医学生的综合素质，进而推动我国新时代医学生向高层次人才、复合型人才、创新型人才的转变。