韩旭教授论治老年失眠经验擷菁

季艳，韩旭

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

韩旭教授已从医30余载，先后师从周仲瑛、李七一、胡铁成等全国著名中医，先后获得江苏省中医院名医、爱心公益人士等多种荣誉称号。笔者有幸师承韩师，在临床侍诊过程中，发现韩师治疗老年失眠疗效显著，受益颇深，感悟要义，撷菁如下。

1 失眠的中医学认识

中医学认为失眠属“不寐病”的范畴，在古籍及各家医书中以“目不瞑”“不得卧”等所称颇多，以失眠为病名在古籍中所见较少，从明清开始，“不寐”病名得到了较为广泛的应用，且已开始被单独列为一类疾病。对失眠发生发展的探究则从《黄帝内经》开始，其确立了以营卫、阴阳为基础的生理病理学说，认为失眠是由于营卫之气失于常度，阴阳不和，阳不入阴所致，治疗总以“补其不足，泻其有余”为则，调和阴阳，疏通营卫，半夏汤是该时期的代表方；在不断的临证过程中，后世医家在此基础上发展了以神志主导睡眠的认识。汉唐时期，脏腑辨证理论体系得以确立，以张仲景、孙思邈等为代表的著名医家辨证治疗失眠时，多以脏腑为基础，以心胆为中心，从情志出发，鲜少论及营卫方面，该时期出现了百合知母汤、酸枣仁汤等治疗失眠的代表性方药；到宋代，医家沿袭了从脏腑论治不寐病，并逐渐发展为肝、脾、肾与心、胆并重，尤其重视肝魂、肺魄、后天之本对不寐病的影响；金元时期，新的理论不断提出，丰富了不寐病的病因病机，其中以刘河间火热致病、张从正“九气”致病、李东垣脾胃论、朱丹溪痰火致病受到众医家的认可；明清以来，除了对不寐病传统病因病机的传承与进一步的发展外，受西方医学的影响，有医家提出了脑对睡眠的主导性作用。现代医家对不寐病的论述及治疗各有特点。

2 韩师治疗老年失眠的特色

我国已进入老龄化时代，笔者对2017年8月—10月至韩旭教授专家门诊的病人进行不完全统计，共146人次，其中诉有失眠的老年患者约占72%，而以失眠或睡眠质量欠佳为主诉的老年患者约占32%，失眠后诉有头晕、心慌、乏力等不适的老年患者约占41%，可见失眠已成为影响老年人健康的一大因素。

2.1 学术思想特色

韩师认为心主神明，不寐病的治疗尤其是老年患者不寐病的治疗当以养心安神为基础。韩师通过长期的临床经验总结发现老年人失眠以虚性居多，其中心、肾、脾功能减退常见，多因老年人年老体衰，脏腑虚损，肾阴亏虚，水不济火，心火无以制约，心肾不交，心阳亢盛而致不寐；或天癸渐竭，肾阳虚衰，先天不足，心神失于温煦，而致不寐；老年人脾胃功能减退，运纳失常，而脾胃为气血生化之源、后天之本，气血无以为生，则心神失于濡养而致不寐。故前来就诊的老年人中，以心肾不交、脾肾阳虚、气血亏虚三证者居多，在治疗老年失眠以养心安神为主，辨证施以补肾健脾、益气养血之法。同时，老年人病程日久，久病多瘀，多由气虚无力推动血行，或久病无以生新血，久积成瘀，而血瘀亦会加重失眠，相关研究亦表明，动脉粥样硬化等因素加重老年失眠，韩师强调，在养心、补虚过程中需加以行气活血或活血化瘀之法，这对老年顽固性失眠能起到良好的疗效。

2.2 用药特点

2.2.1 慎用西药

传统的镇静催眠类药常见嗜睡、头昏、乏力，甚至共济失调、震颤等不良反应，韩师认为，老年患者基础疾病较多，而且失眠通常日久，选择用药治疗时，尽量避免苯二氮卓类或抗抑郁类等西药进行治疗，以免产生不良反应、药物依赖及成瘾。

2.2.2 养心安神，中西融合

张压西等[1]在对古籍中不寐病的处方用药进行分析，发现人参等益气药出现频数为第1位，而韩师临证时，依据老年失眠的特点，多选用养心安神类药，失眠较重者辅以重镇安神。韩师指出虽然中药复方的现代实验研究受到诸多限制，但单药的药理学研究及实验研究已经有了一定进展。中药的现代药理学及实验研究，为传统中药理论进行补充，老年人免疫力较为低下，韩师常用的部分药物其相关研究证明其有提高免疫力、抗肿瘤等功效。如韩师喜用酸枣仁，认为酸枣仁属药食同源类药物，且酸枣仁经过20多年的药理学研究表明，其不仅有安神的作用，还可以延缓衰老、调节免疫[2]，用量选择时不可过于拘泥，视病情轻重用量,常用30～50 g。

2.2.3 运用对药

用药时，韩师认为老年人失眠日久反复，常选用对药加强疗效，如酸枣仁与珍珠母,养心安神与重镇安神联用加强安神之功；桔梗与枳壳联用，一升一降，宣畅全身气机；牡丹皮与丹参联用，清心除烦又可活血通络。

2.3 辅助治疗

2.3.1 健康宣教

韩师认为，对于老年患者，健康宣教尤为重要，韩师开设了公众账号，在网络平台上进行老年未病先防的观念和常见疾病、老年护理的普及，并回答读者们的提问。在门诊时常嘱患者形成良好的睡眠习惯，如对于夜间起身多而造成失眠的患者，嘱其睡前少饮水或者不饮水；对日间疲乏嗜睡，夜间不寐的患者嘱其减少午睡时间，并适当增加运动，每日运动后微微出汗为宜，并且纠正老年人对“劳动”与“运动”的误解。合理的健康宣教不仅能让患者纠正原有的不良习惯，还能患者树立信心，使治疗能够进一步取得疗效。

2.3.2 泡脚疗法

众所周知，睡前泡脚可以促进优质睡眠，韩师常嘱患者睡前30 min泡脚，可加用中药药渣，使其充分利用。因其方便简单，老年患者对这一辅助疗法也较为认可。韩师强调，老年人泡脚时温度选择尤为重要，因老年人对温度感觉稍有减退，容易烫伤，温度以45℃～50℃为宜，时间也不宜过长，以3～5 min为佳。

2.3.3 饮食疗法

韩师认为，饮食对于老年患者尤为重要，除不可过食肥甘厚腻及辛辣刺激之物外，根据不同的体质，选用不同的饮食疗法。如阴虚体质者，可用百合15 g，莲子肉15 g，小米适量熬粥，睡前3 h慢慢服用；气血亏虚者，用黄芪20 g，龙眼肉5～10 g，红枣5枚，浓煎，睡前2 h服用100 mL，夜尿多者，饮用量减半；失眠伴大便稀溏者，早餐中可加用薏苡仁，将薏苡仁洗净，适量水浸30 min，然后加入适量米熬成粥，夏季或潮湿天气时，可三餐服用。

此外，韩师在冬季时还开设膏方门诊。膏方为进补之佳剂，对于老年人、脏腑虚衰者尤为适用，韩师以中药原方为引方，加倍药物，加以滋补之品，熬成膏状，置于罐中，方便存放与服用。服用时，早晚温水送服一勺，不仅可以缓解失眠，巩固疗效，亦可以增强体质。

3 病案举隅

3.1 验案1

姜某，女，72岁，2017年9月28日初诊。素有“高血压病”病史，寐差数年，每日服用艾司唑仑依然难以入眠。刻下：时感心烦，夜间不寐，入睡困难，甚则整夜不眠，偶感心慌，心中烦躁，焦虑，腰膝酸软，口苦口干，潮热盗汗，眼周黧黑，面色萎黄，无头痛头昏，舌红质光，脉细数，Bp：130/90 mmHg。诊断为不寐(心肾不交)。治拟滋肾清心、交通心肾、宁心安神为法，方选黄连阿胶汤加减。组方：黄连3 g，炒白芍10 g，阿胶10 g，知母10 g，炒黄柏10 g，百合10 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，焦栀子10 g，肉桂3 g，怀牛膝10 g，酸枣仁50 g，珍珠母(先煎)24 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g，煅龙骨(先煎)24g，煅牡蛎(先煎)24g，明天麻10 g，炒焦楂曲各15 g，生甘草5 g，共14剂，每日1剂，分别于下午及晚饭后服用，并嘱其药渣煎水泡脚，揉按三阴交、安眠穴。2017年10月12日复诊，患者诉较前入睡困难缓解，服药期间未出现整夜失眠，睡眠时间稍有延长，近期睡时无明显汗出，烦躁、焦虑较前缓解，无口苦，仍有口干欲饮，苔脉从前，守原法，继以原方14剂口服，14天后前来复诊诉睡眠基本好转，诉不欲服用中药汤剂，予其珍枣胶囊巩固治疗。

按语：本患者证属心肾不交，阴虚火旺；心主火,在上，肾主水，在下，在生理情况下，肾精上承于心，心气下交于肾，心肾相交，水火既济，阴阳关系处于平衡、相济、协调状态，以维持人体正常的生命活动。患者久病，耗伤肾阴，则腰膝酸软，潮热盗汗，眼周黧黑；肾阴亏耗不能濡养心神，水不济火，心阳独亢，则口苦口干，心中焦虑、烦躁；长期失眠又致患者五志过极，心火亢盛，又耗伤肾阴，热扰神明，心神不宁，导致失眠，甚则彻夜不眠。“阳有余，以苦除之”患者失眠日久，重用苦寒之药，方中知母、黄柏清热泻火，焦栀子泻火除烦，丹皮清热活血，丹参活血益气、宁心安神，百合、怀牛膝、珍珠母、龙骨、牡蛎镇静安神，酸枣仁、夜交藤养心安神，合欢皮解郁安神，鬼针草、鬼箭羽降压，天麻平肝潜阳，炒焦楂曲调和脾胃，甘草调和诸药。

3.2 验案2

李某，男，79岁，2016年7月13日初诊。素有“高血压、糖尿病”病史，失眠10余年，夜间难以入睡，入睡后2 h即醒来，醒后难以继续入睡，现舒乐安定睡前已服至2 mg，睡眠依然无明显改善，饮食尚可，大便每3日一行，质软，小溲频数、清长，夜尿频多，时值夏季仍身着厚衣，下肢略肿，平素头昏，怕冷，舌淡、苔白腻，脉弦细。诊断为不寐(脾肾阳虚)。治拟温补脾肾、引火归原、养心安神为法，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤。组方：附子(先煎)10 g，肉桂6 g，桂枝10 g，砂仁6 g，焦白术10 g，酸枣仁30 g，煅龙骨(先煎)24 g，煅牡蛎(先煎)24 g，茯苓10 g，太子参15 g，陈皮6 g，龟甲10 g，干姜6 g，吴茱萸3 g，怀牛膝10 g，炒焦楂曲各15 g，共14剂，每日1剂，分别于下午及晚饭后服用，嘱其睡前药渣水煎泡脚，并揉按涌泉穴、太阳穴、安眠穴。2016年7月27日复诊，患者诉睡眠时间较前延长，可入睡3～4 h，夜尿次数较前减少，日间精神可，大便2～3日一行，稍成形，稍减衣不觉寒冷，仍有头昏，苔脉较前好转，守原法，中药原方加天麻10 g，14剂口服。14天后前来复诊，告愈，以活力苏口服液口服巩固疗效。

按语：老年人肾阳渐衰，阴盛而致虚阳上浮，归根不能，故致寐中梦多，夜寐早醒，或伴头昏目暝，怕冷；肾阳虚衰，气化乏力，水溢脉外，下肢略肿。方中砂仁辛温，能纳气归肾，附子、桂枝、干姜温阳扶正，肉桂引火归元，龟甲通阴助阳，白术健脾除湿，龙骨、牡蛎镇静安神，太子参健脾补气，吴茱萸散寒，怀牛膝引药下行，炒焦楂曲调和脾胃，诸药共奏“扶阳补肾、宁心安神”之效，而达到“阳密乃固”。

3.3 验案3

黄某，女，85岁，2017年8月15日初诊。患者既往“胃部分切除术”病史5年，手术后患者开始失眠，且逐渐加重，服用思诺思对症治疗，治疗后患者头昏时作，四肢乏力明显，故停药。现患者形体偏瘦，面色萎黄，夜间难以入寐，寐不实，似梦似醒，偶有心慌心悸，易汗出日间精神较萎，食欲不振，大便解之费力，质不干，偏溏，小便尚调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。诊断：不寐(气血两虚)，治拟益气生血、养心安神，方选归脾汤加减。组方：生、炙黄芪各20 g，党参15 g，焦白术10 g，茯苓神各20 g，大枣5 g，酸枣仁30 g，制远志10 g，炒焦楂曲各15 g，炙甘草5 g，共7剂，下午及晚饭后水煎服，嘱患者睡前以药渣水煎泡脚，平日揉按足三里，睡前揉按安眠穴，并以手指为梳按摩头皮。2017年8月22日复诊，患者诉日间精神好转，睡眠困难较前好转，寐中时间虽短，但睡后觉精神佳，无似睡似醒感，食欲较前稍增，但仍感心慌心悸，苔脉好转，中药原方加川芎10 g，甘松6 g，宽胸行气、养心安神，14剂。14天后，家人前来代诉，诸证均较前好转，睡眠时长增加，精神佳，食欲尚可，大便较前好解，以中药原方14剂巩固治疗，嘱其坚持中药泡脚及穴位按摩。

按语：《景岳全书·不寐》中有言：“无邪而不寐者，必营血之不足也……血虚则无以养心，心虚则神不守也。”患者年至八旬，脾胃虚损，加之曾行胃部手术，脾胃化生气血功能衰退明显，后天生化不足，心神失其濡养，神不安而不寐；患者久病耗伤心神，且气血亏虚，血不养心，而致心慌心悸；患者气虚，脾胃亦运化乏力，故食欲不振，大便质溏但解之费力。方中党参、白术、茯苓健脾益气，生黄芪、炙黄芪加强益气之功，酸枣仁、制远志养心安神，茯神宁心安神，当归补血活血，大枣养血安神，炙甘草和中，山楂、神曲调和脾胃，亦能调和诸药。

4 小结

韩师认为人至老年，脏腑虚损，心神失养，则“昼不精，夜不眠”，临床当以养心补虚为主，以心为中心，辨证施以益肾阴、补肾阳、益气养血等，如肾阳虚者加用肉桂、附子等药物温补肾阳，肾阴虚者辅以地黄、知母等药物滋补肾阴，气血两虚者加用黄芪、红枣等药物气血双补。老年脾胃功能常不足，后天生化乏源，治疗之中还需注重调护脾胃，调补后天之本；且老年久病体虚，“久病多瘀”，尤其是顽固性失眠的老年患者，应辅以化瘀之法。治疗过程中，韩旭教授根据老年人体质及个体特点，减少西药的使用，充分发挥中医治疗特色，用对药增强疗效，并采用中医外治法、食疗法等简单易行的中医特色疗法。韩师常说，治疗疾病不可急于追求疗效，而大量使用贵重药物，需兼顾患者的经济基础及承受能力，以病人为本，与病人充分沟通，进行简单易懂的健康宣教，使患者能够有良好的依从性，这样才能取得最好疗效。