陈伯平治疗糖尿病肾病经验浅谈*

上海市杨浦区市东医院(上海，200438)

陈伯平，主任医师，毕业于原上海中医学院。从事基层中医临床工作四十余载，对各类肾脏病的中医诊治有丰富的临床经验，入选上海市基层名老中医专家传承研究工作室建设项目。笔者有幸在陈伯平上海市基层名老中医工作室跟师学习，对陈主任在糖尿病肾病的中医诊治经验方面颇有感悟，现将其治疗糖尿病肾病经验分享如下。

糖尿病肾病的中西医认识

糖尿病肾病[1- 2](Diabetic Nephropathy，DN)是指由糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)所致的慢性肾病(CKD)，是DM日久致肾小球弥漫性硬化的微血管并发症，调查发现糖尿病患者中有20%～40%合并糖尿病肾病，是糖尿病患者肾衰竭的主要原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。糖尿病肾病[2]通常是根据尿白蛋白/肌酐比值(UACR)增高或肾小球滤过率(eGFR)下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。诊断主要依赖于尿白蛋白和eGFR水平，西医治疗强调以降糖和降压为基础的综合治疗，规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病预后。王海鹰[3]观察538名2型DM患者发现尿白蛋白/肌酐比值与高血压，肥胖等因素相关，强调改善生活方式控制血压、体重和血糖，从而防止糖尿病病情的进展，这与中医的治未病理论不谋而合。

根据糖尿病肾病的症状和病机，在中医学属消渴病和肾病范畴。历代医家散在记载了有类似症状的病名，如“水肿”、“尿浊”、“消肾”、“胀满”、“关格”等，明确指出消渴病日久可损伤肾气，转变为水肿等，但这些病名均难以确定其病位、病机。近年来吕仁和[4]、赵进喜[5]、任爱华[6]等认为DN的中医病名为“消渴肾病”更恰当，能较完备地命名糖尿病肾病，也说明了近年来中医临床对糖尿病肾病的重视。叶景华[7]、何立群[8]、朱章志[9]多认同糖尿病肾病与脾、肾关系密切，治疗普遍以补肾活血，健脾祛湿为主。

陈伯平对糖尿病肾病的诊治经验

陈伯平主任对于糖尿病肾病的中医诊治有独到见解，认为当分期论治，在调脾肾之外，尤需注重从肝论治。早期治疗糖尿病肾病以祛风解毒、滋阴养肝为先，中期当以疏肝健脾祛湿为主，晚期可以扶正祛邪兼顾，肝、脾、肾同治，疏肝活血通络贯穿整个治疗过程。

陈伯平认为治疗糖尿病肾病，首先要明确其病因、病机。病因主要有以下四方面：(1)禀赋不足，先天禀赋与现代医学认为糖尿病与遗传因素有关；(2)饮食不节，《素问·奇病论篇》有论：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；(3)起居失常，生活不规律、熬夜均能引起肝、脾、肾功能失调，引发消渴；(4)情志失畅，现代人生活中的负能量、工作压力增大等均可导致肝失疏泄、肝郁发怒，《灵枢·五变》说：“怒则气上逆，胸中畜积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”可见“肥美之所发”和“怒则气上逆”是糖尿病的重要病因。其病机主要表现为瘀阻肝络，脾虚湿停，耗气伤肾。他从长年的临床观察中发现糖尿病肾病患者的湿浊瘀毒早期影响肝络，随着病情的发展，继而累及脾、肾。故陈主任治疗糖尿病肾病以清肝补肾健脾为主，祛风除湿化瘀为辅，而且针对糖尿病肾病不同时期的特点采取不同的治法。早期以风热之邪侵犯肝络为主，常表现为口干、咽痛、小便泡沫多、头晕、目眩、舌红、苔薄黄、脉弦等风热肝郁之证候，故当祛风解毒、滋阴养肝为先，方用自拟疏风解毒汤；中期以肝郁脾虚湿阻为要，表现出口干、纳呆、乏力、胁肋胀满、眼糊、舌胖大、苔白腻，脉弦滑等肝脾不和证候，故应疏肝健脾、祛湿补肾为主，方用柴胡疏肝散和杞菊地黄丸加减；晚期则正虚邪恋，肝脾肾亏虚，出现头晕、目眩、腰酸、乏力、口干、水肿、舌苔白腻，脉细弦等肝、脾、肾俱虚的证候，则需肝、脾、肾同治，方用杞菊地黄丸和水陆二仙丹加减。整个治疗过程中注重祛邪与扶正并举。祛邪以疏肝祛风清热为主，喜用黄连、蝉蜕、山栀等药。扶正重健脾补肝益肾，以平补为期，善用山药、制首乌、枸杞等药。三期治疗中常使用丹参、制大黄、川芎等活血通络药贯穿始终。

典型病例

案例一：患者朱某，女，63岁。2018年1月29日初诊。

主诉：糖尿病3年，发现蛋白尿1周。

现病史：患者3年前出现血糖升高，诊断为“2 型糖尿病”，未曾服药，靠饮食控制。近一月感冒后出现小便泡沫增多，不能消退，伴头晕、目眩，咽痛，纳呆，乏力，关节酸痛，要求用中药治疗。舌红，苔薄黄，脉弦。测空腹血糖：7.8mmol/L，尿蛋白尿+，随意尿微量白蛋白定量135mg/L，尿白细胞(++)。辨证属风热外袭，肝郁脾虚。治以疏风清热，柔肝养阴。处方：黄连6g，一枝黄花20g，蚕茧壳10g，蝉蜕10g，山栀10g，瞿麦30g，鹿衔草20g，凤尾草30g，败酱草30g，白芍15g，枸杞12g，生地15g，玄参15g，玉竹10g，五味子10g，山药20，女贞子12g，佛手10g。嘱患者水煎温服，一日二次，连续服用7天。

二诊(2018年2月5日)：咽痛好转，时腰酸。舌红苔薄黄略腻，脉弦。随意尿微量白蛋白定量30mg/L，尿白细胞(-)，原方去凤尾草、加山茱萸10g。继续疏风解毒、利湿补肾，续服7天。

三诊(2018年2月12日)：咽痛、腰酸均好转，尿常规基本正常。加地锦草30g继续守方治疗。

按语：陈主任认为风能鼓荡，能起沉疴。《临证指南医案》[7]也曾指出，“风能流动鼓荡，其用属阳”，在外“鼓荡五气而伤人”，在内“激扬脏腑之风而损身”，故“风为百病之长”。肝脏在五行属木，五气属风，具有风木之功，正如《素问·水热穴论》云：“春者，木始治，肝气乃生”。故对于早期的糖尿病肾病患者，陈主任以清肝疏风为主。黄连、一枝黄花归肝、肺经，能清热解毒、疏散风热；蝉蜕善散肝经风热；蚕茧壳息风止痉；鹿衔草能祛风除湿；败酱草归肝、胃、大肠经，能清热解毒；白芍、枸杞、生地、玄参、玉竹、五味子、山药滋阴柔肝；佛手疏理肝气。二诊、三诊时患者出现腰酸，继守方加山茱萸、地锦草解毒利湿补肾，风热湿毒得解则邪去正安。

案例二：患者徐某，女，76岁。2018年2月12日初诊。

主诉：发现血糖升高7年，反复水肿半年加重一周。

现病史：患者7年前无明显原因出现口渴、多饮等症状，多次检查血糖升高，诊断为“2 型糖尿病”，曾服用二甲双胍、拜糖平等药物控制，期间未定期监测血糖，饮食控制不佳。近半年口干、口渴症状加重，伴有反复双下肢水肿，腰酸乏力，来我院内分泌科就诊，查空腹血糖：9.3mmol/L，尿素氮9.4mmol/L，肌酐106.8umol/L，尿酸388.9umol/L，随意尿微量白蛋白150mg/L，加瑞格列奈片控制血糖。目前自觉头晕目眩，腰酸乏力，口干，大便干结，尿少色黄。舌红苔白腻，脉细弦。体格检查：神清，面色萎黄，面颊潮红，形体偏瘦，全身皮肤粘膜无黄染和瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音。心界无明显扩大，心律齐，86次/分，双下肢凹陷性中度浮肿。辨证属脾虚湿阻，肝郁肾虚，治拟：健脾利湿，清肝益肾，祛瘀解毒。处方：金蝉花10g，牛蒡子30g，紫苏10g，半夏10g，黄连6g，生地15g，山茱萸10g，制大黄15g， 车前子30g，金樱子30g，芡实30g，莲须10g，丹参30g，六月雪30g，川断12g，杜仲12g，佛手10g。14帖。

二诊(2018年3月5日)：水肿好转，仍腰酸乏力，舌红苔薄白，脉细弦。原方去车前子，加枸杞子15g。患者水肿好转，中病即止，故去车前子，继以枸杞补肾养肝。

三诊(2018年3月19日)：腰酸乏力略好转，夜寐差，随意尿微量白蛋白仍150mg/L，加生黄芪30g、米仁根30g健脾利湿。

按语：本案例为糖尿病肾病日久，肝脾肾俱虚，风热湿毒瘀阻。故陈主任治疗此案例以清肝补肾健脾为主、祛湿化瘀为辅，基本方以地黄、山药、山茱萸、川断、杜仲补肾养阴；黄芪、米仁根健脾利湿；六月雪、黄连、金蝉花、牛蒡子等清热疏肝；制大黄、 丹参、 车前子等活血利水。值得一提的是，陈主任善用金樱子、芡实即水陆二仙丹。此方出自宋代《洪氏集验方》，水陆指两药生长环境，芡实生长在水中，金樱子长于山上，一在水而一在陆，仙谓本方之功效神奇。金樱子味酸、涩，性平；归肾、膀胱、大肠经；能“固精秘气，治梦泄遗精，泄痢便数”(《本草备要》)。芡实味甘、涩，性平；归脾、肾经；能“止渴益肾，治小便失禁，遗精，白浊，带下”(《本草纲目》)。二者相合，酸以收之，甘以缓之，酸甘化阴，养阴收涩，有益肾滋阴，收敛固摄之功。故用此方能起到调和肝脾肾之用。

糖尿病肾病是由于糖尿病患者肝络不和，气虚血瘀，风热毒邪，日久及脾, 湿浊内停，耗伤肾阴而发病。所以陈伯平主任认为临证时当视病情进展的不同阶段，病邪侵入的不同脏腑，患者本身的不同体质来灵活地遣方用药，除了重视健脾补肾，尤其注重从肝论治糖尿病肾病。