中医外治法在化疗相关性恶心呕吐中的治疗优势

杨静，杨柱，刘薰，魏显鳗，唐东昕，2

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

防治化疗相关性恶心呕吐（CINV），西医目前主要应用5-HT3受体拮抗剂，该类药止吐效果比较理想，但其临床安全性有待进一步验证，且价格较贵，故在一定程度上减低了其临床使用[1]。而长期或频繁的呕吐可导致机体脱水、电解质紊乱、营养丢失等，给病人造成极大的心理负担，急需寻找一种价格低廉，易于操作，且不增加副作用的治疗方法。中医外治法是在辨证论治指导下使用药物或物理手段作用于体表相应部位，通过肌肤渗透、刺激、吸收等发生作用，对人体脏腑、经络、气血进行整体调节，对于化疗所致恶心呕吐表现较重、不能口服药物、或惧药心理较强烈的化疗患者尤为适合，局部用药使肿瘤患者心理上更易接纳，依从性更高，为整个化疗过程保驾护航，从而提高临床整体疗效。

1 中医外治法的历史渊源

中医外治法的产生可追溯到原始社会，人类迫于生存及生计，用泥土、叶茎等外涂于病变部位的简便外治方法就已产生。约成书于战国时期《五十二病方》里记录有包括针砭、熏蒸、敷贴等近20余种外治法。《黄帝内经》一书中对多种外治法做了较为详细的描述，如：使用药物熏洗，热浴等进行发汗祛邪治疗某些疾病。成于东汉时期的《伤寒杂病论》一书中则首次提出坐浴、阴道冲洗及纳药治疗妇科病的方法，现临床仍频繁使用。晋代《肘后备急方》中记载了膏、散、栓、洗、搽、薰等数十种外治疗法。隋唐时期《本草拾遗》、《外台秘要》等医学著作皆涉及多种外治法。宋代《太平惠民和剂局方》、以及《圣济总录》等多部著作中又进一步补充了外治法及其临床具体应用方法。明清时期越趋成熟，直至当代在继承的基础之上继续创新，使得外治法在内外妇儿疾病中推广使用，展现出广阔的治疗价值。

2 祖国医学对CINV的认识

中医尚无化疗相关性恶心呕吐这一确切病名的记载，现多数学者将其归到“呕吐”等范围内。而化疗药物中医称其为“药毒”，“邪毒”等，并将其归属于寒凉之品。当性味寒凉的“药毒”，“邪毒”进入机体后，对五脏六腑均可造成损伤，当损及脾胃时，形成脾胃皆虚的状态。脾虚则失健运，水谷失于运化，停滞胃脘；胃虚则失和降，胃气上逆而致恶心、呕吐等不适[2]。肿瘤患者多以“虚”为本，而化疗药物进一步损害脾胃功能，气血生化不足，虚者更虚。中医以健脾益胃、降逆止呕治则为主，最终达到改善化疗所致恶心呕吐的目的。

3 中医外治法在CINV中的治疗优势

3.1 针刺疗法

早在1997年，美国健康研究院（NIH）就已正式面向全球公布：“针灸治疗术后或化疗后恶心呕吐有一定的优势”，从此针灸治疗作为一种非药物疗法防治化疗后导致的消化道反应受到全世界的关注[3]。对于化疗相关性恶心呕吐，目前发生机制尚不明确，多数学说认为是化疗所用药物中某些相关因素对延髓催吐化学感受器的刺激下发生的。经络学说则认为：化疗导致的恶心呕吐中医病机与胃失和降，气逆而上直接相关。

通过对近10年国内有关针刺治疗CINV的临床文献进行研究，发现足三里、内关、中脘、公孙四个腧穴的使用频率最高[4]。现代医学表明，针刺以上穴位可使胃蠕动加强或减弱的双向调节作用，还可保护胃黏膜，抑制延髓的催吐化学感受器等[5]，而其中代表穴位足三里为足阳明胃经合穴，专司胃腑病症，能强脾胃，调气机，助运化，降逆止呕等。取八脉交会穴之内关，心包经之络穴，具有舒畅气机之效；取胃之募穴、腑之会穴中脘和胃调中、调节脏腑功能；取足太阳脾经之络穴公孙，根据“公孙冲脉胃心胸”理论为依据，推断出公孙穴同样具有和胃降逆功效。这与针刺治疗原理“经络所通，主治所及”相契合，从而起到降逆止呕的作用，但临床应用时仍应进行辨证选穴，始终遵循中医辨证论治的原则[4]。针灸无首过效应，具有价廉、作用迅速、副反应少等特点，对于化疗导致恶心呕吐而口服中药依从性差的肿瘤患者尤为适宜。

3.2 艾灸治疗

艾灸是中医外治法中最古老的特色疗法之一，其临床疗效明显。中医认为化疗药物属寒凉之品，化疗相关性恶心呕吐病位责之于胃，病机可归纳为寒邪客胃。这与《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”一说完全契合。加之清代吴仪洛在《本草从新》中提出：“艾叶苦辛，性温，纯阳之性。能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血、逐寒湿，以之灸火，能透诸经而除百病。”

现代研究认为，艾灸是借助灸火的温热及艾叶的相关协调作用，经过血液循环及经络循行，对胃肠道黏膜上皮细胞和胃肠血液循环起到改善作用，从而促使胃肠功能及机体的恢复[6]。临床针对化疗所致恶心呕吐常使用的穴位主要以中脘、百会、足三里等为主。中脘为单穴使用频次优选，因其与胃邻近，为胃气聚集之地，取之能降逆止呕、理气和胃。百会穴为各经脉阳气结聚之地，与位于任脉上的中脘穴相配，取其阴中求阳，阳中求阴之意，二者合用发挥贯通阴阳脉络，连接周身经穴之效，达到“阴平阳秘”的目的，尤其适用于调节体内阴阳失衡的化疗患者。足三里系足阳明胃经之合穴，具有降逆止呕功效，还可强身健体，正所谓“正气存内，邪不可干”[7]。除上述穴位外，临床医师通过化疗后患者的全身状况进行辨证后，常配伍其他腧穴协同治疗，均取得较为满意的疗效。艾灸具有操作简单、方式多样、价廉、不经胃肠给药，无损伤脾胃之弊，能够给予患者一种温热的舒适感，故广泛应用于临床。

3.3 穴位贴敷

从原始社会至今，穴位贴敷疗法在中医外治法中都占据着不可替代的地位，在国内外均得到充分认可。在治疗化疗相关性恶心呕吐方面，穴位贴敷以经络学说为理论依据，把具有温中和胃、降逆止呕的中药研成粉末，用水、醋、酒等调制成软膏，然后直接贴在相应穴位之上即可。多数学者将其起效机制概括为以下三点：一是药物对穴位的刺激与调节作用；二是穴贴中药物通过皮肤吸收后起到的药效作用；三是两者的协同作用[8]。

临床针对CINV，常选取足三里、涌泉、内关、曲池等腧穴。足三里作用机理如前所述，涌泉穴位于人体最低位置，主降，取之可达到引上逆之胃气下行的目的。曲池属手阳明大肠经之合穴，临虽常用于热证、痛证等，但其在吐泻之实证方面仍有明显疗效。内关穴系心包经之络穴，也是八脉交会穴之一，胃、心、胸部疾患皆在其治疗范围之内，且对多种因素导致的吐逆均有良效[9-10]。而穴贴常选用辛、温，归脾、胃经为主，如吴茱萸、半夏、丁香等具有降逆止呕功效的药材[11-12]。因肿瘤患者整体以“虚”为主，而化疗所致的恶心呕吐使虚者更虚，故常加用益气温阳等扶正中药达到治病求本的目的。化疗相关性恶心呕吐中医病位主要责之于胃，而穴位贴敷将经络、穴位、药物融为一体的综合性治病手段，因疗效直接，用药安全，诛伐无过，无创伤，无痛苦，对化疗后惧针，身体极虚者，或化疗后恶心呕吐导致不肯服药或不能服药之人，尤为适宜[8]。

3.4 耳穴贴压

《黄帝内经》是众多医书中最早详细记载有关耳生理、病理及诊治的书籍。其中《灵枢·口问》表明十二经脉皆上通于耳，全身各脏器皆连于耳，各脏腑发生病变时在耳廓上便表现出反应点[13-14]。当化疗导致恶心呕吐不适时，相应的耳穴将表现出阳性反应。用胶布将质硬而光滑的小粒药物黏附于耳廓的阳性反应点，实施一定力量的揉、按、捏、压，使其产生胀、痛等得气刺激感应，达到治疗疾病的外治法之一。

针对化疗相关性恶心呕吐，临床常选用食道、胃、脾、交感、神门等耳穴，通过刺激以上穴位可有效调节周身经络与机体功能，改善胃肠反应。其中刺激神门穴能达到镇静、安神、止吐功效；交感穴可改善因化学药物刺激迷走神经兴奋而出现的恶心呕吐症状；胃穴有调理脾胃、降逆止呕等功效；临床可通过辨证进行加减变化，多穴配伍使用，达到健脾和胃，降逆止呕的作用[2，15]。耳穴贴压最大的优势在于价格低廉和简单易行。一次就诊贴压后患者回家自行按压即可，与其他治疗方式（针灸、穴位注射等）相比，患者具有更高的依从性。但因患者在家自行按压的力度、频率和时间等因素的影响，治疗效果会有差异性。因此，在治疗前给患者进行规范化的培训是至关重要的，并积极随访叮嘱。此法实施时不需要特殊的医疗仪器和贵重耗材，仅需医用胶带和籽粒即可施行，大大降低了医疗开支，为化疗患者节省了人力、物力及财力。

4 讨论

恶心呕吐是化疗最常见的副反应之一，严重的恶心呕吐可能会导致机体电解质紊乱、影响患者进食、降低患者的生活质量及治疗依从性。而中医外治法在该方面具有操作简便、种类多样、避免胃肠道吸收及肝肾分解代谢、副作用少、治疗范围广、患者依从性好等独特优势，尤其适用于因化疗导致的恶心呕吐且影响进食的肿瘤患者。正如《理瀹骈文》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”中医外治法以中医基本理论为指导，注重整体观，在综合治疗肿瘤中扮演着不可或缺的角色。