痤疮原发皮损的非药物治疗概述

李敬 ，于霖 ，于继鹏 ，韩凤娴 ，张宇

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.天津中医药大学，天津301617）

痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症，常规药物治疗的疗程长，疗效慢，不良反应多。随着近年光电技术、化学换肤术等技术的快速发展以及对传统中医外治疗法的深度挖掘，物理治疗在痤疮的治疗中占有举足轻重的地位。面部痤疮常出现的原发皮疹有粉刺、丘疹、脓疱、结节与囊肿，痤疮后期易并发的继发皮损有红斑、色沉、凹陷性瘢痕和增生性瘢痕。根据痤疮的皮疹类型分型论治，中西医结合，联合治疗，常可取得事半功倍的效果。本文将对痤疮原发皮损的非药物治疗加以概述，痤疮的原发皮损分为炎症性皮损和非炎症性皮损。

1 非炎症性皮损

粉刺是痤疮的非炎症性皮损，粉刺又分为闭合性粉刺（白头粉刺）和开放性粉刺（黑头粉刺）。常用的治疗方法包括：化学换肤，火针，电灼，针清挤压，微晶磨削，负压吸引，中药倒膜等，治疗原则就是开放毛囊皮脂腺导管出口，排出阻塞的皮脂，本文主要就化学换肤加以详细介绍。

化学换肤术（Chemical peels）是一种换肤的方法，是通过对皮肤产生可控性的损伤，使表皮部分或全部破坏，刺激胶原蛋白重组，从而可以帮助改善光老化、皱纹、色素异常及瘢痕。其中甘醇酸、水杨酸、维甲酸、三氯醋酸等单独或联合使用对痤疮皮疹有较好的治疗效果[1-2]。

果酸是 α-羟酸（Alpha hydroxy acids，AHA），包括甘醇酸、柠檬酸、杏仁酸、乳酸等，主要有两方面作用：保湿和抗角化。低浓度的产品可作为皮肤保湿剂，高浓度（＞20%）的果酸可用于化学换肤。果酸中使用的最多的是甘醇酸，甘醇酸可以改善痤疮的机制是通过其促进皮肤角质层代谢，减少粉刺及角质栓塞的情况。30%的果酸可以在24 h内通过减少桥粒数量和抑制张力丝的聚集来破坏角质细胞间连接。70%果酸可以导致角质层下表皮松解促进粉刺开口、去除脓疱顶部，加速痤疮皮损消退。而果酸对真皮组织的促增生作用证明它对浅层痤疮瘢痕也有作用，如果可以持续定期采用甘醇酸换肤的话，对于痤疮引起的炎症后色素沉着也可以达到改善的作用。β-羟酸（Beta hydroxy acids，BHA）又叫植物酸，是从柳树皮、冬青叶中提取的，又称为柳酸或杨桃酸、水杨酸。其有脂溶性的特点，可以祛除角质形成细胞间脂质，也有抗炎和抗微生物的作用。水杨酸的抗炎作用是保泰松或消炎痛的63%～66%，阿司匹林的77%，氢化可的松的82%。水杨酸是广谱的皮肤抗菌剂，在极低浓度时，对于革兰氏阳性菌、阴性菌、致病性酵母菌、皮肤霉菌等有抑制作用；在浓度较高时，对于静止和繁殖的微生物有杀灭作用。水杨酸有双向的角质调节作用，在1%～4%浓度时有抗角化过度和角化不全作用，5%以上浓度时有角质松解作用，最后有角质剥脱作用。在减少黑头和预防痤疮方面水杨酸的效果胜于果酸[3]。国外有学者比较了α-羟酸（30%果酸）和BHA（30%水杨酸）治疗中重度痤疮，证实两种果酸均有效，但水杨酸的效果更佳持久，而且不良反应更低[4]。

2 炎症性皮损

痤疮的炎症性皮损主要包括丘疹、脓疱、结节、囊肿，治疗方法多种多样，笔者主要从中医和西医两方面加以概述。

2.1 中医治疗方法

2.1.1 中药膜外敷 将中药研磨成细末，经消毒防腐处理，用温水调成糊状敷于面部，使药物直接透皮吸收，有清热解毒、散结消肿、活血化淤、消斑美白作用。

2.1.2 刺络拔罐 背俞穴是五脏六腑之气血输注于背部的特定穴位，刺激这些穴位可以促进五脏六腑的生理功能，扶正固本，活血化淤，清热泻火。

2.1.3 刺血疗法 又称“放血疗法”，指用针具在人体穴位进行点刺放血，通过调节“气”与“血”的关系，达到治疗疾病的目的。痤疮多因阳热偏盛，气血瘀滞蕴阻肌肤而发病，故可通过刺血泻热、活血调气达到治疗痤疮的目的。

2.1.4 耳穴疗法 “耳为宗脉之所聚”，十二经脉皆通过于耳，人体各脏腑器官的生理、病理信息，在耳廓的一些点或区表现出来。这些与脏腑器官有联系的点或区称为全息相位也就是耳穴。刺激耳部穴位的主要方法是埋针、贴压、点刺放血、针刺、注射等[5]。

2.1.5 针刺疗法 针刺是中医最具特色的外治疗法，运用传统针刺方法，刺激相应穴位，通过补脏腑、调经络、畅气血来达到治疗痤疮的目的。有研究提示针刺可通过调节体液免疫而达到治疗效果。

2.1.6 艾灸 痤疮早期多以清热解毒凉血为治则，病程较长时则易耗伤正气，可运用艾灸、温针灸疗法，以灸来温养元气，温通气血，元气充盛，气血行则病自愈。艾灸以热助阳，升提正气，驱邪外出，托毒于表，囊肿自消。

2.1.7 火针疗法 中医学认为痤疮多由风热之邪客于肺经，阻滞经络，气血瘀滞，阻于颜面肌肤而发，日久则热毒阻滞经络生痰生瘀，痰热瘀结而致囊肿结节。而火针治疗亦为火热疗法，热证用火针治疗属于反治与从治。古人早就提出“以热引热”、“火郁发之”的理论。火针疗法有针和灸的双重作用，既有针的刺激又有温热刺激，还有引气和发散之功，具有清热解毒和疏通经络功效，起到活血化淤、软坚散结的作用。面部痤疮火针治疗有以下优势：①有直接开放毛囊皮脂腺导管开口作用，有利于粉刺中的皮脂和炎性皮疹中的脓血直接排出；②火针烧红时针体温度可达800℃以上，对痤疮丙酸杆菌等微生物有直接杀灭作用；③现代医学认为，火针直刺病灶有增加局部血液供应，增强白细胞的吞噬功能，可起到消炎作用；④对结节和囊肿类皮损，火针可直接刺破增厚的囊壁，破坏增生的结缔组织，体现祛腐生新的功效；⑤减轻或防止瘢痕形成，促进皮肤胶原分泌，新肉再生[6]。李敬等[7]利用火针联合杏仁酸治疗面部轻中度痤疮，研究结果表明，联合治疗比单纯应用杏仁酸治疗有起效快，有效率高，复发率低的优点，真正做到了优势互补。祝立丽等[8]采用新型超分子水杨酸联合火针治疗面部轻中度寻常型痤疮，结果表明，与单纯使用新型超分子水杨酸相比，联合治疗组明显缩短了痤疮的治疗周期，使皮损消退时间加快，提高了患者和医生的满意度。

2.1.8 穴位自血疗法 根据疾病不同证型，选择相应穴位，抽取患者静脉血液3～4 mL，快速注射于穴位内，每个穴位注射0.3～0.5 mL，每次注射4～6个穴位，每周治疗1次，用于反复发作、重症的痤疮，有调节免疫抗炎的作用。

2.1.9 穴位埋线疗法 以合谷、曲池、足三里等为主穴，辨证选取配穴，使用埋线套管针将羊肠线埋入穴位，每次6～8个穴，2周治疗1次，多组穴位交替进行，羊肠线的长时间免疫刺激可以调节机体免疫，促进痤疮皮疹炎症消退[9]。

2.2 西医治疗方法 痤疮炎症性皮疹也可以通过化学换肤得到改善，常用甘醇酸、杏仁酸、水杨酸、维甲酸中的一种或两种联合使用，达到祛除角质形成细胞间脂质，抗炎和抗菌的作用。对于大的囊肿性皮疹，可以先抽吸脓液后行囊腔内冲洗，主要药物为皮质类固醇激素和庆大霉素，起到消炎抗菌的作用。近年来随着光电技术的飞速发展，丰富了痤疮的治疗方法，显著提高了痤疮治疗效果，本文重点对光电治疗现状进行概述。

2.2.1 红蓝光 粪卟啉是痤疮丙酸杆菌代谢过程中的主要产物，其对光的吸收峰值在415 nm，处于蓝光波长范围，蓝光可以诱导细胞内PH值的改变，影响跨膜蛋白转运使细菌被破坏。尽管蓝光可以抑制痤疮丙酸杆菌，但是穿透深度小于0.25 mm，而人面部毛囊深度是3 mm，红光虽然抗菌作用不大，但是660 nm的波长使得红光能够更好的穿透组织，影响巨噬细胞或其他细胞释放细胞因子，发挥抗炎作用，临床上红蓝光联合照射可有效杀灭痤疮丙酸杆菌，减少皮脂腺分泌，促进组织修复，减轻炎症，促进皮肤血液循环，修复瘢痕[10]。

2.2.2 光动力疗法（PDT） 5-氨基酮戊酸（ALA）能够被毛囊皮脂腺单位吸收，产生原卟啉，后者是光敏剂，被光激活后产生单态氧和自由基，破坏线粒体、细胞核和细胞膜，因此可以选择性的作用于毛囊皮脂腺单位和痤疮丙酸杆菌，对周围组织损伤很小。PDT通过运用光敏剂ALA，使得仅使用低能量光源，就能获得痤疮治疗的理想疗效[11]。

2.2.3 1 450 nm半导体激光 有学者研究发现1 450 nm激光因为以水分子为主要作用靶，可穿透至真皮1 mm左右，通过热效应导致皮脂腺热凝固，使其破坏，致使皮脂腺分泌减少，用于治疗面部、背部痤疮，疗效令人满意[12-13]。

2.2.4 1 064 nm波长激光属于红外光，该波长正好处于光纤的最佳透过率范围（600～1 300 nm浅穿透波段；1 600～1 850 nm深穿透波段）。红外光的色基包括黑色素、血红蛋白和水，这3种色基吸收激光能量而产生热效应，但这3种色基对1 064 nm的吸收相对较弱，故使得1 064 nm有穿透力深的特点，能够穿透至皮下5～10 mm[14-15]。由于对软组织作用范围深而宽，常用于深部组织血管性和色素性皮肤病的治疗，以及加热真皮层的水分引起胶原收缩，刺激胶原新生，产生紧肤和除皱，改善光老化[16-17]，修复痤疮瘢痕的作用[18]。由此可见：长脉宽1 064 nm激光对痤疮皮损真皮内血管、皮脂腺、痤疮丙酸杆菌也会有弥散的加热破坏作用[19]，从而使炎性皮疹逐步消退，取得类似1 450 nm激光治疗痤疮的疗效。曾海燕等[20]报道应用长脉宽1 064 nm Nd：YAG激光（脉宽20～40 ms）治疗中重度痤疮炎性皮疹安全有效，并能预防痤疮后红斑形成，改善痤疮后萎缩性瘢痕和增生性瘢痕。另有学者报道长脉宽1 064 nm ND：YAG激光对痤疮后红斑也有良好的疗效，与PDL相比，疼痛轻，不会产生紫癜，误工期短[21-22]。李敬等[23]利用微秒级长脉宽 1 064 nm Nd：YAG激光治疗痤疮的临床疗效观察发现微秒级长脉宽1 064 nm激光对痤疮的丘疹、脓疱、囊肿，结节均有一定的治疗效果，要取得较为满意疗效，一般需治疗3、4次，随着治疗次数增加，有效率也有所增加。

3 小结

痤疮是皮肤科常见病、多发病，尤其是青春期男女发病率最高，严重影响患者的生活质量。痤疮原发皮损主要表现为非炎性皮疹（白头、黑头粉刺）和炎性皮疹（丘疹、脓疱、结节和囊肿）两大类，非炎性皮疹的非药物治疗方法主要包括：化学换肤、火针、电灼、针清挤压、微晶磨削、负压吸引、中药倒膜等，治疗原则就是开放毛囊皮脂腺导管出口，排出阻塞的皮脂；炎性皮疹的非药物治疗方法主要包括：化学换肤、中医外治疗法（中药膜外敷、刺络拔罐、刺血疗法、耳穴疗法、针刺疗法、艾灸、火针疗法、穴位自血疗法、穴位埋线疗法）和激光疗法（红蓝光、PDT、1 450 nm 半导体激光、1 064 nm Nd：YAG激光），中西医兼顾，多项治疗联合将会大大提高痤疮非药物治疗的临床疗效。