构建中医骨伤科医联体的实践与思考

陈文鹏

河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院办公室，河南洛阳 471002

新医改以来，为了实现医疗资源的不断下沉，我国积极探索构建分级诊疗服务模式［1］，而医联体作为分级诊疗的重要载体，成为优化医疗资源配置、快速提升基层服务能力、解决医疗服务碎片化问题的重要举措［2］。目前，作为河南省建设中医骨伤科国家区域医疗中心主体单位，河南省洛阳正骨医院（以下简称“我院”）构建中医骨伤科医联体，借助“平乐郭氏正骨”资源优势，在带动区域内基层医院骨科诊疗服务能力提升，优化中原地区骨伤医疗资源配置，合理引导骨科患者分层次就医等方面发挥重要作用，为中医医院融入新时代公立医院综合改革，落实好分级诊疗制度，振兴中医药事业，助推“健康中国”国家战略提供借鉴。

1 中医骨伤科医联体建设背景

为了深化医疗卫生体制改革，优化医疗资源配置，提升基层医院服务能力与质量，破解“看病难”问题，2017 年4 月，国务院发布《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求全面启动多种形式的医联体建设试点，明确指出三级公立医院要全部参与并发挥引领作用［3］。随后，医联体作为提升基层医疗服务能力、推行分级诊疗制度、满足群众健康需求的重大举措在全国范围内广泛推广。三级公立医院纷纷联合基层医院、社区医疗中心，建立多种形式的医联体，探索构建资源共享、分工协作的分级就医模式［4］。

2 中医骨伤科医联体的运行及成效

中医骨伤科医联体是我院联合河南省以及周边省份的基层医疗机构，以骨伤专科协作为纽带，共同组建的跨行政区域、跨资产所属关系的中医骨伤专科联盟。2017 年11 月25 日，我院医联体签约启动，陕西、安徽、河南等8 个省份的200 多家基层医院先后加入医联体，共同探索中医骨伤学科服务、责任、利益、管理共同体，谋求资源共享、优势互补、共同发展。

借助中医骨伤科医联体建设，我院组织医疗专家深入基层医疗单位开展义诊活动、科普讲座500 余次，方便了基层患者就医问诊，缓解了看病难问题；先后培训基层社区医师753 人次，提高了基层医院的技术水平与管理能力；将简便廉效的中药制剂8 个剂型35 个品种无附加条件地在医联体内部推广使用，整体提升了基层医院骨科诊疗能力和水平。

中医骨伤科医联体自运行以来，深化了不同层级医院之间的合作关系，在践行分级诊疗制度，转变患者就医模式等方面做出了有益探索，一定程度上促进了骨伤科医疗资源在各医疗机构中良性流动，对区域内深化医联体建设具有重要的借鉴意义与参考范本。

3 中医骨伤科医联体的困境与挑战

作为以我院为核心，带动基层医院共同发展的运行模式，中医骨伤科医联体在对口帮扶、分工协作、共享共建等方面发挥了重要作用，尤其是“平乐郭氏正骨”特色技术在医联体医院的推广，提升了基层医疗机构中医标准化水平，一定程度上满足了基层骨病患者对非侵入性治疗手段的需求。但现有模式基本是不同医院之间的契约合作，在归属管理、利益分配和资产重组等方面没有关联，同时，也缺乏配套的制度约束与政策安排，利益协调机制尚不完善，构建中医骨伤科“利益共同体”、提高骨伤科医疗服务可及性还面临诸多挑战与不足。

3.1 医联体运作模式亟待转变

医联体主要有3 种类型：松散型、半紧密型和紧密型［5］。受囿于我国分层办医、分级管理的制度环境，我国探索构建的医联体基本上属于松散型的上下层级机构的自由组合、分工协作［6-7］。同样，中医骨伤科医联体以我院为主导，在合作协议的基础上与医联体成员单位在业务、技术、培训、管理等方面开展交流合作，不涉及利益分配和资产组合，属于典型的松散型医联体。有学者指出，松散型医联体是不同层级医疗机构的一种契约关系，并不能形成良性互动的常态化机制，也不能建立调配区域医疗资源的一体化制度［8-9］。

在实际运行过程中，中医骨伤科医联体中基层医院往往热衷依托洛阳正骨品牌强化自我宣传，局限于邀请专家到医院义诊或派遣基层医生到洛阳正骨医院进修学习，而对落实“基层首诊、分级诊疗、上下联动、双向转诊”的分层就医模式［10］并不十分关注。同时，由于基层患者“迷信”大医院的传统思维尚未转变，就医模式没有实质性变化，洛阳正骨医院诊疗任务依然较重，依靠自身力量难以在较短时间内建立健全“平乐郭氏正骨”优质医疗资源共享机制，会导致医联体作用不稳定、不持久，甚至在短期内就会产生加大波动。

3.2 缺乏良性的利益协调机制

从当前的运行状况来看，在松散型医联体中，医疗机构之间不合理的竞争格局削弱了医联体的分级诊疗作用［11］。针对特定类别的骨科患者，中医骨伤科医联体成员单位的竞争不可避免，如何引导合理竞争，建立良性的利益协调机制是关键。

目前，中医骨伤科医联体内部由于缺乏转诊利益分配机制，成员之间权责不明、分工缺失造成各方都成为权益的博弈方，利益冲突不可避免。比如，基层医院倾向于洛阳正骨医院“输血”式的派遣专家为本院创造效益；而患者考虑到设备配备、医师水平等因素，往往更愿意到洛阳正骨医院接受治疗，造成双向转诊无法实现，甚至基层医院基于利益考量将患者转往医联体以外的医院。

3.3 医保政策与医联体发展不联动

目前，中医骨伤科医联体属于上下级医院的业务合作关系，从构建之初就缺乏社会医疗保险机构的参与，造成医联体发展与当前社会医疗保险政策运行不联动，医保政策难以提供有效的调控管理手段，甚至制约分级诊疗制度下双向转诊的有效推行。

现行的医保支付制度下，各地医保部门并没有针对医联体建立一种统筹结算机制，而且各级医院在患者享受医保报销时将首诊、转诊等诸多因素分离开来，同时，转诊患者在医保报销中很难享受到连续计算起付线，增加了患者的就医成本，常常造成患者“想上上不来，想下下不去”的困难局面［12］。

3.4 缺少互联互通的信息共享平台

由于资金投入短缺、信息人员配备不足、信息化研究不够等诸多方面的因素，中医骨伤科医联体各参与方信息化建设水平参差不齐。我院信息化建设起步较早，资金投入较大，在信息化建设中具有较强的优势，而基层医疗单位信息化发展缓慢、差距较大。同时，由于供应商的不同、应用软件的差别，往往造成医联体内部成员现有的信息系统兼容性差，互联互通的的难度较大，信息“孤岛”现象突出。从现实情况来看，医联体单位内部无法实现患者的诊疗信息、电子病历、检验结果、影像资料等方面的共享，也不具备双向转诊、连续性远程会诊等方面的功能［13］。

4 深化中医骨伤科医联体建设的思考

4.1 实现松散型向紧密型医联体转变

有学者指出，要实现“小病在社区，大病进医院，康复回基层”分级诊疗目标，必须构建紧密型医联体［14］。有关研究也表明，紧密型医联体在促进医疗人员合理流动、提升基层服务能力、提高群众满意度等方面有更好的效果［15］。当前，要解决区域内骨伤科医疗资源不均衡的问题，提升医联体基层医院服务水平，引导骨科患者分层次就医，中医骨伤科医联体建设必须从松散型向紧密型运作模式转变。一方面要通过不断完善现代医院管理制度，以利益共享、风险共担为准则，赋予医联体真正的自主经营管理权，建立健全医联体内部一体化的医疗资源调配制度和上下联动、良性协同的激励约束机制。另一方面，要探索改变基层医院骨科疑难病症“接不住”、骨科学科发展“撑不起”、慢性骨病及康复患者“转不动”的困境，以临床带教、科研帮扶、学科培育等为手段，推动“洛阳正骨”优质资源下沉，强化基层医院“造血”功能，促进分级诊疗落实［16］。

4.2 构建良性互动的责权利共同体

促进分散型向紧密型医联体转变，实现中医骨伤科医联体良性稳固发展，必须尽快构建良性互动的责权利共同体［17］，着力改变基层医院。首先要在落实分级诊疗制度下，明确医联体内各级医疗机构的之间的职责与分工，根据骨科病种结构等指标，建立健全双向转诊指导目录，科学界定各级医疗机构诊疗服务功能定位。其次要突破参与主体之间的博弈格局，强调资源共享、合作共赢，在结合各参与主体医疗服务量，兼顾基层医疗机构特殊性基础上，探索构建医联体经济总收益按比例分配制度，最大程度实现医联体内部人、财、物的统筹管理，从而创建真正的利益共同体。此外，还要建立健全多元化的协商机制，及时回应各参与主体的利益关切，引导无序竞争向有序竞争转变，有效化解各方利益纠葛，着力构建良性发展的紧密型共同体。

4.3 探索医联体内医保基金统筹机制

探索建立医联体内医保基金统筹机制，推进医保支付制度改革，对于促进中医骨伤科紧密型医联体良性发展具有重要意义。目前，江苏省镇江市创建了以资产为纽带的紧密型医联体，在医联体内开展以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的医保支付方式改革；上海市构建了以技术和管理为纽带的紧密型医联体，则推行对医联体参与主体实行统一总额预付制度［18］。从具体运行情况来看，这些针对医联体的医保基金统筹机制在转变患者就医模式，落实分级诊疗制度方面发挥着重要作用。笔者认为，构建中医骨伤科紧密型医联体进程中，要积极探索医联体内总额预付机制以及医保基金统筹机制，落实骨科患者在医联体内双向转诊报销只收取一次门槛费的制度，以便在医联体内部形成顺畅的转诊机制［19］。

4.4 打造中医骨伤科信息共享平台

在“互联网+”新时代背景下，网络信息是推动医联体高效协作的重要抓手，医联体内的双向转诊、双向流动、内部资源调配、同质化医疗服务、药品流通、内部治理、医保部门的监管等，都需要信息平台支持［20］。因此，推动中医骨伤科医联体良性发展，构建互联互通、实时共享的信息化平台不可或缺。

当前，河南省卫生健康委员会正在建设全省基层医疗卫生机构管理信息系统（云计算模式）、全省全民健康信息平台等项目，拟在规范统一、互联互通的基础上，全面推行涵盖基本医疗、公共卫生、基本药物、综合管理以及医疗保障等方面的管理信息系统，引入“互联网+”提升区域性医联体高质量发展，建立健全城乡居民健康电子档案，开展好慢病管理、分级诊疗和健康扶贫工作［21］。此外，我院参与建设的全省基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台建设项目，载入治未病、中医特色电子病历、远程医疗、远程教育、辨证论治等基本功能，并实现与国家级中医药数据中心的互联互通和数据共享。基于大数据理念建设的涉及医院监管、内涵管理、质量安全等领域的共享信息平台正在强力推进，未来必将推动医联体发展趋向深入，各成员单位将共同步入医疗大数据时代，实现彼此之间的互联互通、共享互补［20］。

综上，中医骨伤科医联体建设取得了一定的成效，尤其在提高基层医院服务水平，缓解基层群众“看病难”问题，减轻骨科患者就医成本等方面成绩显著。但是，在现有分层办医、分级管理体制下，仅仅依靠医联体各参与方努力显然不够，以政府为主导的顶层制度设计不可或缺，中医骨伤科医联体的良性发展取决于合理高效、共享协作的运作模式。在这方面，各级政府参与支持的紧密型医联体构建，以及责权利约束机制、医保资金统筹管理、信息化建设等方面的制度重塑与再造对于整合中医骨伤科医疗资源，有效落实分级诊疗制度，引导骨科患者转变就医模式将发挥着关键性的作用［17］。