以双侧肾癌为主要表现的VHL综合征病例报道1例

王国强,李然伟,范海涛,张 明

(吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春130041)

Von Hippel-Lindau综合征 (VHL综合征),也称希佩尔-林道综合征,是具有癌变倾向的一种常染色体显性遗传的多系统肿瘤疾病[1],临床上较为罕见，其发病率约为1/36 000-1/45 500[2],VHL综合征的特点是存在影响中枢神经系统、肾脏、肾上腺、胰腺和生殖器官的良恶性肿瘤，具体表现为肾细胞癌、胰腺囊肿和神经内分泌肿瘤、淋巴内囊肿瘤[3]。

2018年2月我院泌尿外科收治1例以双侧肾癌为主要表现的VHL综合症患者，现报告如下。

1 病例报告

患者，男，23岁，患者因近1月消瘦明显伴有排尿困难，口服哈乐后排尿困难症状无明显改善，就诊于当地医院行腹部超声提示：右肾下极可见一肿物，大小约3.9 cm×3 cm，左肾囊肿，上腹部包块。为进一步诊断与治疗，患者及家属带入当地医院腹部彩超就诊我院泌尿外科，行腹部平扫+增强CT，结果提示:多囊胰腺 双肾多发占位性病变，较大者位于右侧，肿物大小约3.3 cm×3 cm,左侧肿物较大者大小约3 cm×2.1 cm、左肾囊肿。我院门诊以“肾肿物”收入院，患者既往无腰痛、血尿、发热史，无高血压、糖尿病病史，无手术史及外伤史。入院后常规查体：患者发育正常，营养中等， 神志清楚，双眼视力正常，双肺呼吸音清，心率 80/min，律齐，心音有力。胸廓无明显异常，双肺叩诊呈清音，全腹柔软，无压痛及反跳痛，上腹部触及大小约5 cm*10 cm的实性包块，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见明显阳性体征，双侧肾区叩击痛(-)，双侧输尿管走行区无深压痛及叩击痛，外生殖器发育正常。追问患者家族史，患者母亲，47岁，24年前行小脑手术，术后病理汇报血管母细胞瘤。7年前体检发现左肾肿瘤一直未予治疗。2年前因糖尿病血糖控制不佳就诊于我院内分泌科，查全腹彩超示，胰腺区多发囊性肿物，左肾肿物、左肾囊肿。1年前因急性胰腺炎再次收入我院消化内科，查胰腺增强CT示：胰腺实质内囊性病灶增多，增大，左肾实质内占位性病灶较7年前体积增大。因该患者具有明确遗传病史，与患者及家属交待病情，取得患者家属同意后，进一步行头颈部MRI检查提示脊髓内可见结节状明显异常强化信号影，考虑为血管母细胞瘤。结合患者临床表现、影像学资料及家族史，拟诊断为VHL综合症。详细制定治疗方案，充分术前准备后，于 2018年2月在我院行腹腔镜下右肾部分切除术。术后病理回报：(右侧肾)透明细胞性肾细胞癌2级(2处)。患者术后恢复良好，因患者左侧肾脏同样存在占位性病变，患者3月后遵医嘱返院行腹腔镜下左肾部分切除术，手术顺利，切除左肾下极及左肾中级两处可疑肾肿物组织并送检病理。术后患者病理回报：(左肾下极)透明细胞癌2级，肿瘤局限于肾被膜内，(左肾上极、中极)可见少量透明细胞癌，大部分呈囊性改变。术后给予按时切口换药，恢复良好，出院嘱患者定期复查及随访，患者术后1年来未见明显疾病进展。

2 讨论

Von Hippel-Lindau综合征(VHL)是一种非常罕见的常染色体显性遗传性肿瘤疾病，65岁时外显率超过90%[1]，其发病率大约1/36000[2],是由于VHL基因的种系突变而产生[4],VHL基因是一种抑癌基因，位于3号染色体短臂上。它编码一种参与细胞信号通路的肿瘤抑制蛋白pVHL，pVHL有两种亚型:pVHL30和pVHL19。这两种亚型对VHL基因的抑癌作用都很重要。基因的缺失、框架移位和基因突变都与VHL综合征有关。当缺失或突变导致不能合成正常的 VHL 蛋白,造成血管内皮生长因子表达升高从而发生富含血管的血管母细胞瘤[5]。VHL患者可能发展为涉及多种器官系统的多种良性和恶性肿瘤，包括视网膜血管母细胞瘤，中枢神经系统血管母细胞瘤，胰神经内分泌肿瘤，胰腺囊腺瘤，胰囊肿，透明细胞肾细胞癌，肾囊肿，嗜铬细胞瘤，副神经节瘤和附睾和阔韧带囊腺瘤等[6]。对于VHL的诊断，VHL基因检测是准确有效的诊断方法，特别对无症状的VHL病患者可以早期发现，由于基因检测较为复杂困难。目前临床上主要依靠临床表现及影像学检查诊断此病，临床诊断的特点有:① 对于有家族式家族史的患者，只要存在一种成细胞细胞瘤或者内脏病变(胰腺囊肿或肿瘤、附睾囊腺瘤、嗜铬细胞 瘤或肾细胞癌)一个即可;②无VHL综合征家族史的病例，存在中枢神经系统或视网膜血管母细胞瘤，合并其他部位肿瘤也可以诊断此病[7]。VHL的鉴别诊断包括其他遗传性综合征，如多发性内分泌瘤2型、1型神经纤维瘤病、多囊肾病和遗传性嗜铬细胞瘤-副神经节瘤综合征等。患有VHL综合症的患者预期寿命要比正常人低得多，据统计，VHL综合征患者平均寿命不超过49岁[8]。半数以上的患者出现中枢神经系统和视网膜血管母细胞瘤(最常见的是在小脑脊髓)。其他常见的威胁生命的肿瘤是透明细胞肾细胞癌(RCC)和嗜铬细胞瘤[9]。VHL 综合征患者的肾脏病变，常为累积双侧肾脏并伴有双肾多发囊肿的实性占位,患者术后病理检查多为透明细胞癌1级或者2级[10]。该疾病引起的肾细胞癌的治疗与散发性肾细胞癌有所不同，患者通常较为年轻且易双肾多发，肿瘤生长较慢(肿瘤直径平均每年增长0.26 cm)，转移较晚[11]，有的学者认为对于直径<3 cm的肿瘤可暂不予处理，如果肿瘤的直径≥3 cm，应尽量行保留肾单位的肿瘤切除手术，这样在维持患者肾功能的同时也降低了肿瘤转移复发的风险。若患者采取根治性肾切除术，今后患者对侧肾脏也有发生肾肿瘤的可能，大大增加了患者术后透析的风险，长期透析也会增加了肿瘤发生、复发、进展机会[12]。本例VHL综合症患者，年龄小，肾癌呈双侧、多发，有明显遗传病史，且存在颈部椎管占位性病变及胰腺囊肿，根据患者病史、体征 、临床表现及辅助检查可明确诊断。在诊疗上我们认为肾部分切除术是较为妥当的处理方式，条件允许首选微创腹腔镜手术。并在患者术后进行严密随访，定期行 B 超或 CT 检查，观察病变进展。 此外，由于部分VHL 综合征具有遗传性，故对于患者家属子女也需进行严密观察[13]。