神经型布氏杆菌病18例临床分析

宋宏杉，叶 静

神经型布氏杆菌病是以神经系损害为主要表现的布氏杆菌病。其临床表现多样，不易与神经系统其他疾病鉴别，极易误诊漏诊。为提高对本病的认识，现将北京宣武医院神经内科2012年4月～2016年4月收治的18例神经型布氏杆菌病患者的临床资料回顾分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 18例神经型布氏杆菌患者，男性15例，女性3例，年龄22～60岁，平均(41.1±12.3)岁。所有患者均符合神经型布氏杆菌诊断标准[1]。

1.2 研究方法 对18例神经型布氏杆菌病患者流行病学资料、临床表现、腰穿检查结果、病原学检查、影像学表现和治疗进行回顾性分析和总结。

2 结 果

2.1 流行病学 本组18例患者，来自河北11例，内蒙古自治区4例，山西1例，河南1例，北京市1例；其中有明确牛羊接触史的有12例，有1例父亲患有布氏杆菌病，1例从事动物粪便处理工作，4例无明确的接触史。

2.2 临床症状 18例患者病程从14 d～3 y不等，其中急性起病(<2 m)2例(11.1%)，亚急性起病(2～12 m)10例(55.6%)，慢性起病(>12 m)6例(33.3%)。头痛6例(33.3%)；发热10例(55.6%)，体温37.5～40.0 ℃；复视6例(33.3%)；听力减退12例(66.7%)；肢体无力7例(38.9%)；肢体感觉障碍9例(50.0%)；反应迟钝4例(22.2%)；排尿障碍10例(55.6%)；癫痫发作1例(5.5%)；恶心呕吐4例(22.2%)。脑膜刺激征阳性2例(11.1%)，巴彬斯基征阳性13例(72.2%)。

2.3 辅助检查 (1)腰椎穿刺：压力(正常值80～180 mmH2O)增高10例，降低1例，正常7例；脑脊液无色透明13例，淡黄色4例，黄色1例。脑脊液白细胞计数(正常值0～8×106/L)升高17例(22～599×106/L)，正常1例；白细胞计数升高的患者中白细胞分类均以单核细胞增多为主达70%～99%，平均(175.72±182.21)×106/L，中位数77×106/L。脑脊液葡萄糖(正常值45～80 mg/dl)降低16例(10～39.42 mg/dl)，正常2例，平均(28.87±13.00)mg/dl，中位数28.71 mg/dl。脑脊液氯化物(正常值118～128 mmol/L)降低16例(106～116 mmol/L)，正常2例，平均(111.33±5.76)mmol/L，中位数111 mmol/L。脑脊液蛋白(正常值15～45 mg/dl)升高18例(54～423 mg/dl)，平均(213.11±110.88)mg/dl，中位数161.5 mg/dl。(2)病原学检查：查布氏杆菌虎红试验患者16例，其中10例阳性；查布氏杆菌凝集试验13例，其中12例阳性；以上两个试验同时检查11例，其中布氏杆菌虎红试验为阳性的7例均合并布氏杆菌凝集试验阳性，而布氏杆菌虎红试验阴性的4例查布氏杆菌凝集试验均为阳性。完成脑脊液细菌培养的患者共有4例，其中2例培养出马耳他布鲁菌。(3)影像学检查 头部及脊髓核磁检查均未发现明显病灶的有2例；仅有颅内脑白质病变有12例；仅有脊髓病变2例；颅内脑白质病变合并脊髓病变2例；同时合并脑膜或脊膜强化的有5例 。

2.4 治疗 住院期间给予患者头孢曲松、多西环素、利福平、链霉素、氧氟沙星、环丙沙星2种或3种不同组合治疗，患者症状均有不同程度好转。

3 讨 论

布鲁氏菌病是常见动物传染性疾病，可以通过接触患病的牛羊，或进食被感染的肉类、乳制品及通过破损的皮肤粘膜感染。神经型布氏杆菌病是其少见的并发症，有文献报道其发生率小于5%[1～3]，目前对布氏杆菌侵犯中枢神经系统的机制尚不清楚，可能与病原菌进入机体后侵犯内皮系统，随后入血引起菌血症，当机体免疫力低下时，布氏杆菌开始增生并破坏神经系统各部位[4]，从而出现相应临床表现。

在本组患者中，12例患者有牛羊接触史，1例患者有布氏杆菌病患者接触史，1例患者从事动物粪便处理工作，但其中也有4例无明确接触史。国外文献[5]对1028例布氏杆菌患者调查发现其中42.3%的患者有饲养家畜的病史；2.5%的患者从事具有其他布氏杆菌病相关风险的职业，如兽医、屠宰场工人和相关试验、检验人员；63.6%的患者有进食未经消毒的奶或奶制品病史；17.8%患者有布氏杆菌病患者接触史；只有3.0%患者无明确上述病史。可见在布氏杆菌病诊治过程中详细询问患者的接触史对疾病诊断尤为重要。

有研究报道[3，6，7]男女发病比例为2∶1，3∶2和1∶2。本组患者中男女发病比例为5∶1，这种差异可能与不同地区、国家从事畜牧业生产的男女人数的差异有关。本组患者在地域分布上以河北省居多，但也有文献报道布氏杆菌病在我国主要流行于内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省及新疆维吾尔自治区等地[8]，这种差异可能与河北与北京市距离近，交通便利，来诊人数多有关。

神经型布氏杆菌病起病形式多样，本组患者多以亚急性或慢性起病。临床上以脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脑神经炎、脊髓炎、硬膜外脓肿、神经根炎、脱髓鞘病或脑血管病等为主要表现形式。其中最常见的是脑膜炎，脑膜脑炎或脑脊髓炎，在神经型布氏杆菌病中占50%[9]，本组患者以中枢神经系统感染及炎性反应为主要症状，表现为头痛、发热、复视、听力减退、肢体无力、感觉障碍等。有报道颅底部脑膜炎可致一个或多个脑神经受累，其中位听神经受累最常见、其次是外展神经[10，11]，而本组患者中听力下降和复视的患者分别占66.7%和33.3%。这可能与听觉通路受损或者内毒素引起血管反射性痉挛导致脑神经组织缺血有关[10]；也有报道布氏杆菌病以脑血管损害为主要表现，如短暂性脑缺血发作，脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓等[12]，可能与动脉或静脉炎性改变、布氏杆菌所致的细菌动脉瘤破裂有关[13]。

分析18例患者脑脊液常规生化结果可见脑脊液颜色为清亮、淡黄色或黄色；脑脊液白细胞数17例升高；脑脊液糖和氯化物16例降低；脑脊液蛋白18例全部升高。但是，脑脊液白细胞数、脑脊液葡萄糖、脑脊液蛋白数值在本组不同个体之间差异较大，在临床中还要结合患者有无布氏杆菌病接触史及病原学检查作出诊断。

目前临床中多使用布氏杆菌虎红试验和布氏杆菌凝集试验作为病原学诊断依据，本组患者中有4例布氏杆菌虎红试验阴性的患者经查布氏杆菌凝集试验阳性，提示布氏杆菌虎红试验作为布氏杆菌病的初筛试验可能存在假阴性，需要应用布氏杆菌凝集试验进一步确诊。同时也有报道布氏杆菌虎红试验和布氏杆菌凝集试验结果可能出现不一致[14]。虽然有报道血液或脑脊液布氏杆菌培养阳性率低，不是诊断的最佳选择[15]，但是本组患者中有4例完成脑脊液细菌培养试验，其中2例培养出马耳他布鲁菌。脑脊液细菌培养阳性率尚需在临床中继续观察。在通过病原学检查诊断布氏杆菌病时要结合患者流行病学和临床表现仔细分析，避免误诊。

神经型布氏杆菌病影像学表现可分为炎症、白质损害、血管损害三类[16]，本组患者多数为脑内白质广泛脱髓鞘样改变，表现为位于弓状纤维、侧脑室旁或局灶性的MRI T2WI及FLAIR相的异常高信号。白质受累的原因尚不清楚，目前推测可能与免疫介导的炎性反应相关。这种改变不具有特异性，需要与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、莱姆病等相鉴别。神经系统炎症反应在影像学上可表现为肉芽肿形成，脑膜、血管周围及神经根的异常强化，需要与结核、真菌感染等相鉴别。

布氏杆菌为胞内寄生菌，一般药物难以进入细胞将其杀灭，目前多推荐使用多西环素和利福平联合治疗的基础上选用环丙沙星、复方新诺明、头孢曲松治疗，根据脑脊液和临床症状的改善决定治疗时间[17]，均可取得较好的治疗效果。

综上所述，神经型布氏杆菌病是布氏杆菌病的严重并发症，其临床表现复杂多样，可以累及大脑、脑干、脊髓及脑脊膜。影像学需要与脱髓鞘病鉴别。脑脊液常规、生化类似结核性脑膜炎。对于来自疫区、从事畜牧业、屠宰业、兽医等职业的人员出现神经系统症状时要考虑到神经型布氏杆菌病的可能，结合脑脊液常规生化及病原学检查做出诊断，以免误诊，使患者得到早期诊断及治疗。