袁海波教授运用保元养心方加味辨治心水病经验*

袁智宇，张领丽，张栋炎，付丽娟，孙天福

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046)

袁海波教授从医50余年，历任河南中医药大学第一附属医院心血管内科主任、医院副院长、院长。国务院有突出贡献专家、河南省优秀专家，全国老中医药专家学术经验继承指导老师。袁老是河南中医药大学第一附属医院心血管科奠基人，擅长运用中医药防治心脏及其相关脏腑疾病。袁老根据临床经验创制保元养心方，作为河南中医药大学第一附属医院心血管内科治疗心系疾病的基础方之一，临床使用至今每获良效。本文将袁老运用保元养心方加味辨治心水病的经验浅析如下，以示同道。

1 病因病机

心水病是心血管疾病中的常见病、多发病，多见于心系疾病的终末期，以胸闷、喘咳、心慌、水肿、脉沉细或结代等为主要症状。中医学将心力衰竭归属到“心水病”范畴更为合理和准确[1]。袁老认为心水病多因感受外邪、情志内伤、饮食不当、过劳久病、年老体衰、脏腑失调等因素导致人体脏腑虚弱，气血阴阳失调，血脉不畅，心失所养，久则心气虚损；心气(阳)虚鼓动无力，血液运行不畅，停聚为瘀血，瘀血进而导致水液的停滞而发，其病发生发展的过程复杂多变。心水病的临床辨证可以分为轻度、中度、重度3个阶段，每个阶段又有不同的主要病机。

轻度心水病多处于本病初期，病位多在心、肺，临床表现为胸闷，气短，心慌，乏力，心前区隐痛，神疲倦怠，时有眩晕，面色少华或无华，自汗，失眠，健忘多梦，遇劳则诸症加重，舌质淡暗，脉细弱或沉细。心气虚弱，肺气不足，心失所养，则见心慌、胸闷、气短、乏力；胸阳不振，气机闭阻，不通而痛，故见心前区隐痛；气虚则阳弱，阳弱失温，面失荣养，故面色少华或无华；气虚而清阳不升，脑失所养，故神疲倦怠，时有眩晕；气虚不能固摄，腠理不密，故时有自汗，舌质淡暗，脉细弱或沉细为气虚血瘀之象。胸为心肺气血汇聚之所，乃清灵阳和之地，若胸中清阳不足，阴乘阳位，阳气不振，而使心肺血脉不利，故见胸满而痛。心为君主之官，主血脉，“主”是指心气与心功能而言。人之生存必有心气，仅有心血而无心气，心脏就不能做功，故心以气为本，肺主气，司呼吸，宗气虚弱，肺失宣降，其主要病机为心肺气虚，胸阳不振。

中度心水病病情较重，病变累及五脏，临床表现为心前区憋闷，心慌，气急喘促，下肢浮肿，烦躁不得卧，口干，口渴，手足心热，心烦，失眠，盗汗，唇甲紫暗，胃脘痞满，胁肋胀满，纳呆少食，小便短少，舌质暗红，少苔，脉细涩数或脉细弦。气阴两虚，阴血暗耗，阴虚于下，宗气无根，气不归源，故心慌；心肺气虚，肺气不降，故气急喘促；血瘀水停，水运失常，故浮肿、尿少；血脉失养，心不敛神，神不守舍，故失眠、多梦。盗汗、口干、口渴，舌质暗红，少苔，皆为阴气耗伤，内生虚热之象。气虚血行不利则血瘀，瘀阻水道，水不运行，水液集聚而水肿，气虚水津不化，阻滞脉道，血流不畅又致血瘀。气为阳，气虚日久，阳损及阴，阴虚则血稠，血稠脉道不利，滞而为瘀。可见津血同源，瘀水相关。正如张景岳[2]云：“然水气本为同类。但阳旺则气化， 而水即为精。阳衰则气不化，而精即为水。”血瘀、水湿因气阴两虚而成，瘀血、水湿又复耗气伤阴。终成气阴两虚，瘀血阻滞，水溢肌肤。其主要病机为气阴两虚，血瘀水停。

重度心水病病情危重，病变累及于五脏及脑，临床表现为神志不清，呼吸微弱，胸闷痛难忍，冷汗淋漓，面色苍白，四肢厥逆，躁动不安，口唇紫绀，舌紫暗，脉微欲绝。病及五脏，肝肾俱虚，病变累及下焦而本末俱病，势剧垂危，真阴亏涸，精不化气，肾不纳气，故呼吸喘促而微弱；阴阳俱伤，重则导致真阳暴脱，元阴枯涸，无以敛神，阴竭阳脱，故大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，躁动不安；气血衰微，血脉不得气血鼓动充盈，故见脉微欲绝之象；其主要病机为阴阳俱虚，阳气虚脱为主。

袁老认为心水病证属本虚标实，本虚为气血阴阳虚弱，标实为血瘀、水停。心水病初期以心肺气虚为主，气为阳，阴尚未亏虚，而见阴阳失衡之轻证，症轻而不觉，多不治而延误。气为阳，气虚日久，阳损及阴，导致气阴两伤，诸证并见，方叩医门。阴为本，阳为用，阴耗阳竭，终成阴阳俱虚之重证，回天难为。袁老认为气阴两虚证在心水病病机形成中占有重要作用，气阴两虚形成的阶段是心水病的中间阶段，是病情加重的起始阶段，也是病情变化的关键阶段[3]。

2 治 法

袁老认为：心水病病程漫长，病情多由轻到重反复发作，根据心水病的病机，气阴两虚是本病的变化关键，故益气养阴、活血行水，应为主要和基本治法。《古今名医方论》[4]中说：“人知金能生水，而不知气即是水。”气为生命之本，人体内水液的运化、输布、排泄均有赖于气的升降出入和气的温煦、气化、推动等作用。气行则水运有常，气能化水邪，气能生阴津。补阴以载气，使气有所依，气为血之帅，气盛促血畅行，使瘀血化生，血活瘀化，以畅血行，气血归经，水消湿化。

袁老强调补阴的同时应重视温阳药的运用，阴阳平衡是气血正常运行的基础，不论补阴或补阳，均应阴阳兼顾。养阴以补充有形之物质，使阳动有源。补阳以化生阴津，使阴血化生不竭。正是张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

3 临床运用

袁海波教授于1987年创制保元养心方，于1995年作为河南中医药大学第一附属医院心血管内科的基础方剂延用至今，该方是治疗心系疾病的重要专方之一。保元养心方由太子参、黄芪、麦冬、五味子、黄精、赤芍、川芎、丹参、檀香、砂仁、桂枝、炙甘草等药物组成[5]。本方具有益气养阴、活血通络的功能，用于气阴两虚兼血瘀的心系疾病，袁老临床多以保元养心方加味辨治心水病，临床每获良效。袁老在保元养心方基础上加车前草、炒葶苈子、猪苓、泽泻、白茅根治疗心水病。方中太子参、黄芪、炙甘草共凑益气养心，健脾助运，促血养心，利于化气生津，增强水运，以利尿消肿，顾护卫气，御邪侵袭；麦冬、黄精、五味子补益心阴，润肺敛津；丹参、川芎、赤芍养血活血，通畅血脉以利消水；车前草、炒葶苈子、猪苓、泽泻、白茅根宽胸理肺，利尿消肿，养阴活血。其中，猪苓、泽泻合用，取其五苓散之意；猪苓淡渗，能调气之升降，能开腠理、利小便；泽泻利水消肿而不伤阴；炒葶苈子可除周身之浮肿，定肺气之喘嗽，疗积饮之痰浊；车前草甘寒。清热利尿，渗湿止泻，清肝明目，祛湿止咳；白茅根味甘性寒，既能清心肺之热，凉血生津，又能利水导热下行，消烦渴而利尿消肿；桂枝通阳化气，阳生阴长，调和营卫，通达心脉，以助血行；砂仁辛温，芳香理气，温而不燥，行气温和，调中醒脾，开胃消食；檀香辛香性温，宣发气滞，宽胸调中，温通血脉。诸药合用，攻补兼施，标本兼治，共奏益气养阴、活血通脉、利水消肿之效。

4 随证化裁

若面目浮肿，头晕、心慌、胸闷、喘咳，动则尤甚者。常加麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、茯苓等以宣发肺气，益气健脾，温通心阳；若脘腹胀满，纳呆口腻，口淡不渴，肢体肿胀，面色晦暗，舌体淡胖，苔滑腻者，常加茯苓、白术、大腹皮、槟榔、陈皮、麦芽等益气健脾，理气行水；若下肢浮肿，小便短少者，常加党参、白术、茯苓、大腹皮、益母草、冬瓜皮、制香附、玉米须等以益气健脾，行气利水；若口干舌燥，肺胃阴亏虚明显者，常加沙参、玉竹、石斛、黄精、百合、生地黄、芦根、桑椹等养阴而不滋腻；若心慌明显，悸动不安者，可加桂圆肉、柏子仁、酒山萸肉、生龙骨、生牡蛎等养心补肾，镇悸安神；若胸闷、气短明显者，可加郁金、瓜蒌、薤白、炒枳壳等宽胸理气，活血化瘀；若胁肋撑胀，痞闷壅塞症状明显者，宜加陈皮、枳壳、郁金、佛手、厚朴、木香以宽胸和胃，理气消胀。

5 病案举例

患者，男，78岁，2017年7月11日初诊。主诉：发作性胸闷、气短、心慌1年，加重半年。现症见：神志清，精神差，神态倦怠，胸闷、气短、心慌乏力，双下肢中度水肿，泛酸，平素喜食肥甘、厚味之品，面色暗黄，形体适中，舌质暗稍红，舌苔薄白，脉象左沉细、右细弦无力。患者1年前因胸闷、气短、心慌到某医院就诊，检查心电图示：ST-T改变。冠脉造影示：①左冠前降支近中远段弥漫性粥样硬化伴狭窄，近中段狭窄约40%，远端狭窄约90%；②左回旋支狭窄约85%；③右冠近段狭窄约20%。诊断为冠心病，建议冠状动脉置入4枚支架，患者未能接受，口服西药控制病情后症状有所减轻，但劳累后胸闷、气短、心慌易有发作。半年前劳累后患者胸闷、气短、心慌程度较前加重并伴有双下肢中度水肿，按之凹陷，口服西药疗效欠佳，于某医院住院，诊断为冠心病、心功能不全，经治疗好转后出院。本次因劳累病情复发，症状程度较前加重，发作频次较前增加，前来诊治。既往有吸烟、饮酒、高血压、糖尿病史。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹、心水。证属气阴两虚、血瘀水停，治宜益气养阴、活血行水。袁老予保元养心方加减，药物组成：太子参15 g，黄芪20 g，茯苓20 g，炒白术20 g，麦冬15 g，桂枝6 g，丹参20 g，川芎15 g，炒葶苈子15 g，车前草20 g，生麦芽20 g，制香附20 g，煅瓦楞20 g，炒枳壳15 g，陈皮15 g，广木香10 g，益母草20 g。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后1 h温服。嘱患者避风寒、勿劳累、畅情志。2017年7月18日二诊：服药7剂后，患者精神、体力有所改善，胸闷、气短、心慌程度明显减轻，发作次数较前减少，双下肢轻度水肿，泛酸减轻，舌暗好转，红退。舌苔薄白，脉象缓和，较前有力。方药中病，诸症好转，上方继服7剂。2017年7月25日三诊：胸闷、气短、心慌基本控制，乏力明显改善，双下肢水肿基本消失，泛酸消失，面色红润，舌质转淡红，舌苔薄白，脉象缓和有力，诸症明显好转，为巩固疗效，上方加徐长卿15 g以宣通心阳，化气行水。取14剂，水煎服，用法同前。2017年8月8日四诊：共服28剂，精神恢复正常，体力较前明显改善，胸闷、气短未发作，双下肢水肿基本消失。暂停中草药，予中成药养心灵口服液以善其后。其后多次随访，无明显不适。

按 本案属老年患者，本气阴不足，《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十而阴气自半也。”加之长期嗜食肥甘厚味，且有吸烟、饮酒史，天长日久，助火生湿，伤胃损脾，耗伤正气，气血运行障碍，致心失所养，胸气不展，故发生胸闷、气短、心悸不安之证。心脏复损，心气更伤，心气虚弱，血行不利，致使血行迟涩，血瘀心脉，水运失常，故下肢水肿。舌质暗红，脉细弦无力，此为气虚血瘀之征，其基本病机为气阴两虚，兼有血瘀水停。基本治法：益气养阴，活血利水。方选保元养心汤加味。方中太子参、黄芪、麦冬三药，养心健脾，益阴生津，以促血行，共为君药，3药一清、一补、一养，专攻补元气，益心气，养肺阴，清虚热，健脾气，使心脉通和、肺气输布，善治气阴两虚，热伤元气，体倦乏力，心慌气短等症；茯苓、白术益气健脾，利水消肿，宁心安神，共为臣药，白术健脾燥湿，使水有所制，茯苓淡渗，佐白术以健脾，有制水于内而利水外出之功；丹参、川芎活血化瘀，理气通络；炒葶苈子、生麦芽理肺行水，疏肝消食；车前草、益母草、制香附利水消肿，理气活血，以上7味共为佐药。其中，生麦芽、制香附既能行气利水，又能助太子参、麦冬益气养阴。桂枝温通心阳，活血通脉，调和营卫，散寒透表，化气行水。故方中加入甘温之桂枝，扶助心阳外，又有振奋气机，协理阴阳之意。陈皮、广木香和胃理气，燥湿祛痰；炒枳壳、煅瓦楞宽中下气，和中制酸，5味共为使药。以上诸药，共奏益气养阴、活血行水之效。二诊患者诸症好转，方药中病，上方既服。三诊浮肿已消，减炒葶苈子、车前草2味利水消肿之药，以防耗伤气阴，加徐长卿以宣通心阳，化气行水。四诊前方共服28剂，诸症未再发作，双下肢基本消失，暂停中草药，以中成药袁氏养心灵口服液益气化瘀，宽胸利水，以善病后，巩固疗效。经多次随访，患者生活自理，无明显不适。