手法治疗神经根型颈椎病的研究进展*

上海市黄浦区香山中医医院(上海，200020)

詹炜祎 陈建华 刘光明 杨佳裕 季 伟 李 辰 邵 铮 蒋恩宇 孙 波△

神经根型颈椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)是颈椎病中较为多见的一种类型，多为脊神经根分布区域的感觉障碍、运动障碍和反射障碍，是由于颈椎间盘突出、关节骨质增生或肥大导致的神经根受到刺激或压迫[1]。目前治疗CSR多以非手术治疗为主，包括牵引、中药内服及外治、针灸、手法等。手法作为治疗神经根型颈椎病的主要手段之一，因其具有疗效确切、操作简单、价格低廉等优势受到广大患者的青睐。现对十年多来有关CSR的手法治疗作一综述。

基础研究

在血液检查方面，血浆内皮素(ET)已被证实在颈椎病患者中显著升高，ET是具有生物活性的缩血管活性肽，可引起颈项板滞及牵掣麻木。而拔伸手法通过牵拉，能有效地减轻压迫症状，缓解交感神经紧张程度，从而使ET水平明显下降[9]。通过对软组织损伤兔血β-EP、5-HT含量测定，也证实了推拿手法可以促进损伤的组织修复，并产生镇痛作用[10]。

在影像学及电生理等方面，通过肌电图、等速测试系统测定颈椎病患者颈部肌群力学性能和疲劳程度，观察峰力矩、平均功率、屈伸肌峰力矩比值，可以认为手法治疗能有效缓解颈部周围肌群力学性能并能提高放电频率，从而减轻疼痛，缓解疲劳[11]。另有学者利用CT数据扫描建立C5后仰式错缝有限元模型，观察三维空间位移及对邻近关节突及椎间盘的影响等，认为手法治疗是维持颈椎稳定性的一个重要治疗手段[12]；并且能有效改善颈椎三维空间角度，解释了“骨错缝”的机制[13]。

在安全性方面，通过对兔颈动脉粥样硬化血管进行拉伸，发现旋转手法治疗后，颈动脉粥样硬化血管力学特征改变，故指出应特别注意手法的力度和幅度，避免损伤颈动脉[14]。

临床研究

1.单纯手法治疗

以旋转为主的手法治疗 旋转手法因其能恢复椎体及椎间关节生理位置，让血管和神经的卡压得到释放，因此在临床上使用广泛[15]。而在实施定点旋转手法时，部分医家认为“咔哒”声是旋转手法到位的标准，但也有学者指出治疗效果应与纠正小关节“骨错缝”有关，而与“咔哒”声无关，因此建议采用更为安全的缓慢抖压定点旋转法[16]。朱国苗等基于文献研究，认为旋转手法可帮助患者矫正颈椎关节紊乱，放松紧张肌肉，恢复颈椎生理弧度及稳定[17]。有学者在传统松解理筋手法的基础上加用旋转整复手法进行了随机对照研究，其研究结果进一步证明了旋转手法可直接作用于椎体及椎间关节，减轻了局部压迫，从而缓解肌肉疼痛及板滞不适[18]。翁凤泉等建议行旋转手法时可采用侧卧位，其优势在于治疗时可让颈、肩部等肌群充分放松，而避免了颈部肌肉在坐位治疗时的持续紧张[19]。根据力学研究，先旋转后牵引的手法可能会造成髓核进一步突出，故在临床应加以重视[20]。

以拔伸为主的手法治疗 拔伸法可牵开被嵌顿的关节囊，纠正椎间关节的位置异常及颈部椎体的微小位移，因此被认为能从根本上解除或减轻神经根的刺激、压迫[21]，并且能改善头痛和生活能力[22]。蒋崇博等通过对比颈椎定点引伸手法及颈椎电脑牵引的疗效，根据红外热成像技术来反应机体组织代谢、血液循环及神经功能状态的变化，实验结果证实了颈椎定点引伸手法对神经根压迫或刺激具有明确的疗效[23]。邬黎平等将240例病人随机分为前屈20°位、中立位、后伸20°位，研究均采用坐位拔伸旋转法，结果发现后伸20°位的疗效最优[24]。

不同流派手法治疗 廖军等对比通督强脊手法与颈舒颗粒内服，研究结果证实通督强脊手法组的临床疗效明显优于颈舒颗粒内服，通督强脊手法是根据福建省名老中医林如高“通督强脊、调理脏腑”的手法原则，通过推揉足三阴经及募穴，即足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三经，以疏通肝、脾、肾三脏，亦可放松关节肌肉不适，具有“扶正固本”的功效[25]。王翔等以石氏手法对比传统保守疗法，通过随机对照研究认为石氏手法通过一指禅推法，结合旋转及拔伸等综合手法对减轻肩颈疼痛具有明显的优势[26]。李曙波等采用“揉按穴位”、“自我牵引”、“顶天立地”的“三步康复”法治疗CSR，因该手法具有温热效应，故能缓解肌肉痉挛，促进局部血液循环，使炎性物质得以吸收，减轻患者疼痛，该手法以患者自主活动为主，使自我牵引的力度和方向更加合理，简单易学且方便，避免了“医源性”损伤[27]。“施氏三步九法”是施杞教授根据自己行医数十载的临床经验以及科学实验，吸收石氏、王氏伤科之精髓所创立的，该手法以“舒筋理筋正骨、调和气血脏腑、恢复脊柱平衡”为原则，以理筋之法、正骨之法、通络之法为三大流程，以揉、拿、滚、提、松、扳、摩、抖、捏组成九法，故称之为“三步九法”[28]。“龙氏正骨手法”是由脊柱病专家龙层花所创立的，其四步手法(即放松、正骨、理筋、痛区按摩)，包括了三步的软组织手法，正确使用“龙氏正骨手法”能恢复颈椎的动力平衡，解除因脊柱关节错位所致的对邻近组织的压迫，从而缓解症状。研究结果也表明，龙氏正骨手法痊愈率42.0 %，总有效率96.0%，远高于传统推拿组痊愈率28.0%，总有效率84.0 %[29]。

2.以手法为主的综合治疗

口服中药配合手法治疗 王少伟等以口服葛根解肌汤为基础，对比动点定位旋扳手法与颈椎牵引法，总有效率研究组及对照组分别为96.0%、78.9%。葛根解肌汤具有疏经解肌、益气行血、通利关节的功效，配合手法治疗能更好地增进疗效[30]。刘峰以加味黄芪桂枝五物汤联合舒筋整复手法治疗CSR，刘氏认为仅以手法作为治疗手段往往效果欠佳，因此常配合黄芪桂枝五物汤并随症加减以强化治疗效果。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，可益气养阴、通阳活络、祛邪止痛，对改善颈部血供具有一定的帮助。通过研究，该治疗方法对于帮助纠正颈椎生理曲度也有明显的疗效[31]。孙宗雷等通过仙灵骨葆胶囊配合推拿手法治疗CSR，对照组则以单纯仙灵骨葆胶囊口服或单纯推拿手法治疗。仙灵骨葆胶囊是以淫羊蕾为主药的中药复方制剂，具有滋补肝肾、接骨续筋、强身健骨等功效，结果表明，研究组总有效率显著高于两组对照组[32]。

针灸配合手法治疗 吴江林等采用旋提手法配合针刺颈痛穴对比颈椎牵引配合颈围制动治疗CSR，得出结论：手法治疗往往无法快速改善症状，尤其是在颈椎病急性发作期，但长期效果较稳定，而针刺颈痛穴则起效较快，两者结合，可互补不足[33]。范德辉等对腹针结合龙氏正骨手法与单纯龙氏正骨、腹针的近远期疗效进行了研究，结果显示，腹针结合龙氏正骨手法近、远期治愈率和显效率分别为80.7%、68.4%，远高于单纯龙氏正骨组的63.6%、30.9%，及单纯腹针组的58.9%、50.0%。范氏认为，单用腹针缺乏调整关节紊乱的作用，不能从解剖上解决根本问题，故配合龙氏正骨手法，将两者的优势互补，达到最佳疗效[34]。罗换新以拔罐配合手法治疗418例CSR患者，治疗优良率80.39%，结果表明，火罐疗法能使局部组织血管扩张，加速新陈代谢，从而促进局部水肿的吸收和消散，加以手法治疗，二者合用具有调和气血、舒筋活络、解痉止痛的作用[35]。管恩福等在拔罐的基础上加入刺血治疗，该方法能活血祛瘀，改善局部微循环，在疼痛剧烈时尤为有效。同时也指出手法治疗中不可一味追求“咔哒”声，以免导致各种并发症的发生[36]。

牵引配合手法治疗 颈椎牵引能解除颈部肌群痉挛，纠正小关节紊乱，增大椎间隙及椎间孔，从而改善颈椎曲度，但无法完全将关节位置扶正，故易复发，因此建议配合手法治疗以加强疗效[37]。黄辉以牵引配合手法治疗CSR，而对照组单纯采用颈椎枕领带牵引，其结果总有效率研究组93.3%、对照组83.3%[38]。

其他以手法为主的综合治疗 邹燕齐通过穴位注射配合整脊手法治疗CSR，患者取坐或俯伏坐位，每次选主穴：颈百劳、阿是穴；配穴：肩井、曲池、外关、合谷中的2～3个穴位，抽取复方当归注射液2mL、维生素B121mL，垂直刺入1.5cm，出现酸胀感后，回抽无血，再将药液缓慢推入，每穴0.5～1.5mL，结果表明，两个疗程后总有效率为95.88%，复方当归注射液有活血通经、祛瘀止痛之功效，B12注射液对神经病变有一定的帮助，配合整脊手法能达到平衡气血阴阳，放松局部肌肉紧张、改善颈椎及其小关节紊乱的作用。另外取穴中，颈百劳穴可舒筋活络，主治颈项板滞不适等症，《素问·骨空论》曰：“切之坚痛,如筋者灸之。”阿是穴以痛为输，多在病变部位的附近，针刺阿是穴往往具有一定的效果，配穴均为循经取穴，起到了辅助治疗的作用[39]。王旭以甲钴胺注射液刺入颈部中下段夹脊穴(C4-C7)配合手法治疗也取得了较好的疗效[40]。小针刀疗法是针与刀相结合，是一种闭合性松解术，能松解局部软组织粘连、改善肌肉痉挛，结合手法治疗能取得满意的疗效[41]。

小 结

祖国医学中虽没有神经根型颈椎病的明确病名，但根据相关症状一般认为其属于“痹症”范畴。其病因病机不外乎外感风寒湿邪及外伤劳损。施杞教授提出颈椎病乃是本虚标实之证，风寒湿是导致痹证的最主要原因，而患者正气虚弱，复感邪实，无力驱邪外出，风寒湿邪凝结阻滞，传于经络，下陷于筋骨之间，成“五体痹”。因此正气的强弱决定着病情的转变与预后[42]。

从力学方面来看，颈椎病的发生主要是由于内源性及外源性的稳定遭到破坏而发生。内源性稳定即静力平衡，而外源性稳定即动力平衡，若其中一个平衡破坏就会导致颈椎生物力学失衡最终发展为颈椎病。手法治疗能通过通络、理筋、正骨等方法来达到缓解肌肉痉挛、松解软组织粘连、消除局部水肿、改善颈椎曲度及活动度的目的，从而恢复颈椎动静力平衡。因其疗效确切、操作简单、价格低廉已受到广大患者的青睐。但也有一定的问题：(1)研究方法相对落后，缺乏循证医学证据，多数临床试验因样本量小，故采用单中心非对照研究，并且缺乏统一的结局指标及评价标准，容易造成误差；(2)目前的临床研究缺乏手法的安全性问题报告；(3)临床医师选用手法治疗时多配合中药内服、针灸或牵引等2种或以上的综合治疗，是否能起到叠加效应仍值得商榷，然各种方法的适应症尚不明确，如何选择合适的治疗方法避免资源浪费及过度治疗需要引起广大医家的重视；(4)手法治疗种类繁多，但其原理及机理研究仍不够深入，临床研究众多但基础研究相对较少。故今后需加强手法治疗的规范化研究，采用更加现代化的研究技术和方法及更加严谨的实验设计及量化标准，充分发挥手法治疗CSR的优势。