张简斋治疗泄泻理论探析

张天成，韩树堂*，朱新瑜

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000;2.南京中医药大学，江苏 南京 210000)

张简斋(1880-1950)，字师勤，安徽桐城人，家族世代行医。曾任中国国医学会理事长，南京、重庆中医师工会理事长，南京中医学校校长等职。在医坛负有盛名，有“南张北施(施今墨)”之称。简老崇尚经典，博采众长，精通中医理论，尤其治病悉本《内经》及仲景医著，用药化裁及方书之大成，临床经验丰富，诊断正确，用药大胆，敢于创新。简老经验存世可谓凤毛麟角，笔者通过研习《张简斋医案》，对其泄泻辨证论治的经验作初步探讨。

1 简老治疗泄泻六法

1.1 解表和里法

朱丹溪于《丹溪手镜》中记载:“风泄，久风为飧泄，水谷不化而完出也，肝病传脾，以泻肝补脾”[1]。系外感表邪，外邪入里，阻滞气机，影响肝之疏泄，脾之运化而致腹泻、腹痛不已。简老重视治病求其本，是以解表和里之法，外解表祛风，内疏肝健脾，内外兼治，使风祛而肝气得以疏泻，脾阳得以升提，以达止泻之功。如“魏右，肝脾不和，风木内乘，大便痛泻，间有寒热，头昏脘闷，夜不能寐。脉和”[2]，方用痛泻要方加减调和肝脾、祛湿止泻兼配解表祛风之品。其中柴胡性能升散，善于疏肝解郁、升举阳气、和解表里。故《素问·六节藏象论》有云：“胆气不升，则飧泄，肠澼不一而起矣。”防风气味升散，一则疏肝泄木，二则升阳健脾；又为脾经引经药，被称为“治风之通用药”。白芍柔肝止痛；苓神健脾渗湿。而法中以扁蒺易白术，复加淡姜辛散，二陈六粬麦芽消滞，表症里泻，皆可治矣。方中柴胡升清阳，黄芩降浊火，两药合用，内含小柴胡汤和解表里之义。而炭炒减轻黄芩清热之功力，防诸辛温燥烈之品伤及气血阴津，使祛邪不伤正。佐黄芩炭、戊己丸，使疏者不峻，寒者不滞。诸药合用，共奏解表祛风，疏肝健脾之效。

1.2 风胜淡渗法

泄泻病机的关键在于脾虚湿盛，《素问·阴阳应象大论篇》有：“湿盛则濡泻”，《医宗必读》有“无湿不成泻”[3]，指出泄泻病因主要是湿。湿为阴邪，易内留脏腑，阻遏阳气，使脾失健运，邪存正虚。风胜淡渗法以解表分利和中之品，治表邪里温，分析失司。如“万左，因内伤生冷，继因沐后受风，初起寒热。得汗热透，汗已复热，热亦不壮。头痛身楚。渴喜沸饮。舌苔淡黄。腑行溏薄。病名赴邪晚发证，因寒湿深蕴”[2]，治以风胜淡渗，上宣下导。方选仲景五苓散合羌活防风等祛风胜湿之品。五苓散上可辛散解表；中可培土制水；下可利水渗湿。方中以甘淡之泽泻利水通淋，分利肠中湿邪，所谓“利小便所以实大便”。臣以茯苓、猪苓之淡渗，健脾渗湿止泻，配伍合用增强疗效。方中白术健脾运化水湿，二陈理气健脾、燥湿化痰，羌活、防风二药配对，相须为用以宣达透散，疏化胜湿。葛根升阳止泻，佐黄芩则疏者不峻、寒者不滞，杏仁、薏仁利水渗透湿、健脾止泻，茵陈、豆卷透邪解表、清利湿热，建粬泻解表和中，荷叶盖煎顾护脾胃。湿去则便泄自止。

1.3 解热治利法

《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。若感受热邪，损伤脾胃，夹湿为患，湿热阻滞脾胃，运化失常，肠腑传化失司，清浊不分发为泄泻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》有云“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”[4]。解热治利法实为热伏于表，湿淫于内，治以解表退热，清利渗湿。如“王左，湿温月余，邪湿下陷。腹痛便溏。烧热口渴。舌上干绛。苔黄不腻，防下血”[2]。简老以葛根芩连汤清热利湿为基础方化裁，主治外热里泻。方中重用葛根为君，甘辛性凉，质轻，用以解肌退热，同时升发脾胃清阳之气。黄连、黄芩苦寒以清热燥湿，厚肠止利。腹痛者，加之以白芍柔肝止痛。沙参、石斛养阴生津；滑石淡渗利湿；另用银花、连翘清热解毒；扁豆衣花，荷脐顾护脾胃。诸药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，热利自愈。

1.4 芳香化浊法

外感寒湿之邪，侵袭皮毛肺卫，由表入里，使脾胃升降失司，或夹湿为患，侵袭肠胃，脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，肠腑传导失司，所以泻下清稀。正如《素问·举痛论篇》有云：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。简老治以“局方”藿香正气散芳香化浊，疏表散邪。如“张右，时病，病中恣食水果。外热虽平，大便痛泻。腹内似做冷感，或做干呕，不渴。溲少”[2]。此法宗《局方》藿香正气散加减。治以外散风寒、内化湿浊。方中藿梗量大为君，性辛温，外解表邪，内化湿浊，辟秽和中。故有云:“其气芳香,善行胃气,以此调中,治呕吐霍乱”。白术长健脾以运化水湿，茯苓专利水渗湿，健脾化湿，二者合用，共助藿香内化湿浊而止泻。生姜解表散寒温中，以调理肠胃。二陈合用理气化湿，半夏善化脏腑湿浊，陈皮长于温寒湿阻中之湿痰。加之防风祛风解表，桂枝发汗解表，建粬泻解表和中，扁豆衣顾护脾胃，共成芳香化浊之法。

1.5 温暖脾肾法

《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”[5]。若久病肾气不足或肾阳虚衰，釜底抽薪，火不暖脾，致脾失温煦，运化失常，水谷不化，发为泄泻。简老常择温煦之品以温运脾肾，辛香舒畅之品温阳利水。如“何左，脾肾两阳不足，蒸化力弱。饮食稍有不适，易于漫酸。腹部常绝痛楚。大便时解，时溏。脉濡小”[2]。为脾肾阳虚之泄泻。方用仲景四逆汤、真武汤及《局方》二陈汤化裁。治以温阳利水、健脾燥湿。附子、干姜皆为辛热之品，其中附子能振奋肾阳，温先天肾阳以资后天脾土；干姜温中散寒；炙甘草益气温中，缓和干姜、附子之烈性，调和药性。白芍疏肝助运脾；白术、茯苓合用理气健脾、利水渗湿；桑枝、桑寄生、巴戟天合而祛风湿、补肝肾；兼以羌防鼓荡疏风，二陈运脾和中，确是治疗肾虚脾泻之良方。

1.6 温脾运枢法

张景岳认为“泄泻之本，无不由于脾胃”。李中梓指出“湿盛困遏脾阳，脾失健运而致清浊不分，水谷相夹杂并走大肠而泄泻”，脾胃为气机运行之枢纽。因此，久泻之治，重在治脾。简老之温脾运枢法实为温运脾阳，和解枢机。故该治法常用于脾阳虚弱、肝失转枢之泄泻。如“陈左，阳弱迟运。肝脾不和。素患左腹作痛，不能着左而卧，卧则肠痛而裂。易于溏泻，腹部亦痛。近日经事过期，易呕恶，口干而不能饮。脉弦小”[2]。方选仲景四逆散、苓桂术甘汤化裁。柴胡主升而升发阳气，疏肝解郁；枳壳炭主降而理气解郁，使中土不壅，脾气畅达，与柴胡配伍，一升一降，加强舒畅气机之功，共奏升清降浊之效；白芍养血敛阴为臣，与柴胡配伍，刚柔相济，使柴胡升散而无耗阴之弊。茯苓健脾利湿；桂枝温阳化气；法半夏燥湿化痰；巴戟天补肾阳，祛风湿；破故纸补益脾肾，姜炭温脾止泻，来复丹和济阴阳；吴萸拌川楝,以川楝子之寒制约辛温之吴茱萸，使不至温煦太过；甘草调和诸药，和中缓急。

2 简老治疗泄泻用药特色

2.1 治病悉本经典，重视古方化裁

孟河医派治病悉本《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典[6]，作为孟河医派代表医家之一的简老深谙师古不泥之道，认为用药不可拘泥与古人成方，墨守成规。简老治疗泄泻尤其善用《伤寒论》中经方的化裁。而病有痼疾新恙，轻重缓急之分。治病讲究重视经典名方，组方合理，配伍严谨，方疗效可靠。故临证却疾，选方用药，处方随证而变，灵活化裁。

2.2 用药和缓醇正，重视顾护脾胃

《医醇胜义·序》有云“夫疾病虽多，不越内伤外感，不足者补之，以复其正；有余者去之，以归于平。是即和法也，缓治也”[7]。简老认为治病必求其本，正所谓“正气内存，邪不可干”，简老治病首重调护正气，祛除病邪，以达扶正祛邪之功，临证用药应注重患者体质之强弱，病势之急徐，以平淡轻灵见长，无留邪伤正之碍。简老继承了孟河医派重视脾胃的一贯风格[6]。观其选方用药，常用药物：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、薏苡仁、扁豆衣花及荷脐等。治疗理念中包含了既病防变，上工治未病等理论。

2.3 善用风药，祛风胜湿

简老善用羌活、防风、柴胡、葛根等辛味宣散之风药治疗泄泻。《医宗金鉴》谓：“湿为土病，风为木气，木可胜土，风亦胜湿”[8]。无论外风郁滞、肠风内动所致泄泻皆可佐风药以治之。风药胜湿不外调理气机、解表助运；升发阳气、健脾燥湿；疏肝解郁、理气醒脾三方面。同时风药升散，配理气药以升发、配清热泻火药以宣发、配理血药以推动、配祛寒药以温散、配祛湿药以疏化、配解郁药以疏达、配补益药以升运[9]。相使为用，增强疗效。

2.4 治病必明升降开合之道

“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃健旺，上升清至心肺，下降浊至肠腑。脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃气机升降调达，开合有常，病邪难于侵入，疾病无从发生。若脾胃气机升降失常，气机运行不畅则生痰，生湿，从而阻滞气机，致脏腑功能失和。清阳不升、浊阴不降而发为腹泻、便秘。简老宗内经升降之道以治病。不仅明确脏腑升降出入之表现，亦熟知中药升降浮沉之特性，补泄同用，开合配合，甚是合宜。

3 小结

张简斋作为民国时期著名医家，崇尚经典，博采众长，临证经验颇丰，善于治疗内科杂病。简老对泄泻治疗悉宗经典但不落窠臼，立足脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素这一特点，总结出解表和里法、风胜淡渗法、解热治利法、芳香化浊法、温暖脾肾法、温脾运枢法等泄泻治则。治病悉本经典，重视古方化裁；用药和缓醇正，重视顾护脾胃；善用风药，祛风胜湿；治病必明升降开合之道，值得当代医家学习效仿。