田华琴中西医结合治疗乳腺癌临床经验

陈学彰， 陈锡康， 王斌， 李宏良， 梁贵文， 黄泳立， 田华琴

广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000

田华琴(1963-)，河南南阳人，广州中医药大学附属佛山中医院肿瘤中心学术带头人，从事中医药治疗肿瘤疾病研究工作20 多年，总结出以“扶正消积”大法治疗肝癌、乳腺癌、肺癌等常见恶性肿瘤及其并发症的经验以及防治化放疗毒性反应的中医诊治体系和方法，临床上擅长运用“疏肝健脾、化痰祛瘀”之法防治肿瘤术后复发转移及放化疗后的并发症。

田华琴教授将乳腺癌病因归纳如下：痰、虚、瘀、郁、外伤等多种致病因素相互作用。其中肝、脾、肾三脏功能失调是致病之关键，痰、瘀、毒是主要致病物质，故以恢复三脏之平衡，清热解毒祛瘀为基本治则[1]。临床辨证应根据日常起居、时令变化、劳逸变动，时时调整方药。同时联合现代医学行之有效的方法，在中医理论的指导下加以运用，使患者得到最佳的治疗效果。近年，田教授将三阴型乳腺癌作为重点突破方向，深入探究乳腺癌的中医药防治机制。研究发现，使用乳积方(佛山市中医院院内制剂，药物组成为：党参、瓜蒌皮、八月札、柴胡、白芍、海藻、山慈菇、浙贝母)辨证治疗乳腺癌，能有效预防术后复发转移[2]，降低内分泌治疗的毒副反应，同时对三阴型乳腺癌患者的疗效较为显著。前期研究表明乳积方能改善乳腺癌患者的生存质量和延长生存期[2]。现将田教授治疗乳腺癌的学术思想进行辑要，与同道共鉴。

1 乳腺癌的病因病机

《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”田教授认为，乳腺的病因病机与以下五方面有关[1]：①乳头为肝经所过，肝气不舒，情志失调，气机不通，痰瘀郁结于乳络而发为本病。《外科正宗》也提及“所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核”。②阳明胃经主管乳房，脾胃虚弱，运化失司可致痰浊内生，阻于乳络发为本病。③素体气虚，推动血液运行功能下降，导致瘀血内停，又或曾受外伤、手术损伤血络，致使气血不通，血瘀于乳络，日久结聚为本病。《丹溪心法》有云：“痰挟瘀血，遂成窠囊”④因摄生不慎，外感热邪或不洁之物，损伤乳络，开始症见结块、疼痛、肿胀等炎症表现，日久不愈，转而恶变，发为本病。⑤手术、放化疗对机体损伤如：术中耗气动血、化疗药损伤五脏正气、放疗热毒伤阴等致气阴两伤或气血两亏，常见五心烦热、口舌干躁、脉细数等临床症状。

总之，田华琴教授认为乳腺癌主要归因于外受热毒之邪，内伤于气郁、瘀血、痰阻而致乳络不通。

2 辨证论治

田教授结合经络、脏腑、气血辨证将本病辨为以下四型[3]。

2.1 肝气郁结型

中医认为，乳腺癌常为情志致病，责之于肝。乳腺癌常见精神抑郁、思虑过度、悲伤善哭、脾气暴躁、失眠多梦，常作太息，舌红苔薄，脉弦者。木、火、土三脏，相生相克，关系密切，故田教授治以疏肝理气，调和心脾，方用乳积方合逍遥散加减。

2.2 痰热内结型

此型患者多因食伤脾胃，脾虚失于运化，湿热蕴结，阻滞于乳络，发为本病。缘患者饮食不节，嗜食肥甘厚味，导致脾胃受损，痰湿内生，郁久化热。临床常见：口干口苦，纳呆，食少，呕恶，大便粘腻不爽，失眠，健忘。病位在脾肺肝。田教授治疗此型病人常以清热解毒、软坚散结之乳积方配合健脾益气化痰之陈夏六君子汤，随证加减治疗。

2.3 冲任失调型

此型患者常见症状为月经不调或绝经，心慌，盗汗，失眠，五心烦热，舌红，苔薄白，脉弦数者。此型患者病位在脾肝肾，脾气虚，故不能化生阴血；肝气郁，则月事不调；肾气虚，则不能潜藏相火而见夜寐不宁。治以调理冲任。田教授常以疏肝理气健脾、补益肝肾为法辨证施治，以乳积方合六味地黄汤加减治疗。

2.4 气血亏虚型

此型患者常因术后或经过化疗，耗伤气血，临床常见症状为疲乏无力，精神疲倦、纳少、面色苍白或萎黄等脾虚气血不足之象。田教授常以乳积方为基础方，辨证加以健脾益气之四君子汤或气血双补之八珍汤，补益气血，帮助机体恢复。

随证加减：痰热重者加浙贝母、鱼腥草、胆南星、瓜萎皮、蒲公英、枳实；失眠者加龙骨、牡蛎、夜交藤、远志、炒酸枣仁；咽痒咳嗽者加川贝、芦根、杏仁、百部；肢体关节疼痛或肿胀明显者加车前子、三七、路路通、钩藤、地龙、桑枝、伸筋草、五加皮；恶寒、自汗出、手足冷者加干姜、附子、肉桂；阴虚内热者，汗多者酌加生地黄、地骨皮、八月札、天冬、牡丹皮、浮小麦等；冲任不调者选用鹿角、淫羊藿、肉从蓉等性温而质润之品调补冲任。

田教授根据术后不同时期的证候特点调整用药。她认为放疗后伤阴患者，可选用增液汤、竹叶石膏汤、玉女煎配合局部含漱、外涂、外敷等方法治疗放疗后的口腔溃疡、局部皮肤过敏、放射性皮炎等继发性疾病。术后化疗前及化疗期多见气血亏虚之症，常以扶正解毒汤、四物汤为基础方加入健脾益气增进食欲之品。旋复代赭汤、橘皮竹茹汤是治疗化疗后消化道反应的常用方，具有健脾益气、和胃降逆的功效。逍遥散、桃红四物汤、温胆汤可用于长期使用内分泌药物治疗，出现痰、瘀、郁者。

3 三阴乳腺癌治疗经验

三阴乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是指：雌激素受体、孕激素受体、人类表皮生长因子受体2(human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)均为阴性的乳腺癌。它与基底样型的定义之间的冲突率为20%～30%[4]。三阴乳腺癌易于远处转移且DFS 短于其他类型乳腺癌，五年内死亡率高于非TNBC患者[5-6]。目前内分泌药物及针对HER-2高表达的分子靶向药物并不适用于TNBC患者。面对棘手的三阴乳腺癌，田华琴教授提出“三阴乳腺癌全程管理”的防治理念[2]，在TNBC患者的诊断、评估、治疗、对症支持、随访等各环节均予相应的中西医干预措施。如今乳腺癌已被视为“慢性病”，常规的治疗模式分为初期(从确诊到根治性治疗期间)、临床观察期(从根治性治疗结束到复发转移期间)、复发转移期(肿瘤复发后的阶段)。“三阴乳腺癌全程管理”强调用富含中医药特色的“初期(术后放化疗+中医减毒增效治疗)——临床观察期(中医维持治疗配合随访复查)——复发转移期(姑息放化疗+中医辨证治疗)”的管理策略取代原有的“初期——临床观察期——复发转移期”的随访模式，以期达到改善患者生活质量、预防复发转移、延长患者总生存期的目的。

3.1 初期的治疗方法

对于确诊早中期的TNBC患者，主张先行手术根治，必要时联合放化疗。此阶段中医药应以“扶正固本”为重，帮助患者术后恢复正气为主。术后行放疗可提高5年无进展生存期(Progress Free Survival，PFS)、无病生存期(Disease Free Survival，DFS)及总生存期(Overall Surviral，OS)[7-9]，对于有高危复发风险的患者建议行术后辅助放化疗。放疗期间，患者常见常见局部皮肤发红、疼痛、疲劳、骨髓抑制等症状，田华琴教授认为这是属于放疗后热毒蕴结的表现，中医治以清热解毒、益气养阴为主。术后化疗同样不可或缺，化疗期间，患者常见恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等症状，此阶段要以和胃降逆止呕为主，骨髓抑制出现又要以补益肝肾，补气养血为主，从而起到减轻化疗毒副作用的治疗效果。化疗病人常见脾胃气虚、气机不和之征象。此时，中医治以健脾益气，和胃降逆为主。此阶段，以现代医学较强的治疗手段攻邪为主，中医药的干预主要以调畅气机、和胃降逆、顾护正气，减少不良反应的发生，配合现代医学疗法起到减毒增效的作用。

3.2 临床观察期的治疗方法

TNBC患者在完成手术、放化疗后，将会进入临床观察期。此前的干预模式为定期随访患者，直至病情进展再行干预。目前，亦有学者主张以低剂量口服化疗药维持治疗。但田华琴教授认为，在此阶段TNBC 患者应进行中医药维持治疗。因为患者经历手术放化疗后机体正气尚未恢复，若再继续“以毒攻毒”，只会耗伤正气，癌毒则反更容易“死灰复燃”。通过中医药的手段一者“扶正固本”，使正气得到恢复，二者通过辨证加入“消积散结”的药物抑制肿瘤。田华琴教授在此阶段的中医治疗积累了多年的临床经验，临床上主要通过辨证使用乳积方加减配合服用槐耳颗粒等抗肿瘤中成药维持治疗；定期予艾迪、华蟾素注射液等中成药针剂静滴治疗；每月予朔望灸定期贴敷提高患者免疫功能；此外，还需定期复查随访。综合运用以上干预措施预防患者的复发转移。回顾性的研究分析也证实乳积方对预防三阴乳腺癌术后复发转移具有一定的应用价值[2]。

3.3 复发转移期的治疗方法

TNBC是乳腺癌中复发转移风险较高的一个亚型，很多患者首诊时已属晚期。田华琴教授认为此时的治疗方案应个体化制定。若患者为局限的转移灶，可采取全身治疗+局部治疗的方案，如骨转移的局部放疗，肝转移灶的微波消融、血管介入治疗等。全身治疗中现代医学主要以化疗为主，可选择紫杉类、铂类、蒽环类、卡培他滨、吉西他滨、贝伐单抗等药物，但需要综合考虑患者的耐受性与生活质量。若患者肿瘤符荷较大，拒绝或预计不能耐受静脉化疗者，可予中医药的强化治疗+口服化疗药物如：希罗达等。若患者对口服化疗也不能耐受，则给予中医药强化治疗联合其他姑息性西医治疗手段为主。

中医药的强化治疗与观察期中医药维持治疗最大的不同在于更加强调“攻邪消积”的力度，尤其是对于纯中医药治疗的晚期患者而言。在中药汤剂方面，需使用如虫类药、红豆杉、穿山甲等药物增强抗癌抑瘤的作用，同时此阶段患者多见虚候，可酌加党参、黄芪、狗脊、杜仲等益气健脾、补益肝肾之品。中成药槐耳颗粒、榄香烯口服乳、化癥回生口服液等均可辨证加减使用。除了口服，静脉使用榄香烯注射液可用于腔内灌注治疗恶性胸腹水，联合深部热疗加强疗效。对于骨转移疼痛、癌痛明显者可予癌理通(院内制剂)外敷止痛[10]。

4 小结

虽然随着乳腺癌治疗水平的提高，患者的生存期已大大延长，但仍有像三阴乳腺癌这样预后不良的亚型在治疗上进展缓慢，中医药治疗在这方面为患者提供了另一种有效的选择。中医药在乳腺癌的综合治疗全过程中均有“因时制宜”的治疗策略，中西医结合治疗乳腺癌不仅仅是简单的“中医”加“西医”，而是通过中医的辨证思维，在不同的治疗时期，将中医与现代医学疗法有机地融合一起。在确诊到手术、放化疗期间，中医主要起辅助治疗作用，意在减轻治疗副作用、改善生活质量。在后续临床观察期及晚期则起到主要治疗作用。随着乳腺癌患者生存期的延长，患者的身心康复、回归社会等问题变得日益重要，中医药治疗尤其擅长疏肝解郁、调畅情志等方法帮助患者调节情绪、提高生活质量，在患者的后续康复治疗中起到重要的作用。

在田华琴教授倡导的“三阴乳腺癌全程管理”防治理念中，中医药干预贯彻始终，体现了“未病先防、瘥后防复、防微杜渐、既病防变”的中医“治未病”思想。