从心肝论治不寐*

郑雯雯，刘 华，王百娟， 杨煜珂

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省中医药研究院附属医院神志科，河南 郑州 450004)

不寐俗称失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐[1]146。近年来，随着现代经济的发展和社会的进步，人们面临的生活、就业、情感等各种压力逐年上升，不寐的患病率也呈逐渐上升趋势。笔者通过长期的临床观察与实践，发现从心肝论治不寐可以取得良好效果。现对从心肝论治不寐的方法进行探讨，介绍如下。

1 不寐的病因病机

不寐的原因大多为感染邪气、五志过极、脾胃不和、劳逸失度或病后虚劳等。《素问》曰：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火。”[1]155认为外来的各种邪气可引发多种疾病。不寐亦是如此。倘若饮食没有节制导致脾胃失调，或思虑过度、心神不安而伤脾，引起气血亏虚、心失所养，亦可导致失眠。《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后……阴气虚，卫气独行于阳，不人于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也；若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”[2]说明气血阴阳失衡是导致不寐的基本原因。情志失常也是不寐的重要原因之一，怒、喜、思、悲、恐过极均可影响整体的生理功能，进而导致不寐。

1.1 肝与不寐的关系

笔者导师范军铭教授在不寐的临床观察与研究过程中，结合中医辨证论治体系，提出“气、痰、瘀、虚”四纲辨证理论，其中“气纲”为总纲。不寐患者发病初期多为七情所伤，气机运行不畅，超出肝脏自身调节的范围，影响肝脏的正常宣泄功能，从而导致气滞，患者可出现除不寐之外的抑郁、悲伤、哭泣等一系列症状，而这些症状会进一步影响患者日常的工作、生活质量，使其情绪更加不稳，或抑郁，或焦虑，伴随着这些不良情绪的加重，更加影响睡眠。此外，郁滞的时间过长，可化火化热，继而出现心烦、失眠、烦躁、易发怒等症状。《景岳全书·不寐》曰：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”[3]肝主藏血，血虚亦可导致不寐。思虑过度或年迈久病、晚睡熬夜之人，耗伤脏腑阴血，使肝藏血不足，神魂无主，则不寐。肝脏也可以通过影响其他脏腑导致不寐，如：母病及子，心神不安而不寐；肝郁乘土，使脾胃消化功能下降，胃不舒服则睡眠不安宁；木火刑金，肝脏主升，肺脏主降，气机升降不平衡则不寐；久病及肾，不寐病肾虚水亏是本因，心肾不交是病机发展[4]。

1.2 心与不寐的关系

不寐的病位在心，病机关键在于心主神的功能发生紊乱[5]。心主神明，具有主持思想意识活动和支配生理心理功能活动的作用，而睡眠是生命的基本需要，是人类赖以生存的基本生活方式，因此不寐病的病位在心。心主血，心气具有控制心脏正常跳动和保证血管正常运行的功能，只有心脏起搏功能强大，随着脉道的充盈和畅通，血液才可以顺畅地输送到身体各个部位，其营养和滋润的作用是人类生命活动的根本保证。心气血虚造成的不寐病除有失眠表现外，还有心慌不宁、怕事易恐、面色苍白无华或萎黄、早醒多梦等症状。心与其他脏腑的功能协调，才能更好地调节寤寐。血液的正常运行主要靠心脏来完成，而积于胸腔的由水谷之气和自然界清气相结合而成的宗气具有贯注心脉、推动血行的作用，倘若肺的功能出现异常，则血脉运行不利而不寐。心脏是血液运行的关键枢纽，肝是藏血的重要脏器，心气旺盛，则肝有血可藏；若心血缺乏，肝血也会不足，魂不守舍而不寐。脾运化水谷精微到全身各处的功能取决于血液的运作，而心血又要依靠脾的转输升清以上输心肺、贯注心脉而生，心脏主行血，脾脏主统血，脾气的统摄功能正常，血液才能循常道正常运行；若脾气亏损，统血无权，则血溢脉外，慢性失血导致血虚而不寐。心、肾二脏相互作用，心火下降于肾，肾水上济于心，为“心肾相交”的生理状态；若肾阴不足不能上制心阳，或心阳不足不能下温肾阴，即“心肾不交”的病理状态，出现夜寐不安的情况。

2 从心肝论治不寐病

2.1 心肝气郁证

肝主疏泄，调气机。若肝脏保持情绪畅快的功能障碍，气机失调，经气不利，则导致肝郁气结，扰乱神志，夜寐不宁。症见：入睡困难，辗转反侧，郁郁寡欢，胁肋两侧胀满不适，善太息，食欲不佳，舌淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁，宁心安神。方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁，用以为君；白芍补血养血，养阴柔肝；香附疏肝理气止痛；陈皮、枳壳理气行滞；川芎、甘草柔肝缓急止痛；另加合欢皮和首乌藤开郁宁心。

2.2 心肝血虚证

过度思虑损及脾胃，则来源于水谷精微所化生的阴阳气血亏虚，濡养功能减退，出现不寐。症见：入睡时间长，梦多健忘，虚烦不安，心慌头晕，视物模糊，伴四肢倦怠无力，面部无华，唇甲色淡、无血色，肢体麻木、感觉减退，女子月经量少色淡、不能应时而至或经闭，舌质淡，苔薄白，脉细弦。治宜补血养肝，宁心安神。方选四物汤合酸枣仁汤加减。方中熟地黄为滋阴补血之要药；当归补血养肝，和血调经；白芍与熟地黄、当归相配滋阴养血之效显著，并可缓急止痛；川芎疏达肝气；酸枣仁、茯苓宁心安神；知母、酸枣仁合用可发挥安神除烦的疗效。

2.3 心肝火旺证

肝郁滞时间过久，化热化火，循经上炎，躁扰心神而致不寐。症见：失眠多梦，甚则整夜不睡，烦躁不安，伴头晕脑胀，目赤口苦，纳差，大便秘结，小便红赤，舌红苔黄，脉弦而数。治宜清肝泻火，镇心安神。方选龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草泻肝胆实火，除湿；黄芩、栀子清热燥湿，导热下行；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地黄、当归滋阴养血；柴胡疏肝解郁，引经。

2.4 心肝血瘀证

气血以疏通为贵，若久病或情志过极，血液运行受阻，血不入肝则不寐。血瘀既是长期不寐的结果，又是造成不寐顽固不愈的重要原因[6]。症见：彻夜难眠，头痛隐隐,胁肋部刺痛有定处,唇黯或两目黯黑,妇女月经不调或经闭,少腹刺痛，舌质黯红或有瘀斑,脉涩或弦紧。治宜疏肝理气，化瘀安神。方选血府逐瘀汤加减。方中桃仁为君药，活血祛瘀；红花、赤芍、川芎助君药活血化瘀，止痛；牛膝活血通经，引血下行；生地黄、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳理气行滞；甘草调和诸药。

2.5 心胆气虚证

肝主谋略，胆主决断，若决断无权，则遇事易惊，神魂不安而夜不能寐。症见：虚烦不寐，整天惊惕不安，遇事易受惊吓，伴气短自汗，全身困倦无力，舌淡，脉弦细。治宜镇静定志，养心安神。方选安神定志丸合酸枣仁汤加减。方中人参大补元气，养心安神；朱砂、龙齿重镇安神；茯苓、茯神健脾益气安神；远志、石菖蒲除痰开窍安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。

3 小 结

不寐已成为目前常见的神志病之一，与人类的生活习惯有极大关联。现代人晚睡者、熬夜者居多，错过了最佳睡眠时间，长此以往打破了自身的阴阳平衡，从而出现不寐。因此，不寐患者除了接受医生的治疗外，还应该从自身做起，时刻保持舒畅的心情，与家人、同事、朋友保持良好的关系，养成良好的作息习惯，平时注意适当体育锻炼等。与此同时，医生应该对患者进行心理上的开导及关怀，让患者能够正确、全面认识到自己的状况，做好心理准备以对抗疾病，建立克服疾病的决心。