从脾论治抑郁障碍的理论及临床初探

2019-01-06杨蒋伟朱春青周湧灿刘兰英

中国医药导报 2019年25期

杨蒋伟朱春青林晨周湧灿刘兰英

1.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012；2.浙江省宁波市第一医院心身科，浙江宁波 315010

抑郁障碍是一种常见的精神疾病，具有自杀率高，社会负担重的特点，目前其发病机制并不明确，西医治疗存在一定局限性。中医学认为，抑郁障碍属于“郁证”范畴，主要与心肝脾较为密切，临床治疗主要以疏肝理气解郁，养心安神定志为主。本文以“脾在志为思”，“思伤脾”为切入口，探讨了脾对精神心理的调节作用，以期为临床从脾论治抑郁提供新的思考。

1 “脾在志为思”不局限于参与思考

分析“思”的本义，《古汉语字典》释为，“思考；希望、盼望；想念、思念；思绪、心情”，表示思考如“学而不思则罔”（《论语·为政篇》），表示希望、盼望如“智能之士，思得明君”（《隆中对》），表示想念、思念如“已行，非弗思也，祭祀必祝之”（《战国策·赵策》），表示思绪、心情如“晻晻日欲暝，愁思出门啼”（《孔雀东南飞》）。另外，“思”表示悲、忧的情绪如“鼠思泣血”（《诗经·小雅》），其“注”即言明：“思，……言悲也。”《尔雅·释诂》亦言：“忧，思也。”

基于“思”本义理解，“脾在志为思”是指脾具有参与思考和调节悲伤忧愁情绪的功能。由是，若脾在志为思的功能异常，则思考能力下降，悲伤忧愁，呈现抑郁核心症状特征。

2 脾主静易郁，是精神交济的枢纽

脾具有主静易郁的特性。清代周学海《读医随笔·承制生化论》言：“脾为中央湿土，……其性镇静，是土之正气也，静则易郁。”近代张锡纯《医学衷中参西录·资生汤》载：“盖脾属土，土主安静，人安静而后能深思。”

脾主中气，是精神交济之枢，中气虚败（脾气虚），影响脾主思的功能。如清代黄元御《素问悬解·方盛衰论》所论：“中气者，阴阳升降之原，精神交济之枢也。中气虚败，水火失交，土郁思动，脾主思。”金代李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》指出脾胃虚弱可表现为“精神少而渴，情惨惨而不乐”。

精神交济之枢的作用是脾通过沟通心肾来实现，心肾相交则神志畅通，脾主思的功能发挥正常。清代吴谦《医宗金鉴》中对归脾汤组方释义即可窥测一二：“方中龙眼，枣仁，当归，所以补心也；耆，参，术，苓，草，所以补脾也。薛己加入远志，又以肾药之通乎心者补之，是两经兼肾合治矣……脾阳苟不运，心肾必不交，彼黄婆者，若不为之媒合，则已不能摄肾气归心，而心阴何所赖以养？此取坎填离者，所以必归之脾也。”

精神交济之枢的作用是脾通过调节脏腑气机来实现，元代朱丹溪《格致余论·鼓胀论》：“脾能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。”脾对全身脏腑的气机调节可达到“无病”状态，亦可包括精神心理活动的正常，正所谓“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐（《素问·阴阳应象大论》）”，“气者精神之根蒂也（《脾胃论·省言箴》）”，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”（《素问·六微旨大论》）。精神心理活动是气机运动的具体表现，气机运动失常，则罹患精神心理类疾病。

3 “思伤脾”亦有内外因

临床亦有“伏情”的存在，即受到情志刺激以后，“潜伏”一段时期而发病者，这与生活负性事件或负性精神心理不断日积月累，终于超出宿主所能调节的程度有关[1]。多思多虑，多愁善感性格的患者即使情志刺激的强度和持续时间不足，也可表现为悲伤欲哭、抑郁、纳呆、乏力等情志及躯体症状。反之，禀赋强大，性格开朗者，心理适应和调节能力较强，不易产生情志病证。

而“思伤脾”的临床表现特点如《素问·举痛论》所论：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。凡此为病，脾气结……饮食不能运，食不运则血气日消，肌肉日削，精神日减，四肢不用。”清代魏之琇《续名医类案·郁证》更是记载了过度思念可致郁郁寡欢，整日昏沉的情志表现：“一女，其母亲因病而故，后此女太过思念，不欲茶饭，郁郁寡欢，整日昏沉，终致肌肉渐消。”

综合古代医家论述和临床实践，“思伤脾”可有内外因，过度思虑及悲伤忧愁等多种负性情绪以及多思多虑，忧愁善感的性格和先天禀赋影响了脾的功能，超过其所能调节的程度，导致不思饮食，肌肉日削，精神日减，郁郁不乐，悲伤忧愁等一系列情志和躯体症状。

4 “思伤脾”的症状与抑郁症状相仿

《牛津临床精神病学手册》指出诊断抑郁的症状包括：“抑郁情绪，快感缺乏，体重改变，睡眠障碍，精神运动性激越或迟滞，疲劳或精力缺乏，性欲下降，无价值感或过分的、不恰当的罪恶感，反复出现死亡或自杀的想法。”

“思伤脾”所致脾功能异常，可见气血亏虚之虚劳乏力、纳呆、痿证（消瘦）、不寐等；水湿内蕴之腹胀、肢重身困、泄泻、痰饮等；清阳不升之眩晕、耳鸣等；脾不统血之各类血证（含崩漏等），脾不主思之郁证等代表病证（症）。而脾不主思之郁证，以“精神日减”“郁郁寡欢”“整日昏沉”，悲伤忧愁为代表性表现，亦包括脏躁和梅核气，明代张景岳《类经·形志苦乐病治不同》即言梅核气是思伤脾所致：“思则伤脾……故病生于咽嗌。如人之悲忧过度，则喉咙哽咽，食饮难进；思虑过度则上焦痞隔，咽中核塞，即其征也。”可见，除脾不统血之血证外，其他代表症状几乎均与抑郁症状相仿，体现为抑郁情绪，思维能力，快感缺失，体重改变，睡眠障碍，疲劳或精力缺乏等表现。

基于“思”本义，历代医家论述及临床实践观察，“思伤脾”导致脾功能失常的郁证表现与抑郁相仿，为从脾论治抑郁奠定了理论基础。

5 从脾论治抑郁的内涵

5.1 从脾论治的主要治法

5.1.1 健脾以四君子汤为主，其他如黄芪、党参、太子参等，适用于思虑伤脾所致腹胀，纳呆，泄泻，消瘦及气虚乏力，精神不济，少气懒言，肢体倦怠等脾气虚病症。“思则气结”，故每多配合应用柴胡、香附、郁金、佛手、绿梅花、玫瑰花等行气解郁药物。清代俞震《古今医案按·怔忡》载：“滑伯仁治一人，病怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软，发热，小便白而浊。众医以内伤不足……是由思虑过度……服补中益气汤、朱砂安神丸，空心进小坎离丸月余而安。”即是应用补中益气治疗郁证。而古今解郁名方逍遥散即以白术、茯苓、甘草健脾益气。另外，“脾宜升则健”，思虑伤脾致清阳不升之眩晕，耳鸣，视物不清等，常配合柴胡、升麻、葛根、薄荷、生麦芽（《医学衷中参西录》即有“麦芽升脾”“生用善升”的记载）等升脾之药。诚如明代秦景明《症因脉治·附诸贤论》所载：“思虑伤脾，脾气郁结，不能升举，陷入下焦而泄泻者，开其郁结，升举清阳之气……若久病脾虚下陷，宜以风药升提，肠胃虚滑，又当补涩。”现代研究黄芪[2]、人参[3]、白术[4]、茯苓[5]、炙甘草[6]、葛根[7]、薄荷[8]等具有抗抑郁作用。

5.1.2 养脾以四物汤为主，其他如生地、沙参、麦冬、山药、黄精、石斛等，适用于思虑伤脾所致饮食不化，口干，便秘，五心烦热，消瘦，盗汗等脾阴虚病症。《症因脉治·精虚三消》载：“（精虚三消之因）思虑伤脾，脾阴伤损……地黄膏（生地、当归、丹皮、白芍、枸杞、知母、人参、甘草、地骨皮）、琼玉膏（人参、白蜜、生地、茯苓）治中消也。”现代研究当归[9]、白芍[10]、地黄[11]、川芎[12]、黄精[13]、石斛[14]等具有抗抑郁作用。

5.1.3 清脾常用药物如栀子、丹皮、黄连、黄芩、黄柏、知母、连翘、地骨皮等，适用于腹胀，恶心呕吐，纳呆，肢困身重，口干或口黏，咳嗽，神疲乏力等脾中有火兼湿热的病症。《症因脉治·内伤咳嗽》载：“（内伤咳嗽之因）有思虑伤脾，脾火消阴……脾阴不足，土中之火刑金，加味戊己汤（白芍、甘草、黄柏、知母）。”现代研究栀子[15]、丹皮[16]、黄连[17]、黄芩[18]、知母[19]等具有抗抑郁作用。

5.1.4 醒脾常用药物如木香、甘松、佩兰、苍术、砂仁等芳香理气，醒脾燥湿之品。适用于思虑伤脾所致腹胀，纳呆，口黏，泄泻，头重如裹等湿困脾土病症。《类证治裁·郁症论治》载：“忧郁伤中食少，七福饮去熟地，加砂仁。”即是忧郁所致湿困脾土之证，故去熟地而加砂仁。现代研究甘松[20]、苍术[21]等具有抗抑郁的作用。而“脾为生痰之源”，是由思虑伤脾，气结而痰凝，或脾不运化水湿，酿湿为痰。常用药物如半夏、陈皮、石菖蒲、贝母等，常配合枳实、厚朴等行气畅滞和山楂、神曲、鸡内金等消食药，如明代徐春甫《古今医统大全·治法》载：“治脾郁宜用苍术、半夏、砂仁、神曲、陈皮、越鞠丸之属。”现代研究陈皮[22]、石菖蒲[23]等具有抗抑郁作用。

5.1.5 温脾常用药物如附子、干姜、肉桂、吴茱萸、刺五加、徐长卿、巴戟天等，每配合应用健脾之品。适用于思虑伤脾所致脘腹冷痛，乏力，纳呆，泄泻，畏寒肢冷等脾（肾）阳虚病症。脾运化功能须借助肾阳温煦，即有“先天生后天之义”，清代张聿青《张聿青医案》：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成。”现代研究徐长卿[24]、刺五加[25]、巴戟天[26]、附子[27]等具有治疗神经衰弱或抗抑郁作用。刘兰英主任医师在古人从脾论治郁证的基础上，结合现代药理研究及自身临床实践，概括了健脾、养脾、清脾、醒脾、温脾五大从脾论治抑郁的治法，常用药物及用药指征。其认为将以上诸法合用，可提高临床疗效，并指出抑郁状态及轻中度患者尤注重从脾论治，并以健脾益气，养脾滋阴为基础法则进行治疗。积极的早期干预，更有利于抑郁患者向愈。从脾论治抑郁，以脾为主，亦配合养心镇惊安神之品。养心即可补脾，即补母之义，常用药物如茯神、远志、枣仁、龙眼、合欢皮（花）、夜交藤、百合等；镇惊安神，常用龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等。若兼瘀者，则可加桃仁、红花、丹参、苏木之类。而实际上，养脾药物白芍、当归、生地、麦冬等又兼具柔肝养肝补心的功效，调脾的同时，又兼顾了他脏。

以上所呈现的从脾论治抑郁的诸多治法方药，并不是不能用于非情志所致病证（症），即使应用于思伤脾所致病证（症），也需要根据病情区分缓急而用药。

5.2 从脾论治属于广义从郁论治

狭义的从郁论治是以疏肝理气解郁、养心安神定志为主要治法。而郁证具有功能性、多样性、广泛性、复发性、怪异性的临床表现特点[28-29]，实际上是由情志不遂导致气机郁滞，进而出现痰瘀病或气血阴阳亏虚，影响多个脏腑经络，从而产生广泛而多样的症状。因此，广义从郁论治除疏肝理气解郁、养心安神定志之外，实际上还包括了从痰论治、从瘀论治、调补脏腑气血阴阳等多种治则，从脾论治属于广义从郁论治。心理情志疗法亦不能忽视。情志相胜如《素问·阴阳应象大论》载：“思伤脾，怒胜思。”临床应用如《儒门事亲·不寐》载戴人治一妇人因思虑所致不寐，以怒激之而愈。

6 临床验案

患者，女，65 岁，退休，2018 年9 月6 日就诊浙江省立同德医院。主诉：乏力，汗出，怕热，不寐，心悸1 个月余。观患者情绪低落，遂询问情绪状况，自诉退休以来，无所事事，近日因家庭原因，易激惹，每生气及思虑后觉上症加重。外出旅游情绪佳，不寐即改善，既往曾有抑郁病史，服用帕罗西汀和艾司唑仑。意识清，未引出幻觉及妄想，兴趣意志尚可，自知力存在，实验室检查未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉细数。诊断：抑郁（郁证）；以健脾益气、养阴安神为法。处方如下：太子参15 g、生黄芪20 g、炒白术15 g、炙甘草6 g、珍珠母30 g（先）、生龙骨20 g（先）、墨旱莲12 g、地骨皮30 g、酸枣仁25 g、佩兰12 g、刺五加15 g、徐长卿15 g、浮小麦12 g、五味子12 g、郁金12 g、甘松6 g，7 剂。二诊（9 月13 日）：乏力及汗出改善明显，不寐、心悸减轻，怕热仍有，舌脉同上。上方加黄连5 g、丹皮12 g、熟地12 g，7 剂。后续方7 剂，至9 月27 日，诸症消。

按：患者情绪低落，症状随情绪而变化，既往抑郁病史，诊断抑郁（郁证），当从郁论治，以四君子汤健脾益气，太子参易人参，因其性平，不助热故也；郁金、佩兰、甘松理气醒脾解郁；墨旱莲、地骨皮、酸枣仁、浮小麦、五味子养阴安神敛汗止悸，配合珍珠、生龙骨镇惊安神止悸；刺五加，徐长卿抗抑郁。二诊复加黄连、丹皮以清脾，全方融健脾、养脾、醒脾、清脾于一体，从脾论治为主，诸症皆消。