健脾补肾法改善绝经前乳腺癌患者三苯氧胺不良反应的临床研究

罗兰，肖雅娟，吴秀琼，宋姗姗

南方医科大学中西医结合医院，广东 广州 510315

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。约有60%的乳腺癌患者确诊时处于绝经前状态[1]，其中激素依赖型约50%，内分泌治疗是激素受体阳性患者的主要治疗手段[2]。三苯氧胺（TAM）又名他莫昔芬，是绝经前乳腺癌患者早期内分泌治疗的主要药物。绝经前乳腺癌患者复发转移后，也有机会使用TAM。有研究显示约39.7%的患者服用TAM后出现围绝经期综合征[3]，临床表现为潮热、出汗、失眠[4]、抑郁[5]、头痛[6]、感觉异常、关节痛[7]、疲倦、食欲减退、恶心呕吐[8]等，会降低患者的生活质量，影响治疗积极性。干预乳腺癌内分泌治疗，缓解其不良反应相关的临床症状，可能提高病人治疗的依从性，改善患者生活质量。临床观察发现中医药从整体观出发，辨证论治，能降低内分泌治疗所引起的不良反应[9-11]。本研究通过观察中药联合TAM治疗绝经前乳腺癌患者，分析中药在抗肿瘤治疗中的作用，探讨中西医结合的优势特点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年8月～2019年04月在南方医科大学中西医结合医院接受治疗的60例乳腺癌患者为研究对象，按简单随机分组法将患者分为观察组和对照组（伦理批件号：2015-004）。观察组30例；年龄36～49岁，平均（44.07±3.23）岁。对照组30例；年龄37～49岁，平均（44.37±3.08）岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准①病理确诊乳腺癌，ER和/或PR阳性，按《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南》（2015年版）适用单药TAM内分泌治疗；②女性，18～50岁之间，临床判断未绝经；③kps评分＞70分，预计生存期超过2个月；④心、肝、肾功能基本正常；⑤依从性好，愿意接受本方案治疗；⑥中医辨证属于脾肾亏虚证。

1.3 排除标准①非病理确诊乳腺癌，EP、PR阴性，不适合TAM内分泌治疗者；②男性，或年龄＜18岁，或＞50岁女性，或绝经后；③物理或化学卵巢功能去势后；④kps评分＜70分，估计生存期不超过2个月；⑤心、肝、肾功能明显异常；⑥有其他内分泌疾病，或有严重感染、结核、进食障碍，妊娠；⑦依从性差，不愿意接受本方案治疗；⑦中医辨证非脾肾亏虚证。

1.4 辨证标准参照《脾虚证主要症状量化分级评分表》、《肾虚证症状量化等级评判标准》，评估判断属于脾虚证、肾虚证。

1.5 剔除标准严重不能耐受TAM不良反应，或不能耐受中药；资料记录不全；未能按计划用药或完成相关检查者。

2 治疗方法

中药组给予TAM（扬子江药业集团有限公司）每日20 mg，健脾补肾中药（党参20 g，茯苓、女贞子、山茱萸、柴胡、郁金、八月札、白芍各15 g）为主，随诊加减，采用600 mL水煎服，得药汤200 mL，每天1剂，餐后服用。对照组：TAM组每日口服TAM 20 mg。入组之日起持续服用至观察结束。治疗观察期间避免接触烟、酒及辛辣、油腻、刺激之品。治疗全程避免其他激素类食品、药品。两组均以30天为一个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。

3 观察指标与统计分析

3.1 观察指标观察两组患者治疗1个疗程前后的中医症候积分改善情况（脾虚证积分、肾虚证评分）、生活质量（KPS评分）。查肝肾功能，心电图。治疗后复测全部检查。

3.2 Kupperman改良评分[12]治疗前及治疗后各评测1次；完全缓解：总评分下降≥80%；显效：总评分下降≥50%；有效：总评分下降≥20%；无效；总评分下降＜20%。

3.3 统计学方法数据处理采用专业统计学软件SPSS21.0完成，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 临床症状比较两组患者经过1个疗程的治疗，通过Kupperman改良评分判断临床症状改善情况，观察组总有效率为50%，对照组总有效率为6.67%，观察组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

观察组Kupperman症状积分在治疗后与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.01）；其中，烘热汗出、失眠、疲乏这三项症状评分的治疗前后差异有统计学意义（P＜0.01）；刺痛感、焦躁易怒、心悸症状治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。忧郁、眩晕、骨痛、头痛、夜尿频等分值均减少，但无统计学意义（P＞0.05）。对照组Kupperman症状积分在治疗后与治疗前相比，刺痛感、心悸等症状加重，且有统计学意义（P＜0.05）；其余大部分症状分值增加，但无统计学意义（P＞0.05）。治疗前，观察组与对照组相比，Kupperman症状评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组与对照组相比，Kupperman症状总分差异有统计学意义（P＜0.05）；其中烘热汗出、失眠、疲乏、感觉异常4项症状评分差异有统计学意义（P＜0.05），余症状差异无统计学意义。结果见表2、3。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组患者治疗前后Kupperman症状积分比较 （±s，n=30）

表2 两组患者治疗前后Kupperman症状积分比较 （±s，n=30）

治疗后21.17±6.48症状Kupperman评分观察组治疗前20.7±16.20治疗后16.20±5.58对照组治疗前19.83±7.03

表3 两组患者治疗前后症状改善情况比较 （±s，n=30）

表3 两组患者治疗前后症状改善情况比较 （±s，n=30）

症状烘热及汗出刺痛感失眠焦躁或愤怒忧虑或低落眩晕疲乏骨关节痛头痛心悸皮肤蚁走感夜尿频观察组治疗前6.40±3.25 1.73±1.87 3.47±1.89 2.40±1.61 0.90±.080 0.87±0.73 0.12±0.90 0.50±0.68 0.87±0.73 0.87±0.82 0.73±0.74 0.70±0.75治疗后4.47±2.59 1.40±1.59 2.07±1.11 2.10±1.58 0.73±0.69 0.80±0.71 0.77±0.82 0.47±0.63 0.80±0.71 0.70±0.79 0.57±0.57 0.73±0.74对照组治疗前6.20±3.50 1.60±1.77 3.20±2.01 2.20±1.61 0.87±0.82 0.80±0.81 1.40±0.72 0.57±0.63 0.77±0.77 0.8±0.75 0.8±0.71 0.70±0.75治疗后6.27±3.26 1.67±1.49 3.27±1.53 2.26±1.72 0.83±0.79 0.93±0.78 1.47±0.68 0.60±0.62 0.83±0.79 0.8±0.76 0.9±0.71 0.77±0.73

4.2 两组患者生活质量比较

观察组与治疗前相比，治疗前两组患者KPS评分无明显差异（P＞0.05）；两组患者治疗前后对比，KPS评分均无显著差异（P＞0.05），结果见表4。

表4 两组患者治疗前后KPS评分比较（±s，n=30）

表4 两组患者治疗前后KPS评分比较（±s，n=30）

症状Kps评分观察组治疗前82.33±5.04治疗后84.00±6.21对照组治疗前80.67±5.83治疗后82.33±5.68

4.3 两组中医症候评分比较两组患者脾虚证主要症状量化分级评分对比，治疗前两组患者脾虚证量化分级评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组脾虚证量化评分显著低于对照组（P＜0.05）。观察组治疗后，肾气虚证积分明显降低（P＜0.01）；对照组治疗前后无显著差别（P＞0.05）。结果见表5。

表5 两组患者治疗前后中医证型积分比较（±s，n=30）

表5 两组患者治疗前后中医证型积分比较（±s，n=30）

症状脾虚证积分肾虚证积分观察组治疗前16.16±5.87 6.27±1.68治疗后12.73±4.95 4.57±1.25对照组治疗前14.43±4.42 6.10±1.75治疗后15.27±4.76 5.03±1.79

4.4 不良反应发生情况两组患者经血常规、肝功、肾功、胸片、肝胆胰脾双肾彩超检查，均未发现明显不良反应发生。观察组中2例出现子宫内膜增厚，＞8 mm。对照组中3例出现子宫内膜增厚，＞8 mm。不排除与月经周期相关。

5 讨论

乳腺癌内分泌治疗期患者服用TAM后出现类似围绝经期表现，中医可参考“脏躁”、“汗证”、“不寐”、“痞满”等辨证论治。主要病因是由于肾精虚衰，阴阳失和，致使机体功能紊乱，气机不畅，脾失健运。女子肾气衰退，冲任失调，故见烦躁、潮热等。脾为后天之本，脾气虚则运化无权，见呕吐、腹泻等症状，脾虚则肌肉痿软无力，故临床常见脾肾亏虚证，且以肾阴虚为主。治疗上，《内经》提出“肝肾同源”理论，肝藏血，肾藏精，精血同生，肝阴和肾阴相互滋养，是以临床治疗以滋肾养肝，滋阴潜阳，同时兼顾健脾益气。本研究针对本病病因，以健脾补肾治其本，以滋阴疏肝改善临床症状，达到标本兼治的目的。

女性绝经期自测表（Kupperman症状积分）通过症状严重程度判断围绝经期患者的生活质量，临床可用于评估他莫昔芬引起的不良反应情况[13]。本研究通过改良的Kupperman症状积分表评估两组患者治疗前后的生存质量。结果证明，健脾补肾法能够改善他莫昔芬不良反应临床症状，且中药治疗组患者脾虚证评分、肾气虚证积分明显减少。这为今后进一步研究病症相关性提供了临床依据。以症状积分，能够更准确地判断患者临床症状及严重程度，同时，也可以充分反映患者的心理状态和情绪变化。因其增加了患者的主观感受的测评，不仅能客观地评价治疗疗效与毒副作用，更有利于全面体现乳腺癌患者近期生活质量。本研究发现，改良的Kupperman症状积分更加接近中医证型量化评分，与中医以人为本，辨证施治的基本原则有相通之处，两者的融合有利于中医证型判断的进一步细化。

对本研究存在不足进行分析发现，中药治疗对提高患者KPS评分无明显作用，原因包括KPS评分主要体现患者的体力状况和身体整体情况，TAM的不良反应以症状及患者的主观感受为主，症状积分更有利于疗效评价。本研究观察时间较短，适当延长观察时间可能出现阳性结果，并能更好地观察中药辅助TAM治疗乳腺癌对患者无进展生存期和总生存期的影响。