冠心病PCI、CABG术后伴焦虑抑郁的中医治疗研究进展

陈会君，张硕

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Coronary heart disease,CHD) 是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死引发的心脏病，属于缺血性心肌病，简称冠心病[1]。根据世界卫生组织(WHO)2016年研究报告[2]，CHD已成为全球人类死亡的首要原因。我国CHD人数已高达1 100万人，且死亡率正在逐年攀升。目前血运重建术[3]是除药物治疗外比较有效的冠心病治疗方法,主要包括经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronaryintervention,PCI) 和冠状动脉旁路移植术 (Coronary artery bypass grafting,CABG)。近年来，CHD血运重建术已广泛应用于临床中，经皮冠脉血运重建及外科血运重建可延长药物治疗后仍存在临床高死亡风险患者的生存时间，改善药物治疗后仍不能满足基本生活质量要求的患者的症状，对改善缺血性冠心病的症状和体征具有重要价值[4]。然而，血运重建术本身就是复杂的心理、生理过程，很多患者会对其产生心理障碍，因此对于患者术后可能产生的多种并发症及术后需长期坚持服用多种药物带来的经济负担和心理压力等诸多问题是不容忽视的[5]。由于大部分患者对PCI和CABG血运重建术的相关问题了解较少，使得病人在术后长期处于紧张、焦虑、不安的情绪中，久而久之，对其预后和生活状态都会产生不良影响。有研究表明[6]，心理压力是一个独立的冠心病风险因素，慢性情绪压力会增加突发冠心病和心血管预后不良的风险，急性情绪压力更会在易受伤害的患者中触发急性冠心病事件。研究显示[7]， CABG患者的很多心理问题是呈慢性或复发性，即使手术成功，他们的生活质量和心理健康状况也无法从根本得到改善。因此，在“双心医学”服务已逐渐成为临床中重要的诊疗模式下[8]，防治CHD血运重建术后伴焦虑、抑郁等负性心理问题已变得尤为重要。中医药治疗CHD血运重建术后伴焦虑、抑郁的副作用小，安全性高，效果显著。笔者从病因病机、证候治则及治疗方法概述如下。

1 病因病机

冠心病属“胸痹心痛”“真心痛”范畴，其主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。焦虑、抑郁在历代中医经典中暂无确切的命名，根据临床表现及特点可将其归纳为郁证、百合病、脏躁等。郁证是由于情志不舒、气机郁结所致，病机为肝郁气滞、脾失健运、心失所养，病位涉及心、肝、脾三脏。由此可见，“双心疾病”病变部位主要发生于心、肝二脏，与脾肾关系密切，乃“本虚标实”之证。《金匮要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”术后患者心脉血运运行通畅，胸闷、胸痛、汗出等“标实”症状明显缓解。但“心主神明，心主血脉，心不受邪”，血运重建对心脉来说是一种较大的器质性创伤，术后进一步耗伤气血，继而加重“本虚”的症状，影响心主神明与心主血脉的双重生理功能。心为君主之官，具有主导全身生理活动和全身心理、精神活动的作用。心功能一旦受损，会影响五脏六腑功能相应受损，导致情志活动异常,此为心病致郁之根本。

此外，情志活动不仅为心主神明的生理功能，与肝主疏泄的功能也密切相关。肝与心为母子关系，木火相生，肝有滋养、扶持心之作用，心有相济、承受肝之作用。肝喜条达而恶抑郁，可调畅全身之气机；肝失条达，则气机不畅，日久或气滞血瘀，致心脉痹阻；或气郁化火，火旺耗气津亏，致心气不足、心血亏虚，进而无力推动血液运行，心神失养，加重心之受累。

由此可见，胸痹和郁证发生发展是互为因素,互相促进的。胸痹日久可诱发患者情绪失调，导致郁证的发生；郁证又可诱发胸痹或使其症状加重、预后不良。

2 证候特点

众多研究表明[9-11],经血运重建治疗后没有改变冠心病本虚标实的病因病机特点。李彬等[12]运用专家调查 (Delphi) 法，对PCI术后与CABG 术后中医证候要素及证候类型特征比较，发现两者术后中医证候类型均以气虚血瘀多见；PCI术后患者主要证候要素为血瘀、气虚、阴虚、痰浊、阳虚、热蕴等；CABG术后则更多见虚证要素，与PCI术后相比尤以血虚、阳虚更甚。焦虑、抑郁的基本病机为三焦气机不利、脏腑阴阳气血失调。研究显示[13]，焦虑症患者核心病机为肝郁，中医证候以肝气郁结、心阴 (血) 虚、胆郁痰扰、肝火炽盛4种证型为主。抑郁症[14]患者的中医证型以肝郁脾虚最常见，其次为肝肾阴虚、心脾两虚等。病性均属本虚标实, 虚实夹杂。因此，对冠心病血运重建术后伴焦虑抑郁的疾病治疗上，众多医家均以“补虚泻实”为原则，根据患者体质进行辨证施治。

3 中医药治疗

3.1 补虚

心脾肾亏虚是本病发生发展的内在因素，临床中常用养心健脾补肾等方法治疗。陈颖等[15]将60例PCI术后焦虑抑郁患者在常规西药治疗基础上分为补肾宁心汤治疗组和黛力新治疗的对照组，发现4周后补肾宁心汤与对照组相比在能明显改善中医症状、降低汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(P<0.05)。认为补肾宁心汤具有滋阴补肾,宁心安神之功,能有效改善PCI术后焦虑抑郁患者的临床症状，缓解焦虑情绪，疗效显著。张清伟等[16]采用养心汤加味对86例PCI或CABG术后3个月合并焦虑的患者治疗研究，发现3周后在基础治疗上加用养心汤加味方治疗，治疗组HAMA评分明显低于治疗前 (P<0.01),且较对照组治疗后明显降低。健康调查简表(SF-36)评分明显升高,显著高于治疗前(P<0.01),且高于对照组治疗后(P<0.05)。可见养心汤能益气敛阴、补血养心,使得阴血充足,心神安宁，改善患者焦虑情绪且提高生活质量。高建步等[17]对PCI术后合并焦虑抑郁的患者在常规西药治疗基础上加服益心舒胶囊进行治疗,发现益心舒胶囊具有益气养阴之功效。治疗1个月后,治疗组生活质量评分与对照组相比有显著差异(P<0.05),HAMA评分和抑郁量表(HRSD)评分均显著低于对照组(P<0.05)。治疗3个月后,治疗组生活质量、HAMA和HRSD评分与对照组相比有显著差异(P<0.01)。可见益心舒胶囊能有效治疗PCI术后伴发的焦虑抑郁情绪，提高生活质量, 且安全性较高。白雪歌等[18]观察CABG术后52例患者，在接受常规治疗基础上加服甜梦口服液，研究发现, 用药8周后治疗组焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分低于对照组(P<0.05)。认为甜梦口服液具有补肾健脾之功，能综合调理神经、内分泌、免疫系统功能,显著降低SAS、SDS评分，起到改善患者CABG术后焦虑、抑郁的作用,并对改善心脏功能起辅助作用。

3.2 泻实

瘀血、痰浊、气滞等病理因素是诱发本病的关键因素, 临床常用活血化瘀、理气化痰、疏肝解郁等方法治疗。王敏等[19]运用疏肝活血安神中药膏方联合双心疗法针对气滞血瘀型PCI术后焦虑抑郁患者治疗研究，发现治疗6周后治疗组患者临床症状改善明显, 总有效率(84.0%)高于对照组(58.0%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后SAS、SDS评分两组均有明显降低(P<0.05),治疗组降低优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05)。认为疏肝活血安神膏方具有疏肝解郁、活血通络、宁心安神之功，能明显改善冠心病PCI术后双心患者的临床症状,降低SAS和SDS评分，有效缓解焦虑抑郁程度, 提高其生活质量。吴丽君[20]将63例冠心病PCI术后焦虑抑郁患者分为化痰解郁方的治疗组及黛力新治疗的对照组, 发现化痰解郁方具有化痰解郁、行气化瘀之功，不仅对心血管有保护作用，且对焦虑抑郁的症状改善明善，可显著降低HAMA、HAMD评分，疗效优于黛力新, 未出现不良事件。佟士骅等[21]在常规药物治疗基础上运用心可舒片对PCI术后合并焦虑的患者进行治疗，发现治疗1个月后,治疗组和对照组HAMA评分均较治疗前明显减低(P<0.05),而两组间比较差异无统计学意义(P>0.05) ；治疗3个月后, 治疗组HAMA评分明显低于对照组(P<0.05)，心理、社会关系维度评分显著高于对照组(P<0.05)。认为心可舒片具有活血化瘀,行气止痛之功，能改善PCI术后合并焦虑患者的血液流变学, 缓解焦虑症状, 提高患者的生活质量。韦冬梅等[22]选取64例冠心病PCI术后痰瘀互结郁病患者，将其分为心脉舒方治疗组和黛力新对照组进行观察，发现8周后心脉舒方具有化痰活血解郁之功可使焦虑、抑郁量表积分降低, 24 h心率变异性(HRV)改善,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明心脉舒方治疗冠心病PCI术后痰瘀互结之焦虑抑郁有较好疗效, 安全可靠。

3.3 补虚泻实

CHD血运重建术后合并焦虑抑郁的病机复杂多变，且虚实夹杂，治当标本兼顾，补虚泻实。朱玉红等[23]运用解郁安神汤联合西药治疗PCI术后合并焦虑抑郁的患者，发现在西药常规治疗的基础上加服解郁安神汤，能够改善中医临床症状，缓解焦虑抑郁情绪。高晓红等[24]选取81例冠心病PCI术后伴肝郁脾虚型早期焦虑症患者，将其分为舒肝解郁胶囊组、黛力新组、联合用药组三组治疗。结果显示，治疗8周后中医症状积分比较和焦虑积分比较总有效率为联合用药组>黛力新组>舒肝解郁胶囊组，表明舒肝解郁胶囊能以疏肝解郁、健脾安神之功有效缓解PCI术后肝郁脾虚型早期焦虑症状和临床中医症状，且与黛力新合用更可起到协同作用，疗效显著，安全性高。赵新军等[25]选取80例PCI术后合并焦虑的患者，将其随机分为常规冠心病二级预防药物及心理疏导的对照组40例和在常规西药治疗基础上联合心灵丸的治疗组40例。结果显示，治疗3个月后治疗组中医证候疗效的总有效率高于对照组(P<0.05)；治疗组HAMA评分较对照组明显下降 (P<0.05)。且治疗组治疗前后组内对比较有明显下降 (P<0.05) 。认为心灵丸具有活血化瘀、益气通脉、宁心安神等功效,能改善冠心病PCI术后合并焦虑患者的情绪障碍，且有助于患者术后在心率、心肌耗氧量、西雅图心绞痛量表、心功能恢复、中医证候评分等方面的改善。方汉军等[26]选取100例冠状动脉搭桥术后冠心病患者，将其分为使用血栓通进行治疗的对照组和使用黄芪注射液联合血栓通进行治疗的观察组。结果显示,观察组肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脑利钠肽(BNP)、胱抑素C(CysC)、炎性指标肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6 (IL-6)水平及HAMA评分明显低于对照组(P<0.05)；而动脉血氧分压 (PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、HAMA及 SF-36评分明显高于对照组(P<0.05)。认为黄芪注射液联合血栓通不仅可有效改善患者焦虑情绪，提高生活质量，还可改善病人心、肾及肺功能, 降低炎性水平，减少术后并发症的发生，安全性较高。

4 非药物治疗

4.1 心脏康复

心脏康复[27]治疗主要包括对患者进行运动训练、生活方式、精神和心理上的综合指导，其中以运动为核心的综合康复逐渐成为心脏康复的焦点。研究显示[28],心脏康复可降低PCI和CABG术后的死亡率，且能够明显改善心脏患者的焦虑和抑郁情绪，提高生活质量。中医心脏康复治疗主要包括中国传统功法(太极拳、八段锦等有氧运动)及中药疗法等。张小朵等[29]运用太极球联合八段锦运动对急性心肌梗死PCI术后心脏康复患者进行观察，发现该运动不仅能降低氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平,提升左心室射血分数(LVEF)及代谢能量(MET),减少心梗后并发症的发生几率，还能明显改善PCI术后患者焦虑状态及生活质量。华丽等[30]将120例患者随机分为PCI术后常规护理的对照组和常规护理的基础上结合坐式八段锦运动康复治疗的治疗组，研究发现八段锦组患者术后生活自理能力的恢复(ADL)、心理状态 (SAS)及住院满意度明显优于对照组 (P<0.05)，认为八段锦康复疗法能够有效改善PCI患者的生活自理能力和焦虑的心理状况。

4.2 反射疗法

反射疗法是一种通过对全身反射区的按摩，刺激经络，从而调和气血，疏通经络，平衡脏腑虚实阴阳，以防治和调理某些疾病的方法。当一个反射点或反射区受到刺激时，身体细胞就会通过相应的神经、组织产生反射作用，从而达到改善血液和能量循环、减少紧张、镇静精神状态、增强免疫力、促进幸福感的作用[31]。一项随机对照试验的系统回顾和分析显示[32]，反射疗法对心血管介入后焦虑的患者有较好的疗效。马红雷研究发现[33]，以推、拿、按、揉等足部反射疗法作用于关节和穴位可以减轻CABG术后患者焦虑程度以及稳定血流动力学指标。

4.3 其他疗法

张玉梅等[34]采用音乐疗法联合早期运动方法，将300例CABG术后患者随机分为接受常规治疗和护理的同时给予音乐疗法联合早期运动的试验组和仅接受常规治疗和护理的对照组，发现术后试验组焦虑、抑郁评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)，认为音乐疗法联合早期运动方法适用于CABG患者术后焦虑抑郁状态的改善。宫小欢[35]将60例PCI术后患者随机分为给予规范化西医药物治疗的对照组和在规范化西医药物治疗基础上加用针刺和音乐治疗的治疗组，结果显示，针刺结合音乐疗法能显著降低冠心病PCI术后患者的中医症状积分和症状自评量表(SCL-90)评分,改善患者的中医症状和焦虑、抑郁、恐怖和躯体化等心理状况。

5 小结

随着医学技术的不断发展，血运重建术无疑是挽救冠心病患者的里程碑式技术，为提高冠心病患者的生存率和生存质量做出了重大贡献。然在“双心医学”模式的诊疗下，兼顾患者术后的负性精神心理问题也是不容忽视的。近些年，中医药在治疗冠心病PCI、CABG术后伴焦虑抑郁方面取得了诸多进展，在临床深入研究中择选出众多有效方药，旨在改善患者术后生存质量及临床指标等预后情况具有重大意义。但目前中医治疗该疾病主要以经验指导为主，药物治疗及非药物治疗方法众多且杂乱，其证候规律也因缺少科学、系统、完整的临床研究而尚未形成统一标准。期待今后有循证医学研究为其提供可靠的依据，能够更加完善和规范的临床辨证治疗体系和疗效评价体系。相信随着人们对本病重视程度的提高、临床研究的深化，中医药治疗的优势将发挥的愈加明显。