乳腺癌患者心理弹性影响因素及其干预方法的研究进展

刘 宇 姜桐桐 史铁英

大连医科大学附属第一医院护理部，辽宁大连 116011

最新全球癌症统计报告（The Global Cancer Statistics 2018）[1]显示，2018 年全球约有1810 万新发癌症病例，其中乳腺癌约占11.6%，在女性恶性肿瘤发病及死亡排名中位列第一。作为一种创伤性应激事件，乳腺癌带给患者的除体型改变外，还有焦虑、抑郁及复发恐惧等一系列心理问题[2-3]，严重影响其生活质量。近年来，随着积极心理学的发展，诸多学者开始探索个体经历创伤性事件后产生的正向心理变化[4]。心理弹性作为积极心理学的一部分，是指个体在遭受创伤性事件后所产生的一种适应性能力，可有效降低心理疾病的风险[5]。研究表明[6]，心理弹性水平高的患者拥有良好的心理调节能力和疾病适应能力。目前，国内对于乳腺癌患者的心理弹性研究大多集中于调查性研究，而纵向研究质性研究相对较少，且干预方法所参照的理论框架较不统一。因此，本文通过对乳腺癌患者心理弹性的相关内容进行综述，旨在为今后的相关研究提供理论依据。

1 心理弹性的概念及相关的干预理论框架

1.1 心理弹性的概念

心理弹性，又称为心理韧性或心理复原力，于20 世纪70 年代被美国心理学家Anthony[7]提出。2001 年，美国心理学会[8]将心理弹性定义成个体面对逆境或创伤时的一个良好适应过程。Tam 等[9]认为心理弹性是个体在应对疾病时的一种保护性因素及自身内在力量，可以改善患者对疾病的认知，展现正向情绪，缓解心理压力。

1.2 心理弹性的干预理论框架

心理弹性的干预理论框架包括认知行为理论、正念理论以及青春期心理弹性模型（the adolescent resilience model，ARM）等。认知行为理论是由Beck[10]在20 世纪60 年代建立的关于认知与行为相互作用的理论，强调通过一系列认知干预与行为纠正的方法，改善个体的身心状况，提升生活质量。干预方法以认知行为疗法最为普遍。正念理论是一种禅修思想，最初始于中国的佛教[11]。Jon[12]将正念定义为“一种通过关注现况而产生的意识状态，以非批判性的角度对待此刻的经历与感受”。基于正念理论的干预方法有正念冥想、正念减压及接纳与承诺等。ARM 于2004 年被Haase[13]提出，主张将心理弹性作为心理社会干预的入手点，通过适当的干预方法，使青少年癌症患者在思想成长阶段形成正确认知、并做出积极的行为改变，进而改善心理健康水平。

2 心理弹性的测量工具

2.1 心理弹性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）

CD-RISC 是由Connor 和Davidson[14]共同编制而成，共25 个条目，涵盖5 个方面：坚韧、忍受消极情感、控制、积极接受变化以及精神影响。我国学者Yu 等[15]对该量表翻译后形成中文版CD-RISC，调整为3 个维度：坚韧、自强和乐观，条目数不变。采用Likert 5 级评分法，从“完全不正确”到“完全正确”分别记为0～4 分，总分为0～100 分，得分越高，心理弹性越好。中文版CD-RISC 的Cronbach′s α 系数为0.91，信效度良好，是目前用于测量心理弹性最为广泛的量表。

2.2 成年人心理弹性量表（resilience scale for adults，RAS）

RAS 是由Friborg 等[16]编制，包括5 个维度，共计45 个条目，主要用来评估成人心理弹性水平。之后，Friborg 等[17]又对RAS 量表进行修订，将其调整为6 个维度：自我知觉、未来计划、社交能力、组织风格、家庭凝聚力及社会资源，调整后共33 个条目，内部一致性信度为0.67～0.84。使用Likert 5 级评分法，总分为0～132 分，评分越高，代表心理弹性越好，抗压能力越强。中文版RAS 的Cronbach′α 系数为0.87[18]，信效度良好，是目前大学生群体心理弹性测评的常用工具之一。

2.3 青少年心理弹性量表（resilience scale for Chinese adolescents，RSCA）

RSCA 由胡月琴等[19]编制，是目前国内使用较为广泛，用来评价青少年心理弹性的量表，包括5 个维度：目标专注、情绪控制、积极认知、人际协助和家庭支持，共27 个条目，采用Likert 5 级计分方法，“完全不符合”到“完全符合”分别赋1～5 分，得分越高，代表青少年的心理弹性越好。量表的重测信度和内部一致性系数分别为0.85 和0.83。安芹等[20]使用RSCA 评价中学生的心理弹性水平，显示内部一致性系数为0.84，表明问卷的信度良好，能够反映青少年心理弹性水平。

3 乳腺癌患者心理弹性的影响因素

3.1 社会人口学因素

3.1.1 性别 研究显示，癌症患者的心理弹性与性别有关，且男性心理弹性水平高于女性[21]。分析原因可能由于男性自身坚强、刚毅的性格，使其在遭受应激性事件的过程中，常表现出较好的适应能力。但在乳腺癌患者群体，尚无明确证据显示，男性患者的心理弹性水平高于女性，这可能是由于男性乳腺癌患者数量较少，研究受到样本量的限制，可在今后的研究中进一步探索不同性别的乳腺癌患者心理弹性差异情况。

3.1.2 年龄 心里弹性作为心理承受能力特征之一，会随着年龄增长发生动态变化。研究表明，心理弹性与年龄呈正相关[22]。原因为青壮年群体所承担的社会压力与社会角色较多，当其患病时，社会责任与社会角色并不能顺利转变，造成角色冲突，使患者的心理压力增大。而随着年龄增大及经验的不断积累，个体抗压能力逐渐增强，表现为经历创伤或应激时，能以平稳心态适应疾病。

3.1.3 文化程度 Scali 等[23]对112 例乳腺癌幸存者调查发现，患者受教育水平越高，心理弹性越好。这与Schrier 等[24]的研究结果相一致。原因可能为文化程度越高，患者对疾病的认识越高，因此在疾病的不同阶段采取相应的应对措施并进行自我心理调整；其次，文化程度越高的患者对疾病的自我管理效能水平越高，有助于疾病认知，促进疾病适应能力的提升。

3.2 疾病相关因素

癌症分期作为判断预后的指标之一，分期越高，乳腺癌预后效果越差，患者所承受的心理压力也相应增大[25]。黄昆等[26]对133 例乳腺癌术后化疗患者的调查研究证实，疾病分期与心理弹性有关，且分期越高，心理弹性水平越低。其次，治疗手段同样能够影响患者的心理弹性水平，化疗作为乳腺癌的辅助治疗方法之一，常会导致认知功能的受损，其心理弹性在一定程度上会受到影响[27]。

3.3 其他因素

外界支持作为患者的心理依靠和寄托，可对患者应对疾病的信心起到促进作用，是一种保护性因素[28]。研究发现[29]，家庭和医务人员的支持能够帮助患者尽快适应疾病，给患者依靠并减轻其心理负担。此外，乳腺癌患者的自我感受也会影响其心理弹性水平，积极的心理感受能提升其心理弹性，而自我感受负担对心理弹性起到抑制作用[30]。

4 乳腺癌患者心理弹性的纵向研究现状

研究显示[31]，心理弹性会随着疾病的发展以及心态的转变而发生动态变化，反映出个体在创伤性事件后的不同阶段内现存或潜在的心理问题和适应能力。国外针对乳腺癌患者心理弹性的纵向研究较早，Andersen 等[32]于2005 年对227 例乳腺癌患者进行为期十年的随访发现，心理弹性会随着患者情绪的改变而改变。我国目前开展关于心理弹性的纵向研究大多针对于青少年和经历灾难的群体，与癌症人群相关的研究较少，且由于经费及人力的限制，随访时间较短，无法及时了解患者的心理弹性变化。建议今后研究进行长期的随访，在疾病不同阶段进行深入探索，为乳腺癌不同时期的心理干预提供理论基础。

5 乳腺癌患者心理弹性的干预方法

5.1 认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）

CBT 是一种通过认知、情绪和行为的相互作用，来纠正患者的错误认识，建立正确的认知模式，提高生活质量的干预方法[33]。其作用机制是在压力情境下帮助患者重新审视自我，改变不良认知，提高心理适应。Robert 等[34]对47 例乳腺癌患者实施CBT，将其随机分成实验组与对照组，对照组给予常规护理，实验组在此基础上，通过一个视频网站，给予记忆和注意力适应训练，每次30～45 min，共8 周。干预后结果显示实验组的认知功能、生活质量较对照组有明显的提升（P ＜0.05）。黄昆等[35]对69 例化疗期乳腺癌患者进行随机对照试验，对照组给予常规护理，干预组在此的基础上接受个体化CBT，内容包括信息支持、放松训练、音乐疗法、阅读疗法、应对技巧训练以及术后康复操6 个模块，干预时间依照患者的个人选择，每次不超过90 min，术后首次化疗时进行第一次干预，共干预5 次。干预后在量表评价的基础上，研究者还会通过访谈的方式询问患者的主观感受，给患者鼓励和安慰。结果显示，患者的心理弹性水平显著提高（P ＜0.01）。

5.2 正念疗法（mindfulness-based therapy，MBT）

MBT 主要是通过6～8 周的正念训练进行干预，内容包括正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、3 min 呼吸训练或正念行走等[36]。Schellekens 等[37]将271 例乳腺癌幸存者随机分为正念康复（MBCR）小组、支持性情感表达（SET）小组以及等待干预组。MBCR 小组进行正念瑜伽以及冥想，并由指导教师引导开展关于正念练习的小组讨论，为期8 周，前1～5 周和第8 周均为90 min静默使患者初步了解正念疗法并在干预结束时对课程进行回顾与反思，6～7 周为6 h 的静默使患者更加深层次的感受自己内心。SET 小组进行12 周、每次90 min 的小组会议，内容主要是鼓励患者进行外在情感表达、积极改变自身形象、提升应对技能。结果显示，MBCR 和SET 均能改善患者的情绪困扰和压力症状，MBCR 的改善效果更为显著（P ＜0.01）。由于该研究在6～7 周的干预时间较长，导致患者中途退出的数量增加，今后研究可针对干预时间的设定作进一步改进。

5.3 其他疗法

徐海平等[38]对乳腺癌患者实施音乐疗法，治疗组从患者术后第1 天开始进行音乐治疗，由家属陪同并共同学习。音乐选择大自然轻音乐系列，配合肢体康复锻炼，出院时将音乐拷贝给患者便于居家练习。4 周后的测评结果显示音乐疗法能够促进患者心理弹性的提升。Cho 等[39]对16 例乳腺癌化疗后患者实施笑声疗法，每2 周1 次，每次60 min，共8 次。结果发现，笑声疗法可以有效地减轻患者的心理负担，提高其心理弹性。但是由于样本量较小，该实验结论仍有待验证。其他疗法，如协同护理模式、团体心理辅导等在慢性病中使用较为广泛，针对乳腺癌患者这一人群应用较少，今后根据人群特点进行方法调整。

6 小结

目前，我国针对乳腺癌患者心理弹性的研究以调查性居多，干预性研究近几年逐渐兴起，但纵向研究相对较少。关于今后乳腺癌患者心理弹性的研究提出几点建议：心理弹性的干预方法应参照恰当的理论框架制订；探索疾病不同阶段的心理弹性变化以及如何采取有效的干预方法；在干预后进行合理的随访以评价干预方法的长期效果。