非抗心律失常药物致心律失常病例分析

谢彦姝

作者单位：113006 辽宁省抚顺县人民医院

经典的抗心律失常药物在心律失常的治疗中发挥着重要作用。随着各种心律失常病理机制研究的深入，非抗心律失常药物可致心律失常的作用在临床工作中也经常遇到。它们通过对心脏的直接或间接影响心肌离子和分子功能从而在一定的外界条件下导致心律失常的发生。这就要求本科医生加强相关疾病的了解，深化认知，掌握其可能的发病机制及促发因素是非常必要的。本次实验对2例较少见的非抗心律失常药物致心律失常的病例进行研究，现报告如下。

1 临床资料

病例 1：60岁 ，女 ，以“心悸头晕 ，疲乏无力 2 d”为主诉来院。 既往史：肾功能不全-尿毒症5期，规律透析5年，平素偶有升高。常用药：碳酸钙片口服1.0 g/d，2次/d；多糖铁片口服 0.1 /d，1 次 /d；骨化三醇胶丸口服25 μg/d，1次 /d。来诊6 d前因“反酸、胃胀” 开始口服奥美拉唑胶囊40 mg/d、1次/d，近2 d加服宁心宝胶囊2粒/d、3次/d，丹参滴丸8粒/d、2次 /d。查体 ；血压 (BP)136/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏 (P)49 次 /min，呼吸频率 (R)18 次 /min，温度 (T)36.2℃ ，神清语明，体质瘦小，肤色略黑，双肺呼吸音清未闻及干湿啰音，心率48次/min，律齐未闻及病理性杂音，闻及早搏1次，双下肢不肿，四肢肌力正常。行血常规、肾功能(肾功)、离子、血糖，肝功能(肝功)、甲状腺功能(甲功)五项，心电图检查。回报示：血红蛋白 116 g/L，肌酐 1186 μmol /L，离子、血糖、甲功、肝功未见异常，心电图：窦性心动过缓，48次/min。

病例 2 ：62 岁 ，女 ，以“心悸头晕 ，胸闷乏力 7 d”为主诉来诊。既往史：冠心病、心肌梗死，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后6年，慢性肾功能不全-尿毒症，规律透析4年，胃出血病史2次(服抗血小板药所致)，继发甲状旁腺亢进3年。平素血压不高，日常服用麝香保心丸，2丸/d，3次/d；碳酸钙片1.0 g/d，2次/d。2周前为治疗甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)加服西那卡塞25 mg/d，1次/d，近期血压偏低口服 生脉饮 10 ml/d，3 次 /d。查体 ：BP 98/74 mm Hg，P 65 次 /min，R 17 次 /min，T 36.4℃ ，神清语明 ，营养中等 ，肤色略苍白 ，双肺呼吸音清未闻及干湿啰音，心率78次/min，律齐二尖瓣可闻及收缩期杂音，未闻早搏，双下肢不肿，四肢肌力正常。行血常规、肾功、离子、血糖，肝功、便潜血、甲功五项，心电图检查。回报示：血红蛋白98 g/L，血小板计数(PLT) 90×109/L，肌酐 1024 μmol/L，钾 5.2 mmol/L，钙 1.74 mmol/L。肝功、血糖、甲功、便潜血未见异常，心电图：窦性心律87次/min，QT/QTC间期403/486 ms(陈旧性心肌梗死不细描述)。

2 病例分析

病例1：患者既往无冠心病病史，心电图无明显心肌缺血的显示，离子在正常范围除外电解质紊乱引起的心律失常，也就是除奥美拉唑的其他口服药引起心律失常的可能性不大。 奥美拉唑是脂溶性的质子泵抑制剂，具有保护胃黏膜的作用。口服小肠吸收，作用持久，分布到肝肾胃十二指肠等处。在肝脏代谢80%经尿排出，其余由粪便排出，尿毒症患者无尿，药物在体内蓄积致高浓度。

病例2：患者既往有冠心病、心肌梗死病史，给诊断带来干扰。但慢慢分析近期无感染病史，查体无心力衰竭阳性体征，心电图与既往的区别QT间期延长，低血钙。西那卡塞是钙敏感受体(CaSR)激动剂也称拟钙剂。能激活钙受体增加细胞内钙浓度，快速减少甲状旁腺激素(PTH)的分泌和钙磷的吸收，降低血磷和钙磷乘积且不升高血钙。由于此药可阻碍慢性肾功能衰竭的甲状旁腺的过度增生，是一种新型有效针对甲旁亢治疗的措施。但此药在治疗过程中可发生一过性低钙血症，需加服钙的磷结合剂和活性维生素D。本例患者口服此要的同时没有监测血钙和血磷，碳酸钙没遵医嘱规律服用，活性维生素D也没用。

奥美拉唑致心律失常机制：H+-K+-ATP酶活性被阻断后，胃酸分泌明显减少，血胃泌素水平明显升高，通过反馈作用，副交感神经的紧张度明显下降，交感神经的兴奋性明显增强，导致心率增快产生心悸［1］，当高浓度时可抑制窦房结功能，引起窦性心动过缓［2］。

西那卡塞致心律失常机制：QT间期延长是心室肌动作电位时间的延长。在心室肌动作电位1相钾离子外流，成为快速复极初期，随后钙离子内流。当其和钾离子外流达到相对平衡时形成动作电位2期平台期。在动作电位3相钙离子内流减弱至停止。而钾离子持续外流即形成快速复极末期。可见任何因素造成钾离子外流减弱或钙离子内流增强均可使动作电位时间延长。西那卡塞就具备了后者的条件与低血钾并存时，更易发生致命性心律失常。

3 结果

2例患者分别停用奥美拉唑胶囊和西那卡塞片。病例1：停药后回透析科加强透析，10 d后来诊述“心悸头晕，疲乏无力”好转，复查心电图：窦性心律69次/min。病例2：停药后遵医嘱给予静脉补充钙剂并监测钙磷，口服骨化三醇25 μg/d，1次/d。2周后复诊述1周后症状完全改善，复查：BP 119/82 mm Hg。心电图：窦性心律72次/min，QT间期为正常范围(陈旧性心肌梗死不再描述)。血常规：血红蛋白11.0 g/L，PLT 150×109/L，肌酐 1068 μmol/L，钾 4.9 mmol/L，钙2.30 mmol/L。西那卡塞不但有致心律失常作用还有降压、降低血小板、加重贫血头晕的不良反应。

4 讨论

近年来由非抗心律失常药物引起的心律失常屡见不鲜，其中抗生素类消炎药如阿奇霉素、左氧氟沙星、氟康唑，抗抑郁药如阿米替林、丙咪嗪［3］，抗惊厥药物卡马西平，都有致心律失常的报道［4-10］。临床医生一经发现首先要及时停用药物，并根据原发病、合并症及肝肾功能状况考虑是否减量或不再使用。其次纠正电解质紊乱，用药前纠正，服药期间定期检测。对停药期间心律失常症状重、不缓解的可以对症使用抗心律失常药物，必要时可以考虑安装临时起搏器。还可以酌情使用其他辅助性药物，如腺苷三磷酸(ATP)、曲美他嗪、复方丹参滴丸等通过保护和营养心肌，增强心肌抵抗药物的毒性作用。作者所遇的2例患者是由肾功能不全代谢障碍、离子紊乱、服药不当引起，且都以循环科疾病为主诉来诊，临床医生应充分了药物的适应证和禁忌证，强化非抗心律失常致心律失常的机制，尽可能避免心律失常，减少严重不良事件的发生。