林丽珠教授治疗食管癌经验举隅

张少聪，肖志伟，林丽珠

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405

食管癌是发生在管管上皮组织的恶性肿瘤，其临床表现为：进食梗阻，或吞咽困难，呕吐痰涎，或食入即吐，伴胸骨疼痛，形体消瘦等。在中医古籍文献中，类似于“噎膈”、“噎”、“膈”、“反胃”等病症。林丽珠教授从医三十年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师临证，获益匪浅，兹介绍林师治疗食管癌经验如下。

1 临证发微

痰、瘀为食管癌的基本病理因素，痰瘀互结是食管癌的重要病机。痰性黏滞缠绵，贯穿整个噎膈病程的始终，易留伏遏阻于食管，是噎膈病情缠绵难解的原因。痰留着不去，阻碍气机，痰气交阻，故噎膈患者早期可见到吞咽不适，呕吐痰涎，胸膈痞闷疼痛等症；痰停留食管恒久不化，积为陈痰或顽痰，则病情反复，逐渐恶化，吞咽困难，梗阻呕恶日益明显。故徐灵胎评《临证指南医案》云：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气”，明确指出噎膈与气滞痰阻有关。此外，因痰瘀为津液所化，津液耗伤，食管失润则口干咽燥，肠失润泽，故大便干结，坚如羊屎。病变日久，长期饮食不入，化源告竭，必形体更为消瘦，肌肤枯燥，面色晦滞，若病情继续发展，阴损及阳，阴阳俱衰，则肾之精气并耗，脾之生化告竭，必形体羸瘦日甚，或伴有肢体浮肿，病情危笃。

林师认为，食管癌病位在食道，为胃气所主，常与肝、脾相关，多为本虚标实之证。标实为气郁、痰阻、血瘀等相互兼杂；本虚为津亏血燥，阴损及阳等，共同形成食道狭窄，津液干枯，是其关键病机。故治疗食管癌当围绕气、痰、瘀、虚。根据临床实际，分为以下几种证型：①痰气交阻型，症见：吞咽梗阻，汤水可下，间或汤水难入，入口即噎，吐痰涎色白，或稀或稠，舌胖苔白腻，脉弦滑。治宜理气化痰，方用旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减，或予启膈散；②痰热郁结型，症见：吞咽梗阻，泛吐涎沫粘稠，色黄白相间，胸满闷痛，口苦咽干，舌红苔黄腻，脉弦数。治当清热化痰，方以黄连温胆汤加减；③痰瘀互结型，症见：吞咽梗阻，甚则汤水难下，入口即噎，泛吐涎沫或夹有血丝血块，或色如赤豆汁，并胸背疼痛，舌黯紫有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化痰理气，方以血府逐瘀汤加减；④津亏痰结型，症见：吞咽梗涩而痛，泛吐涎沫量少而稠，咽干不欲饮，胸背灼痛，形瘦肤干，大便干结。舌红苔厚而干，脉弦数或细数。治宜养阴生津，散结化痰，方用麦门冬汤加减；⑤正虚痰实型，症见：吞咽梗阻，泛吐泡沫状痰涎，量多清稀，并面色苍白，或动则气促，或面浮足肿，或腹胀纳呆，或大便溏泻，舌淡苔白，脉细沉或细弱。治以益气通阳，健脾逐饮，方可选归脾汤或右归丸。

2 验案举隅

钟某，男，48岁，住院号：254872，2010年5月22日初诊。主诉：吞咽不畅半年，发现食道肿物2月余。

病史：患者2009年12月无明显诱因下出现吞咽硬物困难，无饮水呛咳，无声音嘶哑，当时未予重视，后症状加重，2010年3月行食道钡餐检查，考虑“食道癌可能性大”，4月7日行CT检查：胸上段水平食道管壁不规则增厚，考虑食道上段癌可能。遂行胃镜病理活检，提示：食管鳞状细胞癌。诊断为“1、食管鳞状细胞癌；2、糜烂型胃炎（胃体，胃窦），HP（+）”，4月20日开始行放疗，放疗期间出现发热，口干明显，暂停放疗。5月8日开始行DP方案化疗，过程顺利。现为求进一步门诊中医药治疗就诊。

初诊时症见：患者精神疲倦，消瘦乏力，口干，胸背部灼痛，吞咽不畅，吞咽疼痛，胃纳差，二便调。舌暗红少苔，脉弦细。中医诊断：噎膈；西医诊断：食管癌周围间隙、纵隔淋巴结转移放化疗后（T4N1M0Ⅲ期）。

中医辨证为津亏痰结证，治以养阴生津，化痰散结，方用沙参麦冬汤加减：桃仁10 g，壁虎6 g，麦冬15 g，沙参30 g，玄参20 g，厚朴15 g，金银花15 g，丹参10 g，木蝴蝶10 g，岗梅根15 g，茯苓25 g，山慈菇15 g，甘草6 g。七剂，水煎服。

2010年5月29日二诊：患者口干及吞咽疼痛较前好转，胸背部灼痛减轻，仍吞咽不畅，口淡，胃纳欠佳，大便偏硬，舌暗红苔白，脉弦细。继续以养阴生津，化痰散结为法，佐以滋阴益肾之品，具体方药如下：壁虎6 g，猫爪草30 g，半枝莲15 g，山慈菇15 g，茯苓25 g，龙葵30 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，佛手15 g，紫苏梗15 g，丹参15 g，桃仁10 g，黄精30 g，地龙10 g，牡丹皮15 g。

2010年6月15日三诊：服药2周后，精神疲倦，吞咽不畅感有所缓解，口干减轻，胃纳欠佳，无嗳气泛酸，无胸背灼热等，大小便基本正常。舌质淡暗，苔白，脉细。阴液得补，脾胃仍虚，治以健脾化痰，祛瘀散结，处方：法半夏10 g，厚朴15 g，茯苓25 g，白术15 g，薏苡仁30 g，浙贝母10 g，紫苏梗15 g，枳壳15 g，山慈菇15 g，夏枯草20 g，玄参15 g，甘草6 g。

患者长期门诊服用中药，2010年5月8日开始行DP方案联合恩度化疗4程，6月28日复查胸部CT示：食道上段癌并纵隔淋巴结转移治疗后较前好转，疗效评价为PR。患者于2010年8月26日行食管原发灶及纵膈淋巴结转移灶三维适形放疗，在中医药调治下顺利完成放射治疗。2011年3月24日复查PET/CT：1.食管癌伴纵隔淋巴结转移化疗后，与我院末次CT相比无明显变化，代谢未见增高，考虑为肿瘤经治疗后受抑制；2.双侧筛窦轻度慢性炎症；3.双上肺放射性肺炎。患者此后门诊随诊，以养阴生津，化痰散结为法加减调服，各项症状改善，随访至2014年12月，情况稳定，KPS评分90分。

按：放射治疗是食管癌的重要治疗手段。在中医范畴，放疗属火邪热毒，热郁化火，灼津耗液，则胃阴亏耗、肾水源竭。故患者会出现口干、口腔黏膜糜烂、吞咽困难、食欲减退等症状，严重者应停止放疗，临床选药以滋肾益胃之品，常选用沙参麦冬汤或增液汤加减，以麦冬、沙参、玄参、白茅根、天花粉、黄精、女贞子、旱莲草等药物养阴滋肾；同时，辅以清热解毒之法，如蒲公英、夏枯草、银花、连翘、白花蛇舌草等药物。本例患者就诊时表现为消瘦乏力，口干，胸背部灼痛，吞咽不畅，吞咽疼痛，胃纳差，二便调。舌暗红少苔，脉弦细。辨证属津亏痰结，热毒伤阴，故治疗以养阴生津为主，方用沙参麦冬汤加减，辅以金银花、桃仁、壁虎等清热解毒，活血散结。二诊时患者口干及吞咽疼痛较前好转，但吞咽不畅，口淡，胃纳欠佳，大便偏硬，舌暗红苔白，脉弦细，此乃胃阴灼伤，伤及肾水，故继续以养阴生津，化痰散结为法，佐以女贞子、旱莲草、黄精等滋阴益肾之品。三诊时患者口干，胸背部灼热等热毒伤阴表现基本缓解，但仍疲倦，纳差，阴液得补，脾胃仍虚，故治以健脾化痰，祛瘀散结，以茯苓、白术、薏苡仁、法半夏等健脾化痰，浙贝母、山慈菇、夏枯草等祛瘀散结，辅以厚朴、紫苏梗行气降逆等。整个辨治过程贯穿了健脾和胃，行气降逆的指导思想，并随症施以清热解毒，养阴滋肾，活血散结之法。患者长期门诊中医药治疗，在有效缓解放化疗毒副作用的同时，兼顾解毒抗癌，取得了良好的治疗效果。

3 结语评述

食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤，在世界恶性肿瘤中居第6位，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发国家之一，每年平均病死约15万人。早期食管癌与中、晚期食管癌的预后有着很大的差别。食管癌的预后较差，总的五年生存率只有10%～15%[1]。

目前，食管癌的首选治疗方法仍然是手术，其早期（0～Ⅰ期）术后5年生存率90%，但在医院就诊患者中绝大多数为中晚期，可手术者仅占20%，术后5年生存率20%～30%。放射治疗是食管癌主要的、有效的手段之一，其早期患者单一放疗的5年生存率为67.6%～75.0%，可手术者为23.3%，而局部晚期不能手术者仅10%左右[2]。作为全身性治疗手段的化疗虽然近期缓解率较高，但缓解期较短，目前主要应用于中晚期食管癌患者的姑息治疗，DDP联合5-FU是目前临床上治疗食管癌的一线化疗方案，该方案的报道有效率也仅为20%～50%[3]。

中医认为，食管癌病位在食道，为胃气所主，与肝、脾、肾紧密相关，其病因病机归纳为气、痰、瘀、热之变，七情郁结、饮食不节、脾胃受伤、痰湿凝结、血气亏损、先天禀赋不足等，诸因素与本病有关。根据本虚标实之不同，多责之于虚、郁、痰、毒、瘀五端。中医药在治疗食管癌方面，紧扣病因病机，围绕五端采用补虚、解郁、化痰、解毒、逐瘀五法，对抑制肿瘤的生长、改善症状、提高生活质量、延长生存期有确切疗效。

目前，随着大量临床观察及实验研究的深入，中医药治疗食管癌已取得了较好的疗效。同时，中医药在阻断治疗癌前病变，预防食管癌的发生，以及在综合治疗中的减毒增效作用等方面都表现出了其独到的优势。实验研究表明[4]，中医治疗及西医治疗二者在抑制DNA合成、抑制肿瘤血管形成、诱导细胞分化、促进细胞凋亡、调节机体免疫功能等方面，其抗癌机理是相一致的。以中医与西医（放、化疗）结合，取长补短，有利于更好的治疗食管癌。充分发挥中西医各自的优势，深究机理，探求病本，提高疗效，这要求制定严格的诊疗及疗效标准，进行严密的临床观察；同时加强实验研究，筛选出有效的药物，探求最佳的治疗方案，达到最理想的临床疗效。