改良踝关节后外侧、后内侧联合入路治疗三踝骨折的临床价值探讨

顾辉，赵守喜，余克辉

（安徽省颍上县人民医院骨一科，安徽阜阳 236200）

三踝，即为内踝、外踝、后踝，在同一时间发生不同程度骨折/骨裂情况。其中，内踝为胫骨远端，外踝为腓骨远端，后踝也可以叫作后唇，为胫骨、距骨关节面后缘[1]。踝关节非开放伤，存在明显胫距关节脱位患者，手术前需要进行手法复位，而开放伤者则需接受彻底清创处理。三踝骨折属于骨折中常见的类型，三踝骨折的发生会直接危及患者的正常生活、生活质量。如果没有及时诊治，对于患者日后踝关节功能，则会构成严重影响。并且，三踝骨折均是关节内骨折，要求骨折端达到解剖复位，非手术方式治疗不能达到解剖复位，为了做到骨折端的解剖复位，只有采用手术方法治疗，直视下做好骨折端的复位、固定工作。临床上常采取前入路、后外侧入路、后内侧入路等方式治疗。然而，因为三踝骨折四周组织构造非常复杂，通过上述方法治疗，无法到达最理想的临床效果[2]。入路暴露不完全易导致周软组织和神经血管受损，使患者承受较大的痛苦。针对于此，该次研究以2017年6月—2018年6月为研究时段将三踝骨折患者作为试验对象，探讨实行改良踝关节后外侧入路+后内侧入路治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析，选取该院收治的49例三踝骨折患者。49例三踝骨折患者均为闭合性骨折，均接受常规检查、骨折部位专科检查确诊，将严重代谢病症者、恶性肿瘤者、意识障碍者、不配合治疗者剔除。包括男性、女性各26例、23例；年龄收集范围25～60岁，平均年龄为(42.5±4.4)岁；骨折～手术治疗间隔的时间为3～4 d，平均时间为（3.5±0.7）d。 包括坠落伤者、重物压伤者、交通伤者、扭伤者各 9例、15例、20例、5例。Lauge-Hansen三踝骨折分类中，旋前外展型者、旋后外旋型者各18例、31例。所有三踝骨折的临床相关数据，均采用SPSS 22.0统计学软件分析并处理。

1.2 方法

所有三踝骨折患者均接受外侧入路+内侧入路手术方法治疗，按照外踝、后踝、内踝的顺序治疗。进行硬膜外麻醉、硬脊膜外腔阻滞麻醉，取患者健侧卧位。外踝固定方法：以弧形入路，于患者外侧和腱旁作一长度为6 cm的手术切口。然后，分层切开，操作的过程加强对腓肠神经、小隐静脉的保护。断开腓骨肌将外踝骨折部分充分暴露，实行淤血、骨折块、骨屑等清理工作。这时，可对骨折端予以复位，利用钢板做好固定工作。针对下胫腓分离者来讲，建议通过皮质骨螺钉固定。后踝固定方法：完全显露后踝骨折、下胫腓后韧带，在C型臂X射线引导下，进行后踝骨折复位操作，借助空心钉的作用，进行骨折固定。内踝固定方法：取患者平卧位，在内踝位置作一切口，切口的长度应保证可以完全显露内踝骨折端，再对内踝复位。通过克氏针临时固定，在C型X射线引导下，确定固定位置关节面复位理想，复位无误后可加以空心钉固定工作。手术后，协助患者加强足趾跖屈背伸、膝关节屈伸等练习。手术后首日拍摄X线片，手术后1个月可予以非负重功能锻炼，手术后3个月结合患者骨折预后状况进行负重练习。

1.3 观察指标

观察49例三踝骨折患者手术相关指标 （手术时间、术中出血量）、住院时间、术后踝关节恢复情况、随访情况。

踝关节恢复效果评判标准：治疗后，踝关节活动较佳，活动时没有疼痛症状，经影像学检查结果未见骨折异常、并发症情况，即为优。治疗后，踝关节活动较佳，但偶有疼痛、肿胀等表现，骨折复位效果一般，活动存在一定显著，即为良。治疗后，骨折肿胀、疼痛表现明显，并且活动会受到限制，检查时骨折复位无法达到正常，并且会发生并发症情况，即为差。优和良的总和×100%，即可计算出三踝骨折患者的治疗优良率。

1.4 统计方法

临床涉及的所有数据均输入SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用[n（%）]表示。计量资料通过均数±标准差（±s）表示，分别采用 χ2检验，t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三踝骨折患者手术相关指标的分析

49例三踝骨折患者的手术时间、术中出血量分别为：58～122（90.4±22.5）min、55～110（82.5±19.7）mL。所有患者手术均成功，手术过程中没有发生意外事件。

2.2 三踝骨折住院时间、术后恢复、随访情况的分析

术后患者住院的时间为5～10 d，平均时间为（7.5±2.2）d。随访时间为12个月，骨折愈合时间3～4个月，平均时间为（3.5±0.4）个月，未见骨折畸形愈合、骨折位移、固定物松动，以及切口感染等情况。随访过程中，均未出现创伤性关节炎、踝关节不稳等并发症情况。49例治疗效果的情况，见表1。

表1 三踝骨折患者治疗效果的分析

3 讨论

踝关节，属于人体重要的负重关节，发生骨折后无疑会对患者的正常生活、生活质量，构成严重的威胁。需要注意的是，三踝骨折的发病原因和较多因素有关，并且会伤及较多关节部位[3]。如果单独通过石膏外固定方式处理，无法很好地恢复患者骨折复位，还会影响到患者踝关节功能。相关研究人员表示，踝关节骨折的发生，对于后踝构成影响的同时，还会增加创伤性关节炎发生的概率，治疗效果并不理想，所以建议通过手术方式治疗，以此及早恢复患者骨折复位，减轻对患者功能造成的不良影响[4]。部分研究学者表示，后踝骨折患者，骨折面＞1/4，则需要借助手术固定的作用处理。后踝骨折复位操作后，可结合骨折块大小，选择适合的钢板、螺钉加以固定处理。而显露后踝骨折的方法较多，以往多通过跟腱内侧入路跟腱外侧入路，可直观的进行后踝复位、后踝固定工作，但无法同时实行外踝和内踝复位、固定工作[5]。经弧形外侧入路方式处理，可完全暴露腓骨下段、外踝，以及后踝，并降低组织的损伤。刘海敏等人认为，三踝骨折患者诊疗的重点：后踝骨折块的处理关节面的复位情况，手术治疗效果、后踝手术显露有直接联系。其运用改良后外侧入路+内侧入路方法治疗，临床效果较佳。需要注意的是，三踝骨折患者治疗的过程中，需充分显露后踝部位，并进行整复操作。后踝骨折位置较深，四周组织结构复杂，所以处理的过程中存在较大的挑战。通过联合入路手术治疗，可在直视下操作，完全暴露后踝部位、解剖复位，对受损的下胫腓关节后韧带、后关节囊修复的效果，均非常理想。与此同时，采用改良踝关节后外侧入路+后内侧入路方法，对三踝骨折患者进行治疗，不会对患者的机体构成较大创伤，能够确保治疗的安全。以入路方式将后踝部分显露，能防止发生过度牵拉所致四周软组织损伤情况，加强对骨折端血供的保护[6]。故此，术后没有发生并发症。此外，这种治疗方法，能同时兼顾外踝、后踝复位固定，患者踝关节周围组织不会受到严重的影响。

该次研究结果显示，49例三踝骨折患者均成功完成手术，手术中未见意外事件，手术后未见异常及并发症情况，治疗优良率为93.88%。由此能够看出，三踝骨折患者通过改良踝关节后外侧入路+后内侧入路治疗，不仅可达到较好的临床效果，确保治疗的安全性，并且利于患者及早愈合骨折，恢复踝关节功能，可切实提高患者的生活质量。需要注意事项：手术时，应完全显露腓骨下段、外踝，保证紧贴骨皮质，避开腓肠神经、小隐静脉[7]。后踝固定操作时，应按照后—前方式置钉，必要时候可通过2枚螺钉交叉固定处理，防止发生骨块移位现象，禁止将内固定物置于切口下缘位置[8]。主要的目的：减少术后钢板外漏、术后感染发生率。如果发生下胫腓联合分离状况，固定的过程中需保持踝关节直立位，患肢负重前将螺钉取出，进行三踝复位、内固定操作，鼓励患者手术后及早加强功能锻炼，进而在最短的时间内恢复关节功能。

综上所述，采用改良踝关节后外侧入路+后内侧入路手术，对三踝骨折患者实行治疗，临床疗效显著，治疗安全、可靠，具有临床应用和推广的价值。