姚晶莹治疗小儿肺炎支原体感染性咳嗽经验浅析

年宇婷 龙旭浩

1 辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110032 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁 沈阳 110032

肺炎支原体（MP）是一种可以引起人类支原体肺炎的病原体，主要通过呼吸道进行传播。MP感染可以发生于人的各个年龄段，且全年均可发生，以秋冬季较为常见，具有传染性和流行性。其中小儿MP感染主要累及呼吸道，可引起上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等，最主要的临床表现为咳嗽，可伴或不伴发热，其他伴随症状偶有出现呕吐、头痛、呼吸困难等。从中医角度来讲，本病属于“咳嗽病”范畴，属儿科常见且发病率较高的一类疾病。此外MP感染还可引起肺外其他器官受累，本文主要论述小儿MP感染引起的肺内感染的治疗。目前临床常见治疗MP感染的药物以大环内酯类抗生素为主，此类药物不仅常常引起患儿的胃肠道不适症状，且近年来此类药物的耐药现象有逐年增加的趋势。针对此类现象的发生，中医药治疗在此时即可更好地发挥其优势。

姚晶莹主任中医师从事医务工作五十余年，擅长中西医结合治疗小儿内科疾病，如小儿肺炎、小儿肾病等。笔者跟随姚老学习多年，发现姚老针对小儿肺炎支原体感染所致咳嗽的常用方药，在应用大环内酯类药物的同时，应用以百部合剂为基础的经验方，并根据患儿具体病证加减方药，配合中医外治法，治疗肺炎支原体感染的小儿咳嗽病，疗效显著。现将其经验浅述如下。

1 病因病机

姚老认为小儿MP感染所致咳嗽，可归入中医学“痉咳”“顿咳”范围，其既有“顿咳”之外感时邪的特点，又有“痉咳”之痉挛样咳嗽的临床表现。小儿较成人有着不同的生理特点，其脏腑娇嫩、形气未充，正如万全提出的“肝常有余，心常有余，阳常有余，脾常不足，肺常不足，肾常虚，阴常不足”之理论。MP感染于中医学范畴而言，属“外感温热邪毒”，小儿固有肺脏娇嫩、肺常不足之生理特点，加之小儿天性好动，室外活动较多，公共场所接触人群复杂，若卫外不固，则易感外邪，邪闭肺卫，肺之宣发肃降功能失常，肺气上逆，从而发为咳嗽，邪郁日久化热灼金，热邪炼液成痰，可出现发热、咳痰、痰黏稠难咯等表现。姚老认为，“肺热”为小儿MP感染性咳嗽之关键。

此外，MP感染性咳嗽的病程相对较长，咳嗽日久损耗肺阴，又金水相生，肺肾阴虚，阴虚生内热，发为虚热咳嗽，故阴虚肺热证为临床较为常见之证候。《温热论》有云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺热炽盛，热传心包，扰乱心神可致患儿睡卧不安。热极生风又可发为抽搐、惊风等症。从五行学说来讲，肺属金，脾属土，土为金之母，金为土之子，子病易及母，即肺脏疾病常累及脾脏运化功能失常，因此临床小儿常有食欲不振等脾胃症状伴之而生。

2 验方浅析

姚老经过临床多年摸索，以自拟方“百部合剂”加减来治疗此类小儿MP感染所致的咳嗽。姚老主张治法非单纯止咳平喘，而是以下气止咳为主，治其标；辅以养阴、润肺、清热之法，治其本；兼顾息风、宁心、安神；病及脾胃者，加以健脾和胃。姚老常用经验方“百部合剂”方药基本组成如下：炙百部、炒苦杏仁、白前、白芍、黄芩、甘草、钩藤、僵蚕、蝉蜕、白鲜皮、莱菔子、金银花、连翘、板蓝根、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、玄参、生地、牡丹皮、重楼、贯众、川贝。

方药分析：①方中炙百部归肺经，性甘、苦，微温，无论外感、内伤、新久咳嗽均可治，尤善治“顿咳”，故姚老以炙百部为君药，清热润肺、下气止咳；配伍治咳喘之要药——苦杏仁，可加强降气止咳之功，然需注意苦杏仁有小毒，患儿年龄较小者需慎重考虑应用与否及用药剂量等问题。白前辛开苦降，入肺经，善降气祛痰，《本草正义》云其为“治咳嗽降气之要药”。黄芩性苦、寒，可清肺热、化黏痰。川贝入肺、心经，味苦、甘，微寒，配百部达到极好的养阴润肺化痰的效果。《本草纲目》述莱菔子：“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便，止气痛，下痢后重，发疮疹。”此方中即主要取其降气化痰之用。白芍主要取其苦、酸的收敛之效，对于此类咳嗽的敛气止咳效果明显，与既可祛痰止咳、又可调和诸药的甘草配伍，不仅可以达到敛阴化痰止咳的疗效，对于久咳耗伤营阴之患儿还有补阴养血之效。此一类主清肺润肺、止咳化痰之品。②小儿MP感染所致咳嗽均脱离不开“肺热”，金银花、连翘、板蓝根，均为寒性药物，属于一类清热解毒的药物，姚老常在方中以1:1:1的用量配伍以清热解毒，协同增效。重楼苦微寒，功在清热解毒，可清肺内毒热。此一类主清热解毒之品。③生地甘、苦、寒，具有清热泻火，养阴生津的功效；玄参甘、苦、咸、微寒，具有清热解毒，滋阴泻火的功效，其归肺、胃、肾经，肺属金，肾属水，金水相生，也可达到生津之效；二者合用，共奏滋阴清热之功。牡丹皮性苦寒，可入阴分，清透阴分伏热。此一类主养阴清热之品。④小儿疾病呈热象较多，热极易生风，故姚老方中加入钩藤、僵蚕此类息风药物以息风清热，兼以化痰；此外配伍味甘寒、入肺经和肝经的蝉蜕，加强其疏风清热之效，还可兼顾利咽。方中还有一组以1:1为比例的配伍组合，即生龙骨和生牡蛎，二者合用息风止痉，还可安神助眠，配以酸枣仁可加强宁心安神之效。此一类主息风止痉之品。⑤此外，方中白鲜皮功善清热燥湿，可防止滋阴太过，更有防过敏之效，现临床常见小儿过敏体质，更显此药之妙用。

方中一味贯众，有其妙用。姚老认为西医所谓“肺炎支原体”从中医学角度而言属“外感温热邪毒”，更倾向于把“肺炎支原体”这种特殊的微生物归结于中医一种特殊的“虫”的范畴，如古人曾把“结核分枝杆菌”归为“痨虫”，故姚老在方中加入一味贯众，取其杀虫之用以消除“肺炎支原体”，并兼具清热解毒之功。此外，姚老对于患儿阴虚重者，加沙参、麦冬以滋阴；有胃肠不适者，加焦三仙（焦山楂、焦神曲、炒麦芽）以健脾和胃等，具有中医特色辨证施治。

除口服中药治疗外，姚老还倡导在生活方面也要注意清淡饮食、过敏体质患儿避免接触过敏物等。还可配合中医外治法——中药穴位贴敷治疗，以清热润肺、止咳平喘之方药外敷肺俞、定喘等穴位，表里配合，加强疗效。此外，小儿推拿捏脊疗法也可起辅助作用。

3 典型病案

朱某某，女，3岁，体重14kg。于2017年12月4日初次就诊。主诉：咳嗽半月余，加重2天。患儿于就诊时的半月前始咳嗽，晨起及夜间明显，有痰咯不出，无喘促，手足心热，睡眠不实，饮食尚可，二便正常。家长曾自行给患儿服用阿奇霉素干混悬剂，咳嗽略有缓解，就诊日的2天前患儿去幼儿园回家后咳嗽再次加重，前来就诊。查：咽部稍充血；舌红、苔少，脉细数；听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音；无其他明显阳性体征。实验室检查：血常规：WBC：7.23×109/L、NE%：50.8%、LY%：40.4%；MP-Ab抗体：阳性（滴度1:160）；MP-IgM抗体：阳性；胸部DR：双肺纹理增粗、紊乱。西医诊断为急性支气管炎、肺炎支原体感染；中医诊断为咳嗽，阴虚肺热证。治以养阴清热、润肺止咳之法，药用姚老经验方百部合剂加减：炙百部、炒苦杏仁、白前、白芍、黄芩、钩藤、白鲜皮、莱菔子、金银花、连翘、板蓝根、炒酸枣仁、玄参、生地各10g，甘草、僵蚕、蝉蜕、牡丹皮、贯众各6g，生龙骨、生牡蛎各30g，川贝3g。共2剂，口服3天，1剂药服1天半，颗粒剂型，开水冲服，日分3次温服。2017年12月7日复诊：患儿咳嗽明显减轻，偶咳少量黏痰，手足心热症状略有缓解，睡眠较前改善，食欲较前稍差，二便正常。予上方加焦山楂、焦神曲、炒麦芽各10g，共2剂，服用方法同前，嘱家长饮食保证清淡可口。2017年12月11日三诊：患儿偶咳，无痰，睡眠尚可，饮食尚可，二便正常。查：咽部无充血；舌红、苔白，脉略数；听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。予前方2剂，继服3天以巩固治疗，嘱患儿注意休息、清淡饮食、病情变化随诊。此后患儿痊愈，未再复诊。

按：患儿3岁，有公共场所逗留史，自行服用大环内酯类药物病情有缓解，实验室检查提示MP感染，咳嗽日久，晨起及夜间明显，且手足心热、舌红苔少、脉细数均为肺阴亏耗征象，治宜养阴清热、润肺止咳，故初诊方用姚老经验方百部合剂加减。前来复诊，疗效明显，可见用药准确，患儿出现厌食症状，故予前方加焦三仙以健脾和胃。三诊症状明显缓解，故再予前方2剂以巩固治疗，患儿痊愈。

4 结语

目前临床治疗小儿MP感染常用的大环内酯类抗生素有阿奇霉素等，但其常出现多种不良反应[1]，其用药安全性有待进一步研究，而其他红霉素类药物也经常出现对患儿造成恶心、呕吐等影响。中医药治疗可有效避免耐药性及不良反应的发生。姚老经验方“百部合剂”中不过量应用苦寒类清热药物，而是添加诸多甘寒类清润药物，姚老主张治疗小儿热性疾病在辨证的基础上应用滋阴之法以达降火之效，以防清热药物过于苦寒，攻伐太过伤及小儿本元。姚老应用该方临证数十年，经验颇为丰富，对于百部合剂治疗小儿MP感染病案众多，治愈后不易复发，且极少出现不良反应，值得进一步研究以惠及大众。