中医药治疗慢性萎缩性胃炎研究进展*

浙江中医药大学(杭州，310053)

章恩临 王邦才1△ 胡耀元 冯胜象 沈桂园

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是常见的一种以胃黏膜固有腺体数量减少或消失为特征的消化系统疾病，其在黏膜固有腺体萎缩的基础上还可同时伴有肠上皮化生或者异型增生，被2010年《WHO消化系统肿瘤病理学和遗传学》[1]视为胃癌的癌前病变状态。随着社会的发展进步与人口老龄化的到来，CAG诊出率提高、人们对健康日益重视和CAG发病率与年龄正相关这三者之间的矛盾逐渐凸显[2]，我国作为胃癌高发国家之一，对CAG也愈发重视。而中医药在阻断甚至逆转CAG发展进程，缓解患者症状，改善患者体质上具有现代医学所不具备的独特优势与疗效。现就中医药在慢性萎缩性胃炎的认识与诊疗研究以及未来展望综述如下。

中医药学中并无慢性萎缩性胃炎这一病名，因此中医学者常根据其胃痛、痞满、嘈杂、纳差等临床特征将其归属于中医“胃脘痛病”、“胃痞病”等范畴。

病因病机

胃在生理上以降为顺，以通为用，喜润而恶燥[3]。中医学认为CAG主要是由外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃亏虚、药物损害等因素导致胃失和降、胃体受损，正常生理功能被破坏所致。目前幽门螺杆菌的感染被公认为导致此病的重要致病因素，亦属中医的外邪范畴[4]。本病病位在胃，与肝、脾关系极为密切[5]。对于本病的病机，各家学术观点则大同小异，各有侧重。林平[6]以脾虚气滞为基本病机，以胃、脾、肝三病位理论来解释本病的危险因素和保护因素；罗仕娟[7]认为本病的主要发病病机为肝失疏泄、脾失健运；单兆伟[8]认为本病脾胃亏虚、气阴不足为本，气滞血瘀、痰湿郁热为标；石强[9]认为“瘀毒内结”是本病的重要病机之一，“瘀毒”贯穿于整个疾病发展过程，凡此种种。综上所述，现代各医家对CAG的病机认识虽各有所异，但总体而言，主要还是脾胃虚弱、胃阴亏虚、脾胃湿热、肝胃不和、脾胃虚寒、肝郁脾虚、瘀阻胃络、气阴两虚等证型。

治 疗

CAG的治疗原则是延缓或阻滞疾病的进展、改善患者的临床症状和降低癌变风险。中医主要以通降和胃为治疗原则，祛邪扶正，恢复胃通降功能。下面是中医针对CAG的4种主要治疗手段。

1.辨证论治

因为各医家对病因病机认识上的差异，导致彼此在辨证论治上也大相径庭。徐景藩[10]所创“三型论治慢性萎缩性胃炎”，通过将CAG简单地分为脾胃气虚、肝胃不和、胃阴不足三型予以辨证分治，随证加减，执简驭繁。刘华一[11]根据CAG“因滞致虚，因虚夹邪”的病机，将该病分为寒热错杂、湿邪困脾、脾胃虚寒、肝郁犯胃、脾胃亏虚、气滞血瘀六型，在治疗上培补脾胃、活血祛瘀、平调寒热、疏肝和胃、调畅气机，取得了良好的疗效。刘启泉[12]将浊毒内蕴、瘀血阻络作为CAG的主要病机，以化浊解毒作为基本法则，贯穿于本病治疗始终，又根据其不同阶段及兼证灵活变通，佐以通调五脏，不失彼此。刘敬霞[13]将CAG分为脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀阻三型，分别以补中益气汤、一贯煎合沙参麦冬汤、丹参饮合失笑散随证治之。田德禄[14]则将本病分为肝胃气滞、脾胃气滞、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀血、寒热错杂八个证型，以清降法作为治疗该病的总法则。在2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意识》[15]中，将CAG分为六型，治以疏肝理气、清肝泻热、温中健脾、养阴和胃、活血化瘀，并就常见证型给予了对应的方药治疗意见。

2.专方专治

王相东等[16]以自拟方活血养胃汤(黄芪30g，白术12g，白花蛇舌草15g，当归6g，丹参15g，三七粉3g冲服，延胡索10g，石斛15g，鸡内金10g，炙甘草6g)加减治疗39例CAG患者，总有效率达到92.31%。李广琴等[17]用丹参饮合良附丸加味治疗45例瘀血阻滞型CAG患者，对照组45例予奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+复方雷尼替丁治疗，最后治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为73.3%，两组结果比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。王邦才等[18]运用自拟方养胃和络饮(鲜石斛、竹茹、北沙参、白芍、炙甘草、瓜蒌皮、炒麦芽、九香虫、桃仁、八月札)治疗阴虚络阻型CAG患者100例，总有效率达到89.7%，有效减轻了患者的临床症状，对病理也有较好的改善。霍永利等[19]使用化浊解毒方与三联杀菌法作对照，分别治疗30例HP相关性CAG，证实化浊解毒方能有效控制HP感染，疗效与抗生素相当，且改善胃黏膜病理分级效果优于三联杀菌法。许爱丽等[20]通过对半夏泻心汤治疗CAG进行循证证据研究，发现半夏泻心汤对改善临床症状具有明显作用，并且不良反应较少，可作为治疗寒热错杂型CAG的专方，在临床上随证加减运用。

3.中成药

中成药虽然不能如汤药那般进行灵活加减，但是其在治疗证型简单的CAG时，在辨证精确的情况下仍能具有一定的疗效，并且其还拥有其他方式无法比拟的便捷性，故在临床上也得到了广泛的应用。姜坤等[21]在研究蒲元和胃胶囊治疗CAG并胃黏膜糜烂的效果时，通过与替普瑞酮进行对照，发现蒲元和胃胶囊可明显改善CAG并胃黏膜糜烂病人的临床症状。何以才等[22]运用平胃胶囊治疗130例脾胃湿热型CAG患者，通过观察患者治疗前后的胃镜检查结果、病理切片报告及临床表现变化，所得中医临床症状总有效率为88.5%，病理组织学总有效率为75.9%。在2017年《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》中，也列举了温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒、摩罗丹、胃复春、三九胃泰颗粒、延参健胃胶囊六种具有不错疗效的针对CAG的中成药。

4.针灸

针灸作为中医最传统的治疗方法，通过结合当前的科学技术，也产生了许多新的治疗方法。临床上使用针灸可以较好地改善CAG患者的临床症状。如沈小军等[23]在对200例CAG住院患者进行常规对症治疗以及联合针灸治疗的对照试验中，发现针灸疗法能够改善患者整体病情，提高临床治疗效果，缩短患者住院时间，缓解患者生理、心理及经济负担。另外，针灸作为副作用极小的绿色物理疗法，无论单独运用针刺、穴位埋线、温针灸法还是针刺配合穴位注射、针药合用、针、灸、药、耳穴排列组合搭配都能较好地改善病情，增进疗效，增强机体免疫力，降低HP感染率，也大大降低了医疗成本[24]。

不足与展望

1.规范标准化

中医各家学说意见不一，缺乏统一的可量化的标准，是一直为外界所诟病的方面。目前中医对于CAG 的治疗很难达到统一，但在诊断上可以努力制定一定的标准。现代医学对于CAG的相关检查主要是内镜检查和胃黏膜组织学检查，幽门螺杆菌检测，血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ(pepsinogenⅠ、Ⅱ，PGⅠ、PGⅡ)以及胃泌素-17(Gastrin-17)，其中内镜检查结果和黏膜组织学检查是可以用于微观辨证的。目前对于CAG的主流微观辨证主要将CAG分为胃阴不足、胃络瘀阻、脾胃虚寒、脾胃湿热、肝郁气滞和肝胃郁热六个证型[25]。但由于文献报道的微观辨证分型标准并不完全一致[26]，因此也只能作为临床参考。但是这个思路却非常值得我们借鉴，它增加了中医四诊收集手段，扩大了中医四诊的范围[27]，相比较于过去用西医的理论实验去证实中医药有效性的研究，这才是真正的中医现代化。中医之所以能在几千年的历史长河中保持旺盛的生命力，靠的正是这种根据时代背景，融合当代科技、文化等，不断丰富自己的方式。在未来的研究中，通过多学科、多中心、大样本的临床研究，将中医临床辨证与现代微观辨证结合进行比照，或许可以更进一步促进中医各医家的意见交流和促成CAG中医诊断标准的制定。

2.学科分化

前文虽然叙述了较多的中医药治疗CAG的方法，但是现实中学科的分化，导致中医被肢解，内科医生不用针灸，针灸医生鲜用汤药，内科医生也有中西医偏执，导致临床上并未很好地将各种方法结合起来，以提高疗效。另外由于CAG作为消化系统的疾病，归为消化科(脾胃科)，导致很多中医生在诊疗时视角局限于脾胃，缩小了自己的视界。笔者认为在未来的CAG中医诊疗中，中医生应当回归最初的“全科医生”角色，能够熟练结合运用各种治疗手段，个体化地给予患者最佳的治疗方案。

3.整体观念

前文所述CAG病因主要为外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃亏虚、药物损害这六类，在临床治疗时，医生往往会专注于病机，却忽略了最初的病因。尤其是饮食不节、情志失调这两方面，由于拘泥于祛除外邪，疏肝理气，培补脾胃等治法，却忽略了饮食、情志因素，这两者往往并不是简单的药物措施可以解决的，都需要医者耐心，持久的引导，去改变患者的生活习惯，打开患者的心结。而目前注重CAG情志，饮食病因的，多为护理相关文献，医生在这方面的关注有所欠缺。身为中医生，在治疗CAG的时候，应该时刻牢记整体观念，不仅做到五脏一体观，还要做到躯体、行为、心理、社会环境的整体观。

小 结

综上所述，在CAG的研究方面，中医药的成果非常丰富，尤其在改善患者临床症状和阻断、逆转其癌变进展上较西医具有明显的优势。但在中医标准的确立和中医生个体水平提升的道路上仍任重而道远。在国家大力推广中医药的大好时机下，中医研究CAG应当坚定不移地走中医药特色的现代化道路，以中医药整体观念为指导，借鉴现代科学技术，并进行循证医学分析，将中医药在防治CAG上的优势最大化。