浅谈干燥综合征从脾论治

● 杨 宁

干燥综合征是一种以侵犯唾液腺、泪腺为主的慢性炎症性的自身免疫性疾病，还可致腺体外多器官的损害[1]。本病好发于中老年女性，临床表现主要为口干、眼干、皮肤干燥、关节痛，还可以出现肺、胃、肝、肾等脏器损害。干燥综合征在中医古籍无相似的病名记载，根据其临床表现复杂多样可将其归属多种病证名称，如伴关节痛属“痹证”范畴，伴发脏腑损害属“脏腑痹”。近年来全国中医痹病专业委员会明确将它命名为“燥痹”。该病病机较为复杂，多数医家以“燥胜则干”“精血夺而燥生”为依据，认为阴液亏虚为本病的主要病机，立法多本“燥者润之”之旨，总以滋养肝肾、养阴生津为主。笔者在临床中对于该病常从脾论治，认为脾气亏虚，脾失健运是其主要病机，治以益气健脾法为主，配伍养阴生津、清热解毒、活血通络药治疗干燥综合征，取得满意效果，论述如下。

1 病因病机

1.1脾气亏虚津液乏源《内经》云：“正气存内，邪不可干。”燥痹初起往往因先天禀赋不足、外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度等，疾病传变，从而导致脾气亏虚，气血津液化生不足。气血津液是维持人体生命活动的基本物质，津液是化生血液的主要成分，又具有滋润、濡养和滑利孔窍的作用。《灵枢·五癃津液别》曰：“津液各走其道……以温肌肉，充皮肤。”《脾胃论·脾胃胜衰论》又云：“津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”津液来源于脾胃运化的水谷精微，通过脾胃的熟腐运化功能而生成。脾胃为后天之本，津液生化之源，其华在唇，在液为涎，上行于口。脾气旺盛，则气血津液化生充足，津液得以输布上承，清窍得以濡养。东垣曰：“气少则津液不行，津液不行则血亏，故筋骨皮肉血脉皆弱。”脾气亏虚，生化乏源而致津液生成不足，无津液可散布于五脏百骸，临床呈现一派阴津亏乏之表现，如皮肤、黏膜干燥、尿涩、便秘、形瘦、毛发枯槁等。

1.2脾失健运输布异常《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的输布主要依靠脾、肺、肾、肝、心和三焦等脏腑生理功能的综合作用而完成。其中脾有“灌溉四旁”之功能，所谓“脾主为胃行其津液”。脾气散精，主津液输布，水液入胃，必须通过脾脏运化才能化为津液，通过脾气的推动将津液输布全身。若脾失健运，为胃行津液的功能不足，运化水湿、升清功能障碍，则出现津液输布失常，不能正常滋养濡润脏腑筋骨、经络九窍。或水湿不运，日久化燥伤阴，阴虚内燥而见口眼、皮肤干燥等。

综上所述，干燥综合征的发病与脾脏密切相关。脾气亏虚，脾失健运，导致津液生成不足、输布失常，日久阴虚致燥，久则伤及精血，血燥成瘀，燥胜成毒，毒瘀互结，累及心、肺、肝、肾、心等脏器而出现变证，故干燥综合征者常伴有心包积液、肺动脉高压、肺间质病变、自身免疫性肝病、肾小管酸中毒等。

2 临床用药

2.1用药特点临床中发现大部分干燥综合征患者，单纯予养阴生津药治疗，疗效往往不尽如意，且易出现腹泻等不良反应。此乃因片面予养阴药，而不用健运脾胃药物，则阴药不易吸收，日久易生痰湿，从而更损害脾胃，加重病情。笔者在治疗干燥综合征中常常应用四君子汤为基础方加减用药。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》用于脾胃虚弱证治疗，方中人参、茯苓、白术、甘草四味药皆平和之品，不偏不盛，不热不燥，补而不峻，益而无害，以使脾胃得健，津液得生，源流不断，机运流通，水津四布，其燥自除。亦常佐以炒谷麦芽、山楂、红曲等药健运脾胃。燥痹阴血亏虚，筋脉失养，可选用性质柔润不腻，养阴润燥不恋邪之甘凉平润药。燥痹日久阴伤血滞成瘀，常加活血通络药，慎用三棱、莪术等峻猛攻伐之品，以防进一步耗气伤阴。阴精亏损日久，虚热蕴积，燥热乃生，内生燥毒，或外感燥毒，加重津伤，治疗宜加甘寒凉润之清热解毒药。病程中应始终少用苦燥伤阴之品，如苦参、黄连、黄芩、黄柏之品以免劫灼胃津，正如叶天士所云：“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫烁胃津”，这是治燥的一般规律。部分患者素体阴阳俱亏，或病久致阴阳两虚，表现为腰酸膝冷、腹胀便溏等可加用温阳之品，宜选用仙灵脾、菟丝子、巴戟天等甘润温阳之品，起到温阳益气，蒸腾气化，促进津液生成流动，阴津则能输注濡养周身。《景岳全书》云：“善补阴者，必欲阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭。”慎用附子、细辛、乌头等大辛大热之品，以免助热化燥。

2.2临床配伍

2.2.1 与养阴生津药配伍 干燥综合征者常表现为口干、眼干、唇干、肤干，舌光红少苔，有裂纹，脉细数等症状，实验室检查也可见唾液、泪液分泌减少，腮腺造影可见腺体破坏、导管扩张等形态学改变。乃津液亏耗，化生、输布异常，不能滋养四肢百骸、经络九窍。治疗予四君子汤配养阴生津药，常用药物如南北沙参、天麦冬、玉竹、石斛、生地等滋阴而不碍脾药，还可加乌梅、白芍、五味子等酸性药物以刺激、促进唾液分泌，使残存腺体得以代偿，起到“酸甘化阴”功效。生地具有调节免疫功效，下调亢进的体液免疫，其中生地粘多糖能促进唾液的分泌量[2]。

2.2.2 与清热解毒药配伍 周翠英教授认为燥毒是干燥综合征发生发展的关键因素，认为解毒清燥为治病求本[3]。笔者认为该证多见于脾胃亏虚日久，脾不能为胃行其津液，则津枯胃燥，燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液更益其燥，或因久服药物，积热酿毒，灼津炼液化燥。症见口、眼、皮肤干燥，关节肿痛，腮腺肿大，或皮肤结节斑疹，甚至伤及内脏，舌红苔黄燥，脉滑数等，常在四君子汤中加用白花蛇舌草、玄参、蒲公英、连翘等。现代医学认为，清热解毒药可以抑制自身免疫性炎症，从根本上抑制腺体的破坏。白花蛇舌草、紫草、玄参、蒲公英等均可使干燥综合征模型鼠唾液流量、饮水量得到不同程度改善[4]。

2.2.3 与活血通络药配伍 临床上常发现一些患者，虽有口干燥渴，但渴而不饮，或饮不解渴，此乃瘀血阻滞津道，水津不能敷布所致。《血证论》曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”而瘀血内阻，气机不畅，津液不能输布全身，又能加重燥象。症见口鼻干燥，眼干，伴关节肿胀畸形，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。临床上常以四君子汤加用当归、川芎、丹参、鸡血藤等。生地、丹参、鸡血藤、川芎等活血化瘀药可有效调节机体免疫系统，有利于改善腺体的血供和促进腺体的分泌从而缓解患者口眼干燥[5]。

3 病案举例

王某某，女，57岁，因口眼干燥5年于2016年10月15日就诊。患者5年前出现口干、眼干明显，进食干物需饮水送服，皮肤干燥，心烦失眠，四肢麻木，乏力，纳差，大便偏稀，舌质紫暗，少苔有裂纹，脉沉细涩。外院查ANA1：160，抗SSA(++)，抗SSB(++)，唇腺活检示III级。泪流量双侧5mm/5min，双侧角膜荧光染色(+)，血沉55mm/h，IgG27g/L，血细胞示白细胞、血小板下降，肌电图有神经源性损害。曾服用“帕夫林、羟氯喹、强的松”等症状略有改善，停药后症状加重。西医诊断：①干燥综合征；②周围神经病。中医诊断：燥痹(脾胃亏虚，气阴两伤)。治以健脾益气，养阴生津为法。药用：党参15g，茯苓15g，白术12g，生地20g，麦冬12g，石斛12g，枸杞子12g，菊花12g，当归12g，丹参15g，鸡血藤30g，木瓜10g，乌梢蛇10g，仙鹤草20g，乌梅10g，炙甘草6g。14剂，每天1剂，水煎服。服药半个月后复诊，诉四肢麻木明显缓解，口眼干燥有所改善，胃口好转，去乌梢蛇、木瓜，余药继服1个月后复诊，乏力、心烦失眠好转，口眼干燥改善，病情稳定。

按本例患者病程日久，脾肾亏虚明显，气阴两伤，治以益气健脾，养阴生津为法。方由四君子汤加减，方中党参健脾养胃，白术健脾、燥湿，以助运化，增强党参的益气健脾之功，茯苓渗湿健脾，与白术合用，促进健脾运化之功；麦冬、石斛、生地养阴生津，助君药滋养阴液；当归、丹参活血化瘀，配合乌梢蛇、木瓜改善微循环；枸杞子、菊花清肝明目；甘草调和诸药。纵观全方，补阴药与补气药相伍，使肝脾肾并补以治本，活血化瘀通络以治标，标本兼顾。

4 结语

干燥综合征临床表现复杂多样，审症求因，病之根本乃在于津液不足、化生、输布异常，不能正常滋养濡润脏腑筋骨，究其原因多因脾胃功能失常所致。治疗以益气健脾法为主导，配伍养阴生津、清热解毒、活血通络法，临床中各型均可互见，根据偏重不同而灵活施治，则可使气旺津充，输布畅达，燥邪自除。