林丽珠辨治肾癌经验探析

张弛， 李菁， 林丽珠

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

肾癌又称肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)，起源于肾小管上皮细胞，其常见的病理类型有透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌。近年来，随着人们生活方式的改变，肾癌的发病率呈逐年上升的趋势。据有关资料显示，肾癌的发病率排名已上升至第9 位(男性)，第14 位(女性)，男女之比为(2～3)∶1[1]。在中国，RCC 的发病率位居泌尿系统肿瘤第二位，仅次于膀胱癌[2]。肾癌的早期治疗方式主要为手术切除，虽预后较好，但容易损伤人体正气，致邪气易侵，且肾癌早期症状不明显，有较大部分患者出现明显症状时已达中晚期，已无手术指征，即使能够手术，术后仍有20% ～40%的肾癌患者在术后出现复发或者转移[3]。肾癌对放化疗均不敏感，中晚期肾癌治疗方案主要为细胞因子治疗(IL-2，干扰素等)和靶向治疗(索拉非尼、舒尼替尼、依维莫司、阿昔替尼等)，但是由于原发耐药和继发耐药的存在，使用靶向治疗的晚期患者中位总生存期不超过2 年[4]，且存在一定的毒副作用。中医药可通过辨证论治减轻西药的毒性，缓解并发症，保护肾癌患者肾功能，同时改善生活质量、提高生存期和治愈率。

林丽珠教授研究中西医结合治疗肿瘤疾病三十余年，是著名中医肿瘤学家，全国中医肿瘤重点专科学术带头人，擅长运用中医药防治多种恶性肿瘤。余有幸跟师学习，收获良多，现将其治疗肾癌的经验总结如下。

1 病因病机

肾癌全称肾细胞癌，是起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括肾间质肿瘤，肾盂肿瘤及尿路上皮癌。肾癌在祖国医学中属于“血尿”、“腰痛”、“肾积”等范畴，《内经》中首载肾癌的有关症状：“其著于膂筋，在肠后者饥则积见，按之不得。”《诸病源候论》对于“积”这一描述也符合肾癌的病程演变，指出“若积岁月，人皆柴瘦，腹转大，随致死。”林师根据多年临证经验提出，饮食不节、情志失调、外感湿热、肾虚不足为肾癌的主要病因，肾癌病位在肾，为肾气所主，主要与肝脾两脏密切相关。《内经》云“饮食自倍，脾胃乃伤”，患者平素过食肥甘厚腻，嗜酒损伤脾胃，脾伤则水湿不化，聚而生痰，痰湿内生，蕴化生火，湿毒火邪下注膀胱损伤脉络而致尿血，湿热阻滞经络则腰部疼痛；《灵枢》云“若内伤于忧愁，则气上逆，气上逆则六输不通…而积皆成矣”，患者平素情志不畅，气机不调，中焦气机不畅则脾失运化，随之痰湿内生。加之气血瘀滞，痰瘀互相结聚于机体，日久随之化热，痰瘀毒蕴结于腰部而成肾积；《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，患者因禀赋不足、劳累过度、年老体弱导致肾精亏损，气化不利，水湿不行，瘀聚成毒，且肾气不足，气不摄血，久之气血阴阳俱亏，五脏六腑功能失衡，正损而邪盛。

2 临证经验

肾癌的病机可总结为“虚”、“毒”、“痰”、“瘀”，其中痰、瘀、毒结聚于腰部而成癌肿。《灵枢·百病始生篇》所云：“壮人无积，虚人则有之”，肾虚为本病发生的关键因素。肾癌初起多以标实为主，症见腰部肿物、血尿、腰部疼痛，病程迁延日久常虚实夹杂或由实转虚，晚期症见下肢水肿、形体消瘦、面色㿠白、形寒气短或潮热盗汗，失眠多梦，心烦遗尿等。肾癌患者在临床上常表现为多个证型杂糅，治疗上应以扶正祛邪为主，并兼顾其他脏腑，灵活随证加减。林师根据多年临证经验，分析综合各家思想，指治疗肾癌需以补肾为基石，强调肝脾失调在疾病发展过程中所起的作用，建立了以清热利湿、化瘀解毒、补益肝肾为主的辨证体系，并将“辨证与辨病，分清主症与兼症，标本缓急”[5]三大原则结合到临床实际之中。除此之外，还可多运用抗瘤中药解毒消癥，扶正抑瘤，如山慈菇、半枝莲、肿节风、龙葵、红豆杉等。

2.1 早期扶助正气，清热利湿

肾癌初起，本虚标实。患者多因素体或久劳致肾气亏虚，并外受湿热之邪。证见：腰部胀痛不适，或尿血鲜红，或尿频、急、灼痛，伴有发热，口苦，不欲饮水，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。早期患者多经历手术，使得正气大伤，易致癌瘤留连复发，故补虚在早期不容忽视。林师常以滋阴清热，利湿通淋为法，取小蓟饮子为主方加减配伍。方拟小蓟、大蓟、仙鹤草、黄柏、牛膝、泽泻、牡丹皮、生地黄、栀子、半枝莲、龙葵、肿节风、山慈菇、土鳖虫、桃仁等。有研究表明牛膝中有效成分川牛膝多糖及川牛膝甾酮均有促进免疫活性细胞的生成作用，提高机体的免疫，从而达到“扶正”的功效；有网络药理学表明半枝莲具有抑制肿瘤细胞增殖、生长、分化，促进其凋亡活性，并能有效抑制肿瘤血管生成，防止肿瘤的复发和转移[6]；Shen K H 等[7]报道龙葵碱通过调控Vimentin、Ecadherin表达以及干扰下游通路来抑制肿瘤转移侵袭。在临证加减方面，如血尿不止者，加用侧柏叶、地榆凉血止血；此证属早期，伴有术区疼痛，纳呆、腰痛，腹胀腹痛等不适，腰部痛者予威灵仙、杜仲强筋止痛，腹部症状明显者可加用木香、厚朴理气和中；纳呆者可予山楂、神曲、麦芽、鸡内金健胃消食，若正气亏损严重者可以四君子健脾益气。

2.2 中期祛瘀化痰，解毒散结

肾癌中期，可伴有腹腔内的淋巴结转移，或者血管癌栓形成，此缘患者多因癌瘤日久，脾失健运，痰浊内生加之气机失常血瘀阻滞，相互结聚而成。患者多见腰部或上腹部出现肿块，尿中夹有血丝或血块，尿时涩痛，腰痛痛处固定，伴纳呆，胸闷，头晕等症状，舌质紫暗，或见瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。林师常予祛瘀化痰方加减，以活血祛瘀，化痰散结，方拟土鳖虫，桃仁，红景天、丹参，壁虎，白术，陈皮、半夏等，若患者正气较盛可加抗肿瘤中药抑制癌瘤；加之肾癌中期使用细胞因子治疗或靶向药物治疗的患者，常可能发生许多不良反应，此类在祖国医学中归属于“药毒”的范畴，“药毒”与癌毒相合，常常影响患者的生活质量，影响治疗效果。患者可出现发热，恶呕，腹泻，腰部或上腹部肿物，口干口苦，渴欲饮水，或身发皮疹，脓疱。针对此种情况，常法以化瘀解毒，消癥抑瘤，方取金银花、蒲公英、栀子、桑叶、冬凌草、马鞭草、灯芯草、半枝莲、龙葵、肿节风、土鳖虫、桃仁、生地黄、枳壳、牛膝等。有研究表明，中药能有效缓解舒尼替尼所带来的腹泻、手足综合征等不良反应[8]。在上述辨证的基础上，可结合患者具体情况随证加减：若出现手脚麻木，可配伍地龙、壁虎疏通经络；胃脘部胀痛者予木香、砂仁理气和胃；口腔、鼻腔干燥者可予桑叶、北沙参、石斛、玉竹等养肺益胃；咳嗽咳痰者予百部、桔梗、橘红、陈皮、半夏、杏仁等化痰止咳，如痰热盛者，再加竹茹、川贝、瓜蒌皮；肾癌中晚期出现高血压，头晕头痛者，可加以钩藤、天麻、白芷、川芎平肝潜阳；若伴有情志不遂者，可配伍香附、柴胡、枳壳等疏肝理气。

2.3 晚期肝肾同补，培元固本

肾癌晚期患者，由于长期血尿伴癌瘤消耗，或加之药毒损伤人体正气，机体五脏亏虚，耗损真阴，表现为无痛性血尿，尿频，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，形体消瘦，舌质红，少苔或无苔，脉沉细无力，则予二至丸加减为主方，拟泽泻、牛膝、女贞子、旱莲草、麦冬、鳖甲、生地黄，山茱萸，茯苓等补益肝肾，待正气得复，耐受能力强时可加以抗肿瘤中药如山慈菇、半枝莲等。若病情进一步发展，阴损及阳，久病更甚，患者可表现为腰腹部肿块日渐增大，腰部酸痛或钝痛，持续性无痛性血尿，心悸，气短，神疲乏力或腹痛腹泻，四肢发凉，畏寒，舌淡或有瘀点，苔薄白或水滑，脉沉迟或细。此时多以四君子汤为主方加减，法以温阳补虚，兼顾肝肾，方拟淡附片、巴戟天、淫羊藿、党参、白术、茯苓、黄芪、泽泻，牛膝，干姜等。因肿瘤破坏肾脏实质，或加手术切除部分肾脏，又或现代疗法带来的毒副作用，肾癌晚期患者肾功能受损严重。有文献表明淫羊霍可通过减轻肾脏炎症、改善肾小球代谢及修复其形态，起到改善肾功能的作用[9]。在临证加减方面，若阴虚火旺者加知母、黄柏、牡丹皮等滋阴降火；水肿明显者配伍猪苓、桂枝、薏苡仁等温阳利水；阳虚自汗者可加白芍、浮小麦、麻黄根收敛止汗；如伴脑转移者多加虫类药如蜈蚣、全蝎、僵蚕、壁虎、地龙等搜风通络；晚期骨转移癌痛者可选用乌梢蛇、威灵仙、鸡血藤、路路通、宽筋藤等舒筋通络止痛；失眠者可予酸枣仁、远志、薄树芝、石菖蒲安神定志。

3 医案举例

杨某，女，48 岁，2013 年3 月19 日初诊。患者因“肾癌术后2月余”就诊，患者2013年1月因腰痛就诊于中山大学附属第二医院，完善相关检查后(具体不详)考虑双侧肾脏占位性病变，遂行手术切除双肾肿物，术后病理：左右肾肿物均符合肾细胞癌(Ⅱ级)，左肾以透明细胞癌为主，右肾主要为嫌色细胞，双侧术后分期均为T1N0M0Ⅰ期。术后于2 月17 日开始服用舒尼替尼(37.5 mg po qd)至今。症见：患者神清，精神可，疲倦乏力，腰部酸痛不适，时有头痛，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，无头晕，二便调，舌质淡胖，苔薄黄，脉细弱。中医诊断：肾积；辨证：肝肾阴虚证。西医诊断：左肾透明细胞癌，右肾嫌色细胞癌术后。治以补益肝肾为法，方取二至丸加减：盐牛膝15 g，牡丹皮15 g，燀桃仁10 g，泽泻15 g，粉葛15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，女贞子20 g，墨旱莲15 g，钩藤15 g，天麻15 g，白芷10 g，肿节风15 g，龙葵20 g，甘草6 g。日一剂，水煎服。

2013 年4 月1 日二诊：患者少量阴道流血1天，末次月经时间2013 年3 月18 日，未予针对性辨治用药，顷下症见鼻酸不适，咽痒，无鼻塞无流涕，恶风汗出较多，偶有腰部酸痛，头痛，腰痛、乏力较前好转，纳眠可，二便调，舌淡苔白腻，脉细弱。治以温经止血，疏肝通窍，予前方去钩藤、天麻、肿节风、龙葵、牛膝、牡丹皮、粉葛，加香附，艾叶，三七，防风，白术，辛夷，苍耳子，苦杏仁，桑叶，桂枝。日一剂，水煎服。

2013 年4 月16 日三诊：患者乳房胀痛，偶感腰痛，无阴道流血，余未诉其他不适，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉细数。治以疏肝泄热，兼顾滋阴为法，予前方去香附，艾叶，三七，防风，白术，辛夷，苍耳子，苦杏仁，桑叶，桂枝，加牛膝，泽泻，土鳖虫，猫爪草，山慈菇，半枝莲，川楝子。日一剂，水煎服。

后患者持续使用舒尼替尼治疗，规律门诊就诊，并结合中医辨证施治，于2013 年11 月7 日、2013年6月13日、2015年3月31日、2016年1月7日，4 次复查CT 均未见明显肿瘤复发转移征象，患者亦无明显腰痛、血尿及其他肾癌相关症状，卡氏评分(karnofsky performance status，KPS)维持在90分上下，生活可如常人，一直随访至2018年1月25日，未见肿瘤复发转移。

按语：患者为中年女性，因“肾癌术后2 月余”就诊，患者素体肝肾不足，加之癌瘤以及手术的耗损，正气大伤，且双肾均行手术，肾功能必然受损，术后使用舒尼替尼治疗。舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可通过抑制血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)的受体而阻断肿瘤新生血管的形成，又可直接抑制肿瘤细胞增殖，但易导致腹泻、皮疹、乏力、高血压等不良反应，此时运用中药辨证治疗可有效扶助正气，提高患者体质，减轻靶向药物所带来的不良反应，改善患者生活质量，提高患者对靶向药的耐受性，中西结合共筑抑瘤扶正防复发之效。初诊时症见患者疲乏无力，肝肾不足，腰府失养，可有腰部持续酸痛不适之感，且肝肾阴亏，不能制阳，肝阳上亢可见头痛，舌质淡胖，苔薄黄，脉细弱均为肝肾阴亏之象，遂取二至丸加减，以补益肝肾，扶正抑瘤，方中女贞子，旱莲草补益肝肾之阴，加之牛膝补肝肾，强筋骨缓解患者腰痛不适；患者苔黄有阴虚化火之象，遂予泽泻、牡丹皮滋肾降火，并予以钩藤，天麻平肝潜阳，白芷止阳明之头痛，加之粉葛生津舒筋，四药合用消除患者头痛不适，且患者就诊时见情绪焦虑，遂于四逆辈理气疏肝，舒畅情志；肿节风，龙葵解毒消癥抑瘤，诸药合用有培元固本，扶正抑瘤之功。二诊患者出现恶风汗出，鼻酸咽痒，此为外感表证。“急则治其标，缓则治其本”，遂加用桂枝解肌发表；辛夷、苍耳子宣通鼻窍；杏仁，桑叶利咽止咳等；患者素来体质虚弱，故予白术、防风扶正固表；患者阴道少量流血，但经期推迟，考虑此缘阴损及阳，胞宫虚寒，遂于艾叶、三七温经止血补虚。并在前方基础上去寒凉或者滋腻滞邪之品如钩藤、肿节风、龙葵、牛膝、牡丹皮等。三诊患者以乳房胀痛，偶感腰酸为主，考虑患者肝肾阴虚兼有肝郁化火为虚实夹杂，遂调整处方加川楝子疏肝泄热，并予牛膝，泽泻补肝肾之阴，标本兼治；因患者此时正气较前恢复，且表邪已祛，故重新加用抑瘤中药如猫爪草，山慈菇，半枝莲等解毒消癥，并配伍土鳖桃仁活血散结，并配合中成药共筑扶正抑瘤之效。此后患者坚持服用靶向药物舒尼替尼抗肿瘤治疗，并规律门诊调整中药，本例总体以补肾抑瘤为治则，将中医与靶向药物相结合，以辨病辨证为基础，有效地延长患者的生存期，减轻靶向药物所带来的的副作用，增强西药疗效，达到了改善生活质量，减轻病痛的目的，患者KPS 评分可维持在90 分，目前无病生存期已达5年之久。

4 结语

林师认为肾癌病位在肾，根本病机为肾元亏损，兼有痰、瘀、毒结聚于肾，为本虚标实之病。在辨病时需根据具体情况，如起病缓急、病程长短、西医分期、西医治疗方案等因素综合分析。辨证治疗当以补肾为先，调节整体寒热偏向，同时配合化瘀散结，解毒抑瘤等方法扶正祛邪。在西医治疗的同时应尽早结合中医药疗法，可以在提高整体抑瘤功效的同时，亦改善患者的机体情况，提高其生活质量，并有效地缓解西医治疗手段所带来的不良反应，但在临床中需仔细辨证，三因制宜，分清主症兼症、标本缓急，正确处理整体与局部的关系，方可达到预期的疗效。