硬膜外麻醉下剖宫产术中液体治疗的临床研究进展

斯坎带尔·吾守尔 徐桂萍（通讯作者）

（新疆医科大学 新疆 乌鲁木齐 830054）

随着二胎政策的全面放开，对产科麻醉提出更高的要求[1]，术中管理也面临巨大的机遇与挑战，如麻醉对产妇血流动力学和胎盘血供的影响，以及对胎儿酸碱平衡的干扰。液体治疗是术中管理的重要手段。本文就术中液体种类选择、补液时机、补液容量以及血管活性药物的应用等几个方面进行综述。

1.产妇循环系统的改变及低血压发生机制

1.1 产妇循环系统的改变

产妇循环系统的变化较未孕时较明显。（1）循环容量增多：产妇妇的循环容量妊娠33周达高峰，平均增加约1500ml，因血浆容量的增加远超红细胞的增加量，血液稀释后会呈生理性贫血；（2）心输出量增加：心输出量在33周后到达高峰，妊娠中期末可增加25%～30%，并且保持此水平直至分娩；（3）血流动力学改变：妊娠晚期心率代偿性增快，心搏量以及心输出量均增加，全身血管及肺血管阻力则明显下降[2]，使产妇对血流急剧改变的应激能力降低；（4）其他改变：妊娠期母体内的皮质醇浓度增加，胎盘分泌的雌激素可使血浆中肾素活性增强大约3倍以上甚至更多[3]，而凝血因子的增加使产妇血液成高凝状态。

1.2 低血压发生机制

麻醉后阻滞平面下的容量血管迅速扩张，回心血量减少及心排量降低。另产妇的副交感神经作用被增强而交感神经被抑制，也会提高低血压的发生率。平卧时产妇巨大的子宫压迫下腔静脉及腹主动脉，使下腔静脉血液回流受阻，回心血量和心输出量减少也会导致血压的下降。低血压不仅危害产妇的氧供需平衡，还减少胎儿血供，导致酸血症，危害母婴安全。

2.补液种类、需要量及时机的选择

2.1 围手术期液体种类的选择

目前晶体液和胶体液是临床上最常用液体种类，对于术中使用哪种液体尚存在争论。何虹的实验表明快速输注晶体液后，产妇凝血功能反而有增强的趋势，而快速输入胶体液可以消耗产妇的凝血因子，使产妇凝血功能有所减弱，在一定程度上缓解了产妇的高凝状态，对术后下肢深静脉血栓形成有一定的预防。Tamilselvan研究结果表明，胶体液在提高心排血量的同时还可以提高血浆胶体渗透压，增强组织灌注与氧合，虽然母体的动脉血压还没显著改善，但子宫胎盘血流已显著增加。在维持循环血量方面，如果输注足够多的晶体液是可以与胶体液等效的，但其用量往往是胶体液的3倍以上。但对于严重失血的患者，晶体液可能没有什么效果。当补充晶体液的量大于4L时，组织水肿将不可避免。多数研究还是支持选择羟乙基淀粉做为剖宫产术扩容的选择。不仅扩容效果良好，还可适当消耗母体内纤维蛋白元的含量，从而降低血液黏稠度和血细胞比容，提高携氧能力。另Chen等的研究发现羟乙基淀粉能够显著肠道的促炎因子的如TNF-α和IL6、8等的分泌，说明胶体液可以改善术后胃肠功能与其抗炎作用存在一定的关系。

2.2 围手术期补液需要量的的选择

在短时间如果进行大量的液体输注易引起产妇的组织水肿，严重的还会造成心功能衰竭。在Rout的一项随机试验中将90名产妇分为10、15、20ml/kg等三个不同的晶体液扩容组，结果显示20ml/kg组低血压、恶心呕吐的发生率较其他两组都明显降低。结合新生儿的脐动脉血气分析及Apgar评分，Tercanli认为择期健康的剖宫产患者在实施剖宫产术时应当限制容量补给。Heesen的相关研究提示：限量的容量输注对腹部手术后转归获益性明显，即术后出现出现术后并发症的人数减少，住院时问缩短，术后第1次排气时间和术后第1次可进食时间缩短。目前临床上扩容时的液体量主要集中于10～20ml/kg。但液体治疗的最佳剂量需要更进一步的探索。

2.3 围手术期补液时机的选择

目前对补液时机仍存在争论，以往麻醉前进行大量晶体液输注一直是防治低血压的首选治疗方式。但由于体内液体的快速重新分布，实际上预防低血压的作用有限。Banerjee的相关Meta分析结果显示不论使用晶体液或胶体液，麻醉前扩容与麻醉即刻扩容两种方法之间低血压发生率比较差异没有统计学意义。所以，对于麻醉何时扩容选择晶体液或是胶体液仍有待进一步的观察比较。

3.血管活性药物的应用

目前纠正低血压的方法中最有效的是使用血管活性药物。血管活性药物在维持血流动力学稳定的同时，必须要兼顾对胎盘血流灌注的影响。现在国外普遍将去氧肾上腺素作为防治产妇低血压的首选，但使用方法和时机仍有争论。在以往的研究中，只有在出现血压下降的时候，才会去考虑给与血管活性药物。但近期Heesen学者的一项荟萃分析结果显示，仅对脊髓损伤作出反应的大剂量给药相比，脊髓麻醉开始后立即开始连续输注（主动治疗）显著降低了脊髓低血压的发生率。在Das Neves等人的研究中，支持了连续输注优于单次给药的观点。结合指南的推荐[4]，在进行液体治疗的前提下，单次静脉给药（50～100ug）或者持续静脉输注（0.5～1.0ug·kg-1·min-1）都是有效的，但后一种方式可能获益性更大。

4.展望

随着产科手术量的日益增多，如何保证母婴的安全就显得更为关键。液体治疗作为术中管理的重要组成部分，已受到愈来愈多的关注，目前仍无明确的指导性文件来指导产科手术患者的液体治疗，这是临床工作中亟待解决的难题之一。但结合孕产妇的生理特点以及大量实验结果，术中适量的补液再加上血管活性药的使用，对母婴无不利影响，也利于产妇的康复，这或许是可行的液体治疗思路之一。