肿瘤亚学科及多学科医学联络会诊在乳腺癌伴随疾病全方位管理中的应用

伍娟 田申 综述 孔令泉 审校

随着医学技术的进步，多数乳腺癌患者进入慢病管理期，其伴随疾病问题成为影响患者生存质量和预后的新挑战。2016年，《“健康中国2030”规划纲要》提出“全方位、全周期”保障人民健康的“两全”管理方针，实施慢病综合防控战略，到2030年总体癌症5年生存率提高15%。为此，中国专家创新性提出并实施了乳腺癌伴随疾病（concomitant disease of breast cancer，CDBC）及其全方位管理的理念［1-2］。CDBC 是指乳腺癌患者因年龄、体内微环境、生活方式改变、药物和治疗不良反应等多因素导致的疾病，与乳腺癌伴随或继发出现，严重影响患者生存质量和预后［3］。目前一些肿瘤亚专科及会诊联络精神医学（consultation-liaison psychiatry，CLP）在CDBC 全方位管理中发挥重要作用。20世纪70年代，CLP 在欧美各国得到了快速发展，近年在我国肿瘤患者治疗方面已开始应用［4-5］。效仿CLP在肿瘤治疗方面的成功经验，在乳腺癌患者治疗中建立和完善康复医学、心血管病医学、内分泌医学、妇科医学等会诊联络多学科医学，即多学科医学联络会诊（consultation liaison multi-disciplinary medicine，CLM），将有利促进CDBC“全方位”管理［6］。CLM是指在综合性医院内，各科室的医师为其他临床各科遇到的该科室专业问题提供会诊、联络服务。与一般会诊及多学科协作不同，CLM不仅涉及会诊还包括联络。联络较会诊具有更广泛、更深层次的要求，会诊联络医师，将协作被会诊科室的医护人员为患者提供该类疾病的综合医疗保障，同时为医护人员提供该疾病的宣教知识，分析疾病之间的关联性。

为探讨多学科规范CDBC的诊治、加强和完善与跨学科专家建立肿瘤亚学科及CLM建设，促进CDBC的全方位管理，完成“到2030年总体癌症5年生存率提高15%”这一国家目标［3］，本文将就肿瘤亚学科及CLM在CDBC全方位管理中的应用进行综述。

1 多学科协作亟需加强

CDBC 诊治应体现在乳腺癌的全治疗过程。乳腺专科医师对其重视程度决定相应CDBC 专科医师能否及时进行专业的评估和干预，同时，相应专科医师对乳腺癌诊治与CDBC 的了解程度也决定其对疾病的精确诊治。因此，肿瘤医师与CDBC相关医师如能联合起来，探讨乳腺癌与CDBC相关学科的有效配合方式，将为乳腺癌患者提供全方位的管理，以进一步提升其生存质量。

2 肿瘤亚学科的建立与发展

2.1 肿瘤心理学

目前，心理社会因素在癌症形成、进展、治疗、康复中的作用已被关注，肿瘤心理学逐渐发展成一个新的亚学科，从社会心理学角度探讨癌症发生、发展的原因，对普通人群进行心理疏导预防癌症的发生，对癌症患者辅以心理治疗和康复指导。2006年中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会成立，2016年国内首部《乳腺肿瘤心理学》出版［7］，显示了我国肿瘤治疗已开始重视患者的精神和社会属性，使肿瘤的临床治疗和护理更加完善，但目前临床对肿瘤心理学的认识还需加强。

2.2 肿瘤心脏病学

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）已成为绝经后乳腺癌患者的主要死因，乳腺癌与CVD 有很多共同的危险因素，且治疗期间相互干扰，逐渐产生一门新兴的交叉学科-肿瘤心脏病学。2013年欧洲心脏病学会在心血管医师核心课程中加入了肿瘤心脏病学内容，并制定了相关培训目标。2018年我国首部《乳腺肿瘤心脏病学》出版［8］，同年中国抗癌协会成立整合肿瘤心脏病学分会，规范肿瘤治疗相关的心脏毒性的评估和管理流程，有助于提高患者生存质量并改善预后。

2.3 建立其他肿瘤亚学科的意义与必要性

除外血脂异常、心血管病变、精神心理问题和骨质疏松等［2］，有研究发现在临床实践中常见的CDBC还包括糖尿病（diabetes mellitus，DM）或DM 前期、睡眠问题、认知功能障碍、维生素D 缺乏或不全及相关甲状旁腺功能亢进、骨关节病、高尿酸血症、代谢综合征、甲状腺疾病、癌症相关性疲劳、妇科生殖问题、肥胖问题、慢性疼痛、药物性肝损伤、脂肪肝、乙肝病毒再激活以及营养问题等［1，3］，并进一步提出乳腺肿瘤心理学、乳腺肿瘤心脏病学、乳腺肿瘤糖尿病学、乳腺肿瘤肝病学、乳腺肿瘤甲状腺病学、乳腺肿瘤生殖病学、乳腺肿瘤康复医学、乳腺肿瘤内分泌代谢病学及CDBC等概念［1，7-11］。目前，无论是肿瘤科医师还是CDBC 相关医师对CDBC 尚未熟悉，有必要加强上述肿瘤亚学科和CDBC的宣教普及。

3 多学科医学联络会诊的建立与完善

3.1 CLP

约42%的乳腺癌患者存在精神心理问题，在所有癌症中占比最高，以焦虑与抑郁最常见，严重影响患者的生存质量和预后［12］。在一些发达国家的肿瘤中心，已设有肿瘤心理学科开展CLP，负责院内患者及家属的精神心理服务。李金江等［5］报道，CLP模式显著提高了肿瘤患者精神心理问题的识别率和会诊率，发现了更多易被忽视的精神问题。CLP的服务模式主要包括派出精神心理科医师进驻到肿瘤专科病区，开展自主查房、诊疗，并与肿瘤科医生一起制定治疗方案，并定期开展精神卫生知识培训。乳腺癌患者因在诊治过程中存在较严重的心理问题，CLP医师在探讨和解决该问题上将作出重要贡献。

3.2 CLM

3.2.1 会诊联络康复医学 乳腺癌根治术后若不及时锻炼或锻炼方法不当将严重影响患肢功能和患者的日常生活。因患者对康复训练知识了解较少，迫切需要专业的康复医/技师的指导。乳腺外科和康复医学科采取会诊联络康复医学（consultation-liaison rehabilitation medicine，CLR）模式，为每位乳腺癌术后患者采取针对性康复训练。康复技师进入乳腺癌病区，针对术后患者，开展自主或与乳腺科医师共同查房、康复诊疗和康复知识培训，对患者术后康复训练具有重要的指导意义［13］。

3.2.2 会诊联络心血管病医学 化疗、内分泌治疗等抗癌治疗可明显减少患者体内的雌激素水平，加上不注意饮食控制、运动减少等因素导致乳腺癌患者血脂异常和CVD风险明显增加［14-15］。研究发现，乳腺癌患者化疗前血脂异常率为45.1%，而化疗后迅速增加到68.6%［16］。系统治疗后患者血脂异常的发生率还将进一步增加，血脂相关CVD 事件已成为老年乳腺癌患者的首要死因［17］。抗癌治疗导致的心脏毒性及CVD 事件是癌症患者的健康隐患，早期诊治对患者预后至关重要。因此，目前亟需心内科和肿瘤科医师共同参与乳腺癌患者的治疗，并对治疗过程中的心脏毒性进行评估，并采取心脏保护措施，而会诊联络心血管病医学（consultation-liaison cardiovas⁃cular medicine，CLC）的开展可以解决这一难题。CLC是指在综合性医院内，心血管内科医师为临床其他各科遇到的心血管疾病问题提供会诊、联络服务，也是心血管病医学与临床各科密切合作，提高疗效的一种重要服务方式。由于乳腺癌患者多为中老年，加之放化疗、内分泌治疗和靶向治疗的广泛应用，对心血管疾病的影响不可忽视，因此CLC应引起重视。

3.2.3 会诊联络内分泌代谢病医学 乳腺癌与内分泌代谢性疾病密不可分。目前我国疾病谱发生了巨大变化，血糖异常、血脂异常、高尿酸血症、代谢综合征、肥胖、营养问题、甲状腺疾病、骨质疏松、维生素D缺乏或不全及其相关甲状旁腺功能亢进等内分泌代谢性疾病已呈流行趋势，其防治在CDBC综合管理中十分重要［18］。研究显示，乳腺癌患者初诊时DM发生率为25.3%（其中此前未诊断为DM 的即未知晓的为20.3%）、DM前期为50.6%，随访患者DM为21.8%（未知晓的DM为17.4%）、DM前期为43.7%，同时患者经胰岛素释放实验检查显示存在明显的β 细胞功能紊乱，约80%患者并不知晓自己患有DM和DM前期，需行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊［19-20］。

研究证实，对葡萄糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）的DM 前期及部分早期DM 人群进行为期6年的生活方式干预，可显著降低CVD事件及相关死亡率，其作用长达30年［21］。乳腺癌患者中有非常高比例以IGT 为主的DM 前期和未知晓的DM，重视其筛查与干预，不仅可以减少DM 及DM 并发症的发生率，还会使大量未知晓的DM 患者的血脂（低密度脂蛋白）控制目标进一步下调，指导降血脂药的精准应用，以明显降低乳腺癌患者CVD 事件发生率及死亡率。同时，乳腺癌合并DM 患者，围手术期尤其是化疗期间血糖波动大、控制困难，术后并发症和化疗不良反应增加、预后恶化，需加强内分泌科医师的联络会诊。

研究发现，初诊乳腺癌患者的代谢综合征发生率为32.6%，明显高于正常人群的18.2%，60 岁以上乳癌患者发生率为58.3%，显著高于同年龄段正常人群的37.9%［22］。纠正代谢障碍将有利于提高乳腺癌患者的生存质量并改善预后［23］。研究还发现，初诊和随访乳腺癌患者的甲状腺结节发生率分别为56.2%和55.8%，远高于普通体检人群的34.5%，其中初诊和随访乳腺癌患者中甲状腺结节分类标准（TIRADS）≥4类的甲状腺结节发生率也显著高于普通人群。初诊患者中甲状腺功能降低（包括临床及亚临床甲减、低T3综合征等）的发生率高达28.7%［24］。乳腺癌患者所伴随的甲功异常及恶性甲状腺结节均将影响治疗和预后［10］。

因此，在乳腺癌治疗的各个阶段，如能开展会诊联络内分泌代谢病医学可定期对患者围手术期、化疗和内分泌治疗期间进行症状筛查，早期防治内分泌代谢疾病。

3.2.4 其他 乳腺癌患者化疗或内分泌治疗诱发闭经、更年期综合征、围绝经期泌尿生殖综合征的发生率较高，且因其雌激素骤降的速度和幅度远超于正常围绝经期女性，所以症状远比正常围绝经期女性严重，显著降低患者的生育能力和生存质量。会诊联络妇科医学可有效针对患者生育能力进行保护，控制或缓解更年期综合征和围绝经期泌尿生殖综合征的症状，提高患者的生存质量。

4 结语

随着医疗技术的进步，乳腺癌逐渐成为一种慢性病，更多患者需要“全方位、全周期”慢病管理，而CDBC 问题成为影响患者生存质量和预后的新挑战。加大力度建设并发展肿瘤心理学、肿瘤心脏病学等肿瘤亚学科，加强肿瘤及其伴随疾病相关科室医务人员的宣教和培养，可更专业的认识和管理CD⁃BC。CDBC 涉及的科室多，范围广，各相关科室间伴随疾病的会诊联络及相互协作亟需加强。建立CLM，加强对CDBC 的防治和全方位管理，以进一步提高患者生存质量并改善预后，完成“到2030年总体癌症5年生存率提高15%”这一国家目标。