活血化瘀法治疗子宫内膜异位症的研究进展*

徐 英 付金荣

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

子宫内膜组织(腺体和间质)种植在子宫体以外的部位即为子宫内膜异位症，虽然在形态学上呈良性,但在临床行为学上因易增生、转移、扩散、复发,具有类似恶性肿瘤的特点。近年来，子宫内膜异位症发病率增高，达10%- 15%，患病年龄却在逐年下降。内异症主要以下腹痛与痛经、不孕和月经异常为主要临床表现，据此，内异症可归属于“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。中医认为内异症乃由气机不畅，血脉不通，瘀阻胞宫所致，各个医家治疗虽然侧重不同，但总体以活血化瘀法为基本治则，笔者将近年来有关研究进展综述如下。

理气活血化瘀

赵玉芹[1]对内异症中医证型分布规律及相关因素进行临床研究认为，气滞血瘀证所占内异症证型的比例最大。与余燚薇[2]研究发现气滞血瘀占比居于首位的结果一致。血瘀是子宫内膜异位症的病理基础，脏腑功能失调，气血失和，气不摄血则血液离经，“离经”之血瘀积留结，阻滞冲任、胞宫、胞脉等，则发为此病。

而肝主通调人体全身气机，平素抑郁或善怒则内伤肝气，郁滞气血而成癥瘕。叶天士云：“女子以肝为先天”，妇人以血为主，肝主藏血，是故肝之疏泄条达与气血休戚相关。气与血有阴阳之分，互根互用。故活血化瘀之时应重视疏肝理气，多数医家用方常配伍川楝子、三棱、莪术等。

具有理气活血化瘀之功的消异方(由三棱、莪术、川楝子、丹参、延胡等组成)不但可降低内异症患者的NGF表达而改善盆腔微循环[3]。还可缩小卵巢囊肿直径，改善内异症引起的痛经[4]。朱小琳等[5]认为理气活血化瘀用药重在三棱、莪术。内异止痛汤为理气活血化瘀的特色方剂之一，为龙江韩氏妇科专治内异症的临证经验方(由三棱、莪术、丹参、鳖甲等组成)，临床应用多年，卓有成效。三棱为血中气药，莪术为气中血药，“专走肝家，破积聚恶血”，用以开通气血瘀滞甚妙。然其破血之力太强，女子以血为本，因而尤昭玲[6]认为应重用党参、黄芪佐之以防伤正。

温经活血化瘀

钱静等[7]认为虽气滞血瘀为内异症各证型的共性，但经聚类分析，寒凝气滞血瘀证占比最高，为45.2%，佐证了寒凝血瘀这一因素对内异症的发生发展产生了重要影响。若妇女平素贪凉食冷，缺乏对经、带、胎、产特殊期间的保护，则易受寒邪，寒凝胞宫而气血凝滞，结为癥瘕，即内异症。故多数作者[8- 9]提倡以温经活血化瘀法治疗子宫内膜异位症。

《妇人大全良方》在瘀血基础上首重寒凝，“夫妇人腹中瘀血者, 由月经滞涩不通, 或产后余秽未尽, 因而乘风取凉, 为风冷所乘, 血得冷则成瘀血也。血瘀在内则时时体热面黄, 瘀久不消则变成积聚癥瘕也”，曹阳等[8]提倡以良方温经汤温经散寒、化瘀止痛，临床应用时，其重在辨证加减，寒者则温，虚者则补，郁滞则通，疗效甚佳。

温经活血化瘀法除良方温经汤以外，仍有许多医家运用当归四逆汤治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症患者。祝捷等[9]认为内异症患者经期、产后感受阴寒之邪最易导致其病症的发生发展。研究提示，当归四逆汤加减可促进患者体内炎性因子和雌孕激素水平的降低，促进内异灶缩小。方中当归具有抗炎镇痛的药理作用[10]。

补肾活血化瘀

阴寒之邪趁虚而入可损及肾阳，气血失于温煦而血行缓慢，夏桂成教授[11]认为肾阳虚瘀为内异症主要病机。肾乃先天之本，肾藏精，为人体阴阳之根本，《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”此外，腹腔镜术后常伴阴液丢失，故内异症术后辨证多属肾阴虚[12]。肾阴不足则虚火内生，热迫血溢，离经之血结为瘀。血瘀积久则损伤肾阳，肾虚与血瘀互相交织，故治疗内异症，需以补肾活血化瘀为要，辨证论治，气血并调。

任国平[13]采用补肾活血化瘀方(由黄芪、山药、当归、续断、补骨脂、赤芍、三棱、莪术、白术、菟丝子、红花、蒲黄和五灵脂组成)治疗非经期内异症患者，发现该方能明显降低内异症患者血清TNF-α、PGF2α水平，减少异位内膜间质细胞与周围组织发生黏连，减少血管收缩，缓解内异症引起的疼痛，改善子宫内环境，缓解疼痛。

而肾虚血瘀型内异症的临床治疗多结合月经周期不同阶段辨证，一般经期以活血化瘀为主，非经期则以补肾为主[14]。曾诚教授[15]强调内异症用药需根据卵泡发育的周期性变化、月经周期的阴阳气血消长规律用药，其采用调周法在行经期、经后期、经间期、经前期分别用药，在注重补肾之时，不忘肝脾，其散结消癥时喜用入肝肾两经的橘核、荔枝核。夏亲华教授[16]认为补肾活血时可佐以春柴胡疏肝，“郁者解之”，同时，兼顾临症加减。

宋俏蔚等[17]以滋肾凉血调周法治疗肾阴虚血热患者，发现其能有效下调子宫内膜中雌激素受体和血管内皮生长因子表达，有利于患者阴阳调和，摄精助孕。

祛痰活血化瘀

肾主水液，肾虚则无力蒸腾水液，加之瘀血阻滞气机，水液运化失司，聚而痰浊内生[18]，日久成瘀。“脾为生痰之源”、“脾胃为气血生化之源”，脾健则痰湿化而气血畅通。另一方面，脾主运化水谷精微，可充养肾精，肾与脾乃为先天与后天相互资生。故治疗内异症在补肾活血化瘀之时，不忘健脾化湿以绝生痰之源。此外，女子以血为用，外邪内伤可致胞宫损伤，气血离经而为瘀滞，瘀久夹痰，渐成癥瘕，气、血、痰可相互影响，而内异症祛痰活血化瘀之治不离脾肾两脏。

赵瑞华教授[19]常用党参、白术、茯苓配伍治疗内异症，治在健脾。曾诚教授[15]则在健脾养血时善用乌豆衣、桑葚，健脾化湿时善用白术、白扁豆和广藿香。韩冰教授[20]重在活血化瘀与软坚散结并进，研制“妇痛宁颗粒”(由血竭、莪术、三棱、穿山甲、丹参、鳖甲、皂角刺、海藻、薏苡仁等组成)，临床治疗强调辨证为先，研究证实其对神经-内分泌-免疫具有整体调节作用。杭颖[21]认为瘀血是子宫内膜异位症痰瘀互结症最后的病理产物，其根据桂枝茯苓丸化裁，酌加海藻、昆布等，自拟祛痰化痰消癥方治疗， “病痰饮者，当以温药和之” ，以桂枝为君药，温通经脉、助阳化气以化痰瘀。腹痛剧烈者加延胡索理气止痛，月经血块多者加三七、三棱和莪术活血化瘀，临床发现其可缩短痛经时间，使卵巢囊肿缩小，暂无不良反应。

清热活血化瘀

内异症虽以血瘀为基本病机，但观其病程呈慢性进展，戴德英教授[22]认为瘀为有形之邪，瘀久化热，临床观察可见内异症患者常有经期发热、口干、便秘等热症。热灼胞脉，血溢脉外，凝聚留结下腹则又为血瘀，如是循环，可致内异症缠绵难愈。故内异症可以清热活血化瘀法治之。

以清热活血化瘀法为主的红藤方(由红藤、生牡蛎、丹皮、蒲黄、桃仁等中药组成)。能明显控制异位囊肿增大，降低CA125水平，控制内异症的发展[23]。朱南孙教授[24]在清热活血化瘀之基础上，重视扶正。常以清化之法以消癥瘕，治疗复发性子宫内膜异位症，选药多以味苦性微寒之品，如半枝莲、石见穿、皂角刺、夏枯草等以避动血之虞，实热证明显者则常用红藤、蒲公英、紫花地丁和败酱草清热解毒、利湿导滞。据长期临床观察，内异症致病因素除瘀与热之外，更有湿邪留恋。瘀血阻滞气机，无力运化水湿，湿性重浊趋下阻于胞宫冲任，气血不畅复为血瘀。血瘀、湿邪积久化热，温、热、瘀相互搏结，致内异症病程缠绵。据此，付教授[25]自拟“盆痛灵”(由三棱、莪术、虎杖等组成)保留灌肠，疗效明显。“久痛入络，唯风药可至”，方中加入风药，可增强止痛之功。

小结与展望

子宫内膜异位症属妇科最为常见的疑难病之一，发病机制不明确，治疗后易于复发，且子宫内膜异位症导致的各项并发症严重影响着妇女的日常生活。近年来随着对其深入研究，治疗方法也有了一定的进展。

子宫内膜异位症总以血瘀为立论，各有侧重。临床治疗多从气血两方共同着手以活血化瘀。在内异症发生发展过程中，病因病机复杂，常有寒、湿、热与血瘀相互交织影响，治疗当肝脾肾三者兼顾，以补肾为主、疏肝健脾为辅，气血同治，攻邪不忘扶正。

活血化瘀法治疗内异症为经典之法，研究前景广阔，但中医辨证论治尚缺乏统一的诊断标准，加上临床患者个体差异大，无法与现代科学理论实践进行有机的结合，为今后在对子宫内膜异位症研究中需着重解决的关键问题。