王采文论治复发性流产经验总结

2019-01-06朱雯须义贞

中医药学报 2019年5期

朱雯，须义贞

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA),是一种常见的妊娠并发症,发生率是妊娠总数的0.4%～0.8%[1]。在育龄妇女中的发病率约为1%～5%[2]。复发性流产因其不良的妊娠结局，严重影响妇女身心健康及家庭和谐，其病因的探讨及治疗越来越受到临床重视。在西医方面目前比较明确的病因有:遗传因素,约占复发性流产的4.5%～25%;解剖因素,约占12%～15%;内分泌因素,约占13%～20%;感染因素,占2%[3],除此还有40%左右的复发性流产与免疫和血栓前状态等有关，治疗多针对具体病因具体治疗。中医方面，复发性流产属于“滑胎”，对于其病因的认识多为母体和胎元两方面因素，或母体脾肾两虚、气血两亏虚、血瘀气滞等导致母体冲任失调，不能系胎养胎；或孕期起居不慎、跌仆外伤、接触毒物、房劳过度等引起邪毒侵犯胞宫，胎元受损，亦可导致滑胎。

朱氏妇科是江浙沪杏林妇科著名流派，在上世纪初由朱南山先生创立，至今已传承百年，朱南孙教授系朱氏妇科第三代传人。王采文老师是朱氏妇科的主要学术继承人，此外，她也曾在上海名老中医沈仲理教授门下学习多年。王老师在两大名医的指导下，深谙中医妇科精髓，擅长治疗妇科各种疾病，尤其对复发性流产的治疗有独特见解。她通过多年临床实践，形成了具有特色的治疗路线，现将相关治疗经验总结如下。

1 论治经验

1.1 滑胎之为病为虚实夹杂，以虚为主

复发性流产在中医传统医学领域称之为“滑胎”。王采文老师根据多年临床经验以及自身对复发性流产的认识，总结滑胎病的病因病机为虚实夹杂，主要责之于脾肾两虚、气血虚弱和血瘀三方面，冲任损伤，胎元不固，发为滑胎。

滑胎病临床以虚证为主，主要分为脾肾亏虚和气血两虚。脏腑功能失调，直接或间接损失冲任，可导致滑胎，以脾肾二脏的病机为先。先天之肾精是胚胎生成的原物质，后天之水谷之精营养胚胎促进发育。若母体肾精不足，肾气亏虚，肾虚则冲任不固，无力系胎，流产反复发作而成滑胎。患者素体脾胃虚弱，或孕后妊娠恶阻损伤脾气，脾虚则无力运化水谷精微，胎元不得濡养，屡孕屡堕。

须知女子以血为用，气血相互依存，血为气之母，气为血之帅，气可病及血，血可病及气。患者素体羸弱或劳思忧虑导致气虚，流产耗血或饮食化源不足导致血虚。临床出现月经量少、经血色淡、气短乏力、面色苍白或不荣、爪甲淡白等症状，孕后往往气血之源匮乏，气虚无力推动血海灌注下行，亦不能提摄系胎，血虚则冲任不足、胎失濡养，滑胎由此发生。

血瘀而致滑胎一说最早由王清任提出，血瘀既是致病因素，也是病理产物，如此互为因果，使复发性流产迁延难愈。王采文老师根据当今社会现状分析血瘀证成因有：①女性承受来自家庭、社会的压力，容易气郁，气郁则气机运行不畅，造成气滞血瘀；②近年来，很多青少年性早熟，过早性体验等造成非意愿妊娠，人工流产或引产的现象及比例增加。流产宫腔手术容易损伤血络，导致血行不畅，瘀血阻滞胞脉；③现代女性的工作状态多久坐，素日缺乏锻炼，造成盆腔内血行障碍，气滞血阻，瘀血内生。

1.2 预培其损，分型论治

所谓的“预培其损”不仅仅是在妊娠早期进行治疗,在再次妊娠之前就要进行治疗,是提高临床疗效的关键。在RSA患者妊娠之前，王采文老师通过对滑胎病因病机的认识，辨证分治，兼顾对症治疗。

王采文老师在RSA患者妊娠期调理善用当归、丹参、赤芍、续断、淫羊藿、白术、党参、菟丝子、石菖蒲、黄芪及香附，此为王老师治疗复发性流产的基本方，分析其用药：当归、丹参、赤芍、香附补血活血，续断、淫羊藿、菟丝子补益肾气，党参、黄芪益气养血，白术健脾益气，石菖蒲怡情醒脑，共奏补肾健脾、益气养血活血之效。根据临床分型，随证加减。

证属脾肾两虚型，王采文老师临床在上述共有药物的基础上选用补骨脂、木香、山药、防风、鹿角、炙甘草及覆盆子，多为性温平、味甘辛之品，治以益肾养血、理气健脾，脾胃健,冲任固,气血充足,则孕后胎元稳固。现代研究证实，补肾健脾的中药除了可以增加母体与胎儿之间的免疫耐受，维持妊娠发育，还能提高患者在妊娠初期的β-HCG和孕激素水平，能促进甾体激素的分泌，抑制淋巴细胞的免疫活性，在母胎的界面保护胚胎，预防流产，有利于正常妊娠的建立和维持[4]。

证属气血两虚型，王采文老师临床在上述共有药物的基础上选用肉苁蓉、柴胡、干地黄、白芍、山药、枸杞子和桃仁，多为性温平、性甘苦之品。肉苁蓉的药理研究有扩张外周血管的作用，可促进血液流通，配伍熟地黄可补精血，益肾阳。此外王老师处方喜用桃仁，认为桃仁入络，与参芪四物合用，增强补气养血活血之功，改善胞宫胞络血供，为孕育胚胎打下物质基础。

证属血瘀型，王采文老师临床在上述共有药物的基础上选用蒲黄、柴胡、干地黄、桃仁、肉苁蓉、路路通、女贞子，多为性温凉、味甘苦之品。蒲黄味甘，能走能守，生用以行为主，炒用则守，朱南孙老师善用蒲黄，王采文老师秉承朱氏妇科传统，对血瘀者每用蒲黄；路路通味苦，能活血行气，疏肝通络，具有缓解血栓、血脂高、血流欠畅等症状的药理作用。血瘀型的RSA患者常有癥瘕之虑，冲任贵在通盛，在控制癥瘕的同时，需用疏肝理气化瘀之品，任通冲盛，孕育胚胎才能康健。

临床上针对兼证，王老师对症处理。伴有情志不舒、经前乳胀、胸满胁痛、嗳气叹息等肝郁气滞之征，多佐以郁金、香附、柴胡等疏肝理气；伴有输卵管问题、排卵困难的症状，多佐以丝瓜络、路路通疏通输卵管，石菖蒲、皂角刺促进排卵；伴有月经量少、下血不畅，多佐以益母草、川牛膝活血调经；伴有腰膝酸痛、腰痛如折，加补骨脂、狗脊、桑寄生补益肝肾以强腰。

1.3 冲任贵流不贵滞，重视化瘀

历代医家治疗妇科疾病皆强调气血流畅，运行无碍，认为“气通血活,何患不除”。王采文老师深谙其理，在继承前人经验的基础上，对活血化瘀法的应用有了出色的发扬和完善，强调冲任贵流不贵滞，平治于权衡，去宛陈莝，将化瘀的思想贯穿滑胎的治疗过程，补虚不忘祛瘀。

临床症候中出现月经不调、经行涩滞不畅、经色紫暗夹血块、小腹疼痛、面赤额黑、肌肤不泽、舌质暗有瘀斑、脉沉弦涩，王采文老师处方用药中以血府逐瘀汤加减,多选用当归15 g,生地黄12 g,川芎9 g,赤芍15 g,桃仁12 g,红花6 g,牛膝12 g,枳壳12 g,柴胡6 g等中药。血府逐瘀汤为治疗妇科气滞血瘀证的良方，临床上有学者用血府逐瘀汤加味治疗药流后阴道出血80例发现，血府逐瘀汤能改善子宫内膜血液循环，加强子宫收缩，促进子宫内膜的再生与修复[5]。

现代药理学研究也表明活血化瘀的中药具有改善血流动力学、血液流变学，和抗血栓形成的作用[6]。活血化瘀中药对免疫调节亦有一定的作用，能够改善微循环，抑制炎症，调节免疫功能。对于凝血机制异常引起的复发性流产，中医治疗可以有效避免西药抗凝治疗过程中存在副作用，如骨质疏松、出血、局部过敏、血小板含量减少等情况。

1.4 立方喜用温药，临证不忘兼顾脾胃

王采文老师喜用温药，对于温药的选择，也有讲究。淫羊藿、巴戟天、菟丝子、补骨脂、续断均可温肾壮阳，可激发鼓动卵泡发育以助孕。淫羊藿，为动情催淫之品，临床证实有促进排卵、提高黄体水平的作用；巴戟天补肾益精，性温而不燥，可用于一般肾虚患者；菟丝子既补肾阳，又补肾阴，长于固冲安胎，又能补血止血。续断、杜仲二者常通用，为治疗滑胎之要药，可补肝肾、调冲任、安胎元，针对肾虚夹瘀证活血而不动血。补骨脂多用于脾肾阳虚患者，既补肾阳又暖脾止泻。对于肝肾不足、精血亏虚的病人，王采文老师常加入鹿角、山萸肉、枸杞子、女贞子、旱莲草等滋阴之品，以期阴阳调和，冲任稳固，胎有所养。

朱氏妇科临床辨证用药时，强调“肝肾为纲，乙癸同源”，唯有肾精充足、肝气条达，才能气血冲任调和，妇女月经正常。王采文老师秉承朱氏妇科学术思想，肝肾同治，对待滑胎病根据胞宫定期藏泻的生理特点灵活选用温药，温通相映，应时而施。经后期胞宫、胞脉相对空虚，气随血泄，用药注重补益肾气，以资精血长养，加党参、黄芪、当归、菟丝子等；经间期为乐育之时，阴精渐充，气血旺盛，以巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、石菖蒲等温阳补肾、怡情催淫以助孕；月经前胞宫气血达到满盈状态，阴精、阳气俱充盛，则加以柴胡、香附、郁金等疏肝理气，通利冲任。

王采文老师在论治复发性流产过程中常于调补之时配伍健脾和胃，行气助运之品，用意有三：一则恐虚不受补，二则恐滋腻碍胃，三则素体脾虚。王采文老师认为，脾胃若不足，则发为血病，只有在生殖与营养系统协调正常的情况下，妊娠诸病、妇科杂病方能治愈。此外，纵有良药，也必须依靠脾胃的运化吸收，才能发挥药效，达到治疗目的。

1.5 安胎擅用养血活血药物

遵从“孕前调理，孕后安胎”的治病原则，王采文老师在RSA患者妊娠初期积极安胎，养血活血，补肾安胎。王采文老师孕后安胎的基本方为：当归、荷蒂、丹参、续断、杜仲、赤芍、桑寄生、生地黄、半夏、苎麻根、黄芩、紫苏梗、白术、党参、柏子仁，菟丝子、藕节及黄芪，药性温平、味甘，分析其用药，治疗主要运用益肾、养血、活血、清热等安胎大法。

王采文老师认为气血运行不畅或血瘀胞宫可影响胎儿血供使胎失所养。随着西医对复发性流产的认识加深，研究发现血栓前状态是引起流产的一个重要原因，其发病因素有遗传性和获得性。患者因遗传或其他原因导致的持续高血凝状态，造成血栓形成，血栓可直接导致胎盘纤维沉着，出现胎盘梗死灶，最终胚胎缺血死亡，发生自然流产[7]。随着妊娠进展，孕妇会出现凝血功能异常，机体进入高凝状态，西医往往使用肝素或阿司匹林对症处理。就中医治疗而言，药理研究表明，活血化瘀药针对妊娠期出现的凝血异常，可通过改善子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，抑制母体对胚胎的排斥[8]，活血药物还能明显增加血流量，抑制血小板聚集，抑制血液凝固以及防止血栓形成。

王采文老师对于活血养血安胎法的使用颇有心得。RSA患者妊娠早期HCG翻倍不佳、胚芽生长缓慢，或者母体存在血小板聚集、子宫动脉血流阻力的问题，王采文老师根据实际情况逐步加大活血药物的剂量，循序渐进，如当归12～15 g，丹参9～20 g，赤芍6～15 g，荷蒂12～15 g等。当归味甘平,辛温无毒，补中有行，行中有补，为血中圣药，无论血虚，还是血瘀所引起的一切病证，均可使用。丹参味苦、微寒，归心、肝经，补血生血，功过归地，能改善子宫血供，促进胚胎发育，药理研究发现，丹参还能改善患者血瘀状态下失调的免疫功能，对细胞免疫及体液免疫都有一定的作用[9]。赤芍活血祛瘀凉血，能改善妊娠后的高凝状态，促进胎盘微循环。王采文老师指出，只要与病人良好沟通，在活血养血药物的使用上做到胆大心细，保胎必有奇效。

1.6 借鉴古今，综合诊治

王采文老师亦不忘采用现代检测技术，提高诊断和鉴别的准确性，将辨病与辨证相结合。在治疗之前，王采文老师会指导患者做相关西医检查，查明病因，预防再次流产。

王老师建议复发性流产夫妇进行染色体检查，以排除遗传性原因。作为最为常见的自然流产诱发原因，遗传学因素主要表现为三方面：(1)流产夫妇的染色体异常。有报道通过研究962对复发性流产夫妇染色体核型，分析发现染色体异常检出率高达12.6%，显著高于一般人群的染色体异常率0.5%，可见复发性流产的发生与流产夫妇染色体异常有很大的关联[10]。(2)胚胎染色体异常。在配子形成中或受精卵分裂过程中，胚胎染色体发生突变，突变的染色体造成胚胎分裂异常，发育不良，最终胚胎死亡，发生自然流产[11]。(3)其他遗传学异常，包括遗传印记异常、单个基因突变、单亲二倍体(UPD)、部分DNA片段缺失等,可导致胚胎水肿及死亡。发现染色体异常的复发性流产患者须进行产前遗传学咨询和诊断。

先天原因或妇科疾病影响子宫解剖，可导致流产。对于子宫畸形的RSA患者王老师建议孕前通过手术纠正。数据资料显示，有8%～15%的复发性自然流产患者与子宫畸形有关[12]，发现有宫腔粘连、子宫肌瘤或息肉等影响子宫解剖形态的问题，王老师根据具体报告对症处理，严重者须在宫腔镜下通过手术分解粘连、剥离肌瘤以恢复宫腔形态，为受孕创造环境。宫腔粘连或子宫肌瘤可引起子宫内膜血循环障碍，影响内膜组织成熟。王采文老师选用中药活血消癥，促进血运，恢复血供。子宫供血改善，可促进蜕膜形成，维持妊娠。临床上，内分泌因素引起的流产也很多，约占23%～67%[13]，下丘脑—垂体—卵巢这一性腺轴的任何一个环节失常都可导致妊娠黄体功能异常，造成孕激素产生或利用障碍，致子宫内膜发育不良，不能为胎盘形成提供成熟的内膜层，从而诱发流产。对于存在内分泌问题的患者，王采文均要求用药调整后再妊娠，如高泌乳素血症患者应用溴隐亭，高胰岛素血症者应用二甲双胍，甲状腺功能亢进患者应用甲硫咪唑。中药治疗主要补肾调冲，养血调经，促进患者排卵功能，恢复月经正常周期，孕前孕后密切监测激素水平。

免疫因素的引起的复发性流产包括自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型抗体主要有抗磷脂抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等，女性自身抗体阳性率升高，干扰受精卵的着床植入，妨碍胚胎发育，导致流产；同种免疫型抗体包括封闭抗体及自然杀伤细胞(NK细胞)，同种免疫抗体阳性，母体不能识别来自父方的胎儿组织，胎儿的局部免疫耐受环境失调，导致RSA[14]。临床上，王采文老师根据患者免疫检测的结果对应治疗。对于抗磷脂抗体阳性的患者，因抗体可扰乱凝血系统，诱发血栓形成，王老师处方注重中药活血化瘀，在用药同时指导夫妻双方怀孕，抗体转阴之后再受孕,成功妊娠后监测抗磷脂抗体的水平、凝血/纤溶指标决定维持用药的时间，继续治疗至妊娠12周。对于封闭抗体阳性的患者，王老师用药多以扶正为主，配合活血养血药。NK细胞异常造成的流产，王采文老师用药注重恢复黄体功能，补肾养血调冲，预培胎元，在此基础上可配合西医静脉注射免疫球蛋白(IVIG)或淋巴细胞，使RSA患者NK细胞水平和毒性下降,从而维持妊娠，防止流产[13]。

王采文老师关注凝血功能指标，包括D-二聚体、血小板聚集最大值、凝血酶原、纤维蛋白原、抗凝血酶原、高同型半胱氨酸等，防治血栓前状态。凝血机制异常患者在妊娠期容易出现明显的凝血反应，子宫血液流变学改变引发胎盘血管微血栓形成，胚胎缺血缺氧，从而导致流产的发生[15]。

其他诸如衣原体、支原体、风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等可引起流产的重要病原体，王老师提倡及早发现及早治疗。要求患者远离化学物品、电离辐射、噪声污染等不良环境，戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。

王老师重视复发性流产的心理建设，树立患者信心，解除其焦虑情绪。

2 典型病案

李某某，女，30岁，2013年3月9日初诊。

婚后流产2次，每于受孕后2月余B超显示有胚芽无胎心而行人流，0-0-2-0，MC 14 8-10/30,量中少，痛经(±)，自测BBT双相。男方检查正常。患者性激素检查：FSH 8.94 mIU/mL，LH 3.99 mIU/mL，PRL 8.26 ng/mL，E2 28 pg/mL，P 0.78 ng/mL，DHEAS 242.2，甲状腺功能正常。刻下：患者神疲乏力，腰酸怕冷，夜寐早醒，便秘，夜尿1～2次。舌淡红边有齿痕，脉细弱，证属脾肾两虚，治以益气健脾，养血培冲，益肾调经，预培胎元，投以：党参15 g,当归15 g,丹参15 g,赤芍12 g,白芍12 g,白术9 g,淮山药15 g,仙灵脾12 g,川断12 g,菟丝子12 g,肉苁蓉12 g,炙甘草6 g,广木香6 g。之后患者复诊王采文老师遵从原意，随证加减。2013年11月22日，患者诉月经量偏少、BBT高温起伏、经前乳胀、夜寐不佳，舌淡红苔薄，脉细弱，治以养血益肾调经，投以：党参20 g,黄芪20 g,熟地黄15 g,石菖蒲9 g,枸杞子12 g,巴戟天9 g,肉苁蓉9 g,仙灵脾9 g,菟丝子12 g,夜交藤30 g,合欢皮9 g,柴胡6 g,益智仁9 g,覆盆子15 g，之后跟随月经周期随证加减。

2014年5月17日复诊，停经38 d，查尿HCG(+)，β-HCG 1870 mIU/mL，P 25.08 ng/mL，脉滑数，舌淡红、苔薄，胃纳佳，胎心出现，治以养血益肾安胎，处方为：生地黄15 g,当归15 g,丹参6 g,苎麻根15 g,荷蒂15 g,杜仲12 g,桑寄生12 g,川断12 g,菟丝子12 g,藕节15 g,柏子仁9 g，随访β-HCG、孕酮及B超。5月24日查β-HCG15168 mlU/mL，P 23.16 ng/mL，患者无阴道出血，胃纳一般，处方为：党参15 g,当归15 g,丹参9 g,荷蒂15 g,白术9 g,桑寄生12 g,杜仲12 g,川续断12 g,半夏9 g,紫苏梗6 g,苎麻根15 g，后患者HCG翻倍尚可，王采文老师丹参每3 g增加，逐渐增加到15 g，促进胚胎发育。5月31日，停经54 d，B超报告提示见宫内孕囊29 mm×13 mm×46 mm，内见卵黄囊，胚芽与心管搏动，CRL17 mm。嘱患者慎起居，节饮食，调情志，忌劳作，遵从原意，随证加减至孕后3月。

按语：遵从“孕前调理，孕后安胎”原则，患者既往流产两次，王师分型论治，辨证为脾肾两虚，善用健脾益肾之品以预培胎元；至成功受孕之后，王师活血养血以安胎，灵活运用丹参等活血药，剂量调整之间以助胚胎发育，对于复发性流产的治疗思路在此案中可充分体现。