浅析《傅青主女科》水火既济之治法

浙江中医药大学附属第一医院(杭州，310006)

《傅青主女科》(以下简称《女科》)是由清代医家傅青主编撰的妇科名著，根据妇女经、带、胎、产的自身特点独创，论证求因，用药纯和，无一峻品，屡见奇效。合景岳温阳、丹溪滋阴之说。

何谓水火既济

水火者，阴阳之征兆也。水为阴，火为阳，水润下而寒，火炎上而热。水火可泛指肾阴肾阳、心肾、坎离、气血、营卫、任督等。“既济”则出自《周易》，原义为“渡河”，此处引申为有益、救助，可以理解为阴阳始终处于一个动态的平衡状态，并非一成不变，阴消阳长，阴长阳消，以此来维持一个稳定的内环境。《内经知要·阴阳》谓：“炎上者，欲其下降。润下者，欲其上升，谓之水火交而成既济。”[1]火性炎上，故宜使其下，水性就下，故宜使其上，水上火下，谓之交，交则既济，不交则未既。

水火既济的治法是指通过调整阴阳、交通心肾、调补肾阴肾阳、泻实补虚等方法，达到水火交融，相交互助，阴阳平衡。

水火既济之法及适应病症

水火既济治疗方法可分为直接法和间接法，直接法为治水、治火，间接法为调节水火之枢。因此，水火既济法可以治疗水病、火病、水火俱病。

1.水病

所谓水病，即表现为“水多”的病症，如白带下、肥胖痰涎、妊娠浮肿、经前腹泻。水少火热，如月经先期量少、瘦怯不孕。

“白带下”是因为脾虚，不能将荣血化为经水，反而变成白滑之物。治宜补脾疏肝，方用完带汤。“肥胖不孕”者痰涎甚多，因气虚致湿，不能化精，反而化涎。用补中益气汤合二陈汤治痰涎肥胖。旨在健脾胃，以助脾升胃降，水湿下行，痰涎上化。“妊娠浮肿”因脾肺气虚，饮食难消，精微不化，致气血下陷，不能升举，而湿邪乘机入虚处。脾主肉，肺主皮毛，湿邪积聚成浮肿，故治以补肺脾，不必祛湿，而湿自去。方用加减补中益气汤，重用茯苓一两，虽曰渗湿，仍健脾清肺。“经前泄水”因素体脾虚，经水将行，易受湿气，所以导致月经将来之际先腹泻。治疗不在治其水，而在先补其气。方用健固汤。妇人一生忧思劳累，几经胎产，大多体虚，故见湿，不应只知用藿香、佩兰、苍术化湿，薏苡仁、泽泻、车前子利水消肿，还需辨证用白术、茯苓、党参等健脾运化水湿。

又如月经提前量少，水少以致虚火，治疗上不必泄火，只专补水，水足而火自消。方用两地汤，壮水之主，以制阳光。妇人瘦怯不孕，血虚火旺，治以养精种玉汤，熟地、当归、白芍、山萸四味，补血填精，血旺则火消。

2.火病

火病，有位置之殊，如肝火、胃火；有虚实之分，如实火、虚火。气有余便是火，火不足致虚寒。

火旺 如胃、肝、骨髓、任脉、冲脉火旺。用黄连、知母、栀子、石膏、大黄、青蒿、花粉等清胃火；丹皮、栀子、郁金、黄芩泻肝火；地骨皮、生地、桑叶、石斛、黄柏、车前子等清肾火。

胃火旺，症见面赤口渴、喜冷饮、消谷善饥、汗出，烦躁发狂，可影响带脉、胞胎。若伴带下色黑，腥臭，方用利火汤，若伴腰腹疼痛，胎欲堕，方用息焚安胎汤。同样是胃火旺，带下病清热兼利湿，妊娠病清热滋阴，且忌用王不留行、刘寄奴、车前子，以防滑胎。滋阴用生地，非熟地，因其性滋腻，恐敛留火邪。

肝火旺，月经来前小腹疼痛数日，月经颜色紫黑。“其紫黑者，水火两战之象也；成块者，火煎成形之状也。”[2]18方用宣郁通经汤，清肝火的同时务必用柴胡、香附解肝郁，白芍、当归养肝血。

肾主骨，与任脉、冲脉相通相济。解肾火，即解骨、任脉、冲脉之热。骨髓热，症见妇人有骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，难于生子。方用清骨滋肾汤。任脉湿热致黄带下。易黄汤中山药、芡实专补任脉之虚兼能利水，白果引药入任脉。冲脉太热，致血海沸热，交感时君相火动，以热招热，血海泛滥，月经随交感而至。方用清海丸。

火衰 如脾胃、胞胎、膀胱虚寒，可致腹满少食不孕、妊娠吐泻腹痛、下部冰冷不孕、便涩腹胀足浮肿不孕等。脾胃和胞胎皆与心肾关系密切，膀胱与肾互为表里。“脾之母原在肾之命门，胃之母原在心之包络。欲温脾胃，必须补二经之火。”[2]27“盖胞胎居于心肾之间，上系于心下系于肾。”[2]36可用巴戟、覆盆子、肉桂、附子温肾，人参补心火。故暖心肾火，即可温补脾胃、散胞胎之寒、利膀胱之气。

3.水火俱病

水火俱旺 见经水先期量多，火太旺则血热，水太旺则血多。《女科》用清经散，丹皮、地骨皮、青蒿、黄柏，清火宁血，而非泄水。

水火俱衰 “正产血晕不语”，气血两脱，急用银针刺其眉心，得血出则语，再人参汤或归芪饮直救气血。“正产气虚血晕”篇中提到，血有形之物，难以速生，气乃无形之物，易于迅发，故补气生血，易于补血生血。

水火既济之枢

1.上下之枢

(1)肝为木，水生木，木生火，木接连水火。肝在体为筋，系膜属肝。胞胎之系，上通心而下通肾。如果心肾不交，则胞胎之血两无所归，可致经前便血。“肝乃肾之子，心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间。”[2]22又如大怒之后，忽然腹痛，胎堕之后，腹痛未止。因胞胎交通于心肾，大怒致肝血直冲胞胎，断绝了心肾之路，故胎陨。因心肾仍未接，故仍腹痛。治宜引肝血归肝经。上述可见，肝气、肝血均可影响心肾相交，故疏肝养肝，可接通水火。临床上若患者寐差心烦，口舌生疮，腰膝酸冷，证属心肾不交者，除了降心火、滋肾阴，还可加用当归、白芍养肝血，柴胡、陈皮疏肝气，以交通心肾。

(2)脾胃居中,斡旋阴阳。胃为阳土，脾为阴土。脾升胃降，交通上下。傅氏治“胸满少食不孕”言：“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内。无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化……但补肾而不兼补脾胃之品，则肾之水火二气不能提于至阳之上。”[2]25可见补脾胃能上提肾气，方用“并提汤”命名。

(3)肺主一身之气。主宣发肃降，主皮毛。傅氏常用桑叶、葛根、羌活、白芷、荷叶、薄荷、紫苏、防风、葱白等解表药，治疗经带胎产诸疾。如治疗“气阻滞于上下之间”[2]49而难产，用陈皮、苏梗、柴胡、葱白，调畅上下气机。

(4)眉心，“上通于脑，下通于舌，而其系则连于心，刺其眉心，则脑与舌俱通，而心之清气上升，则瘀血自然下降矣”[2]54。此法为《女科》中少见的针刺手法。眉心，印堂穴，是人体腧穴之一，属经外奇穴，在前额部，两眉头间连线与前正中线之交点处，明目通鼻，疏风散热，宁心安神。

2.前后之枢

任脉行于前腹主阴，督脉行于后背主阳，“腰脐”是前后之枢纽，“补任督而仍补腰脐者，盖以任督连于腰脐也”[2]61。傅氏用白术“利腰脐”，源于《名医别录》，其曰“白术利腰脐之血”，首用于治妇科疾患[3]。在《女科》十一门中，除“难产”门，余十门都有运用白术，完胞饮治疗“产后手伤胞胎淋漓不止”，更用白术十两，大部分方剂中白术用量为五钱至二两，并多为君药。

用水火既济法的注意点

1.求病因，重辨证

《女科》中未描述舌象和脉象，但讲述病因病机的推演。如调经篇月经先期量多，是肾水火太旺；月经先期量少，是肾火旺，肾阴亏。非皆以为血热。月经后期量少，血寒不足，月经后期量多，血寒有余。经前腹痛，月经呈紫黑块，是热极之象，非寒凝血瘀，因为水火交战呈紫黑，火煎熬水成块。月经先后无定期，是因为肝郁，肝气时开时闭，决定肾气或去或留，月经是否如期至。在遣方用药前，应先保证辨证无误，对症用药，药到病除。

2.慎用药

傅氏善用风药，风药性辛散，量宜轻，取其轻浮之性，升举阳气，引阳气上升，中病即止，久用必伤正气。比如升麻一般用3～6g，量过多必耗胃阴，在“正产肠下”方用补气升肠引，升麻一分(约0.375g)，引气而升，少则气升，多则血升。妊娠时用肉桂、附子量谨少，以钱计，用以引火。分娩时若气血两脱，忌用附子，因其性走而不守，不能专注胞胎。兼顾脾胃，如清骨滋肾汤用以清骨髓之热，用宜甘凉清热，选麦冬、石斛，清火忌苦寒直折之品。

3.抓时机

治“血崩昏暗”[2]7，若鼻息若无力者，用黄酒冲贯众炭末三钱，待气接神清，再用固本止崩汤。治“交骨不开难产”[2]47，强调必须候子临门，才可用柞木枝开关解骨。治“气逆难产”，叮嘱万勿过早用力，“腹若大痛，方叫稳婆来”。

另外，按时作息，规律饮食，方能水火既济。子午寅酉和呼气闭气是水火既济的生理时间，子为重阴，午为重阳。重阴之后，初阳始生，重阳之后，初阴渐生。阴阳互生互用，故子午乃阴阳交接之时。平旦寅时，营卫相会于手太阴肺经，营行脉内，卫行脉外。日入酉时，卫气始行于阴分，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾[4]。“心肾之相交每在呼气外出之时也。盖当呼气外出之时，其心必然下降，其肾必然上升，此际之一升一降而心肾交矣。”[5]《素问·刺法论·篇第七十二》云：“所有自来肾有久痛者，可以寅时面向南，净神不乱思，闭气不息七遍，以引颈咽气顺之，如咽甚硬物，如此七遍后，饵舌下津令无数。”[6]说明吐纳、调息能起既济之功。

傅氏在《女科》中巧妙运用水火既济之法，治疗带下、血崩、月经病、不孕、难产、小产等妇科疾病，其学术思想开拓了临床诊治妇科疾病的思路，值得深入研究。