鼻鼽从五脏论治发微※

●林震溪 陈志耿 高嘉骏

鼻鼽是指以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕为主要特征的上呼吸道病症。《说文解字》释：“鼽，病寒鼻窒也。”《释名》说：“鼻寒曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂至窒塞也。”指出了鼻鼽多由寒邪致病，症状除见流涕外，多伴鼻塞、通气不利。现代多认为变应性鼻炎（AR）类似鼻鼽病症，可参照而治，一般分为肺气虚寒、脾气虚弱、肺经伏热、肾阳不足四证。[1]另将鼻窒归为慢性鼻炎范畴，分肺经蕴热、肺脾气虚、气滞血瘀三证论治。然临床实际情况复杂多变，若仅从肺、脾、肾论治或拘泥于古今病名的契合，难免会陷入机械和局限中。依临床所见，鼻鼽实病涉五脏，多与鼻窒相关，截然难分，依病程及体质有寒热虚实不同转归。

1 鼻鼽的病因病机

鼻鼽的记载最早见于《礼记‧月令》，“季秋行夏令，则其大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”。揭示其发病与季节、气候、环境有密切关联。此后《黄帝内经》阐述详尽，论及“鼽”者共28 处，指明鼻鼽病因主要为感受风、寒、火、热、燥等外邪，以火热为多，有虚实之别，涉及肺、肝胆、手足阳明经、足太阳经等。如“肺气虚则鼻塞不利”“春善病鼽衄”“少阴司天，热气下临……嚏鼽衄鼻窒”“太阳司天，寒淫所胜……呕血血泄鼽衄”，足太阳之别“实则鼽窒”“虚则鼽衄”等。后世医家继承经旨，各有发挥，总以寒热分论，多不离肺，如《诸病源候论》认为肺脏有寒，寒气入乘肺之官窍，可致使鼻涕长流不能自收。刘河间则认为鼻鼽之痒和流涕，是火热所化，心火邪热干扰阳明，以致出现鼻窍发痒而喷嚏不止。但整体看来较少论及他脏。然从《灵枢‧邪气脏腑病形》“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其宗气皆上出于鼻而为臭”所论看，手足十二经脉与鼻密切相联，而十二经脉“内属于脏腑，外络于形体官窍”（《灵枢‧海论》），故鼻病实与五脏密切相关。

2 鼻鼽病涉五脏

鼻为肺之官窍，仰赖肺气及宗气的宣布濡养。肺为华盖，外合皮毛，宣调营卫。肺与胃经脉相连，与中焦气机宣降相承，脾胃又为营卫生化之源、五脏气机之枢纽，故外邪犯皮毛、口鼻，或饮食调摄不慎、他藏久病，均可累及脾胃而犯于肺，发为鼻鼽。鼻鼽不离于肺，而内外病因致中焦气机紊乱、营卫失常，为发病之关键，可谓其病标在肺，本在脾胃，涉及心、肝、肾。

2.1 标在肺《灵枢‧五阅五使》言：“鼻者，肺之官也”，肺开窍在鼻，在液为涕，外合皮毛。肺吸入清气与脾胃化生的水谷精微，在膻中合成宗气，藉肺气宣发上濡鼻窍，外同卫气布达皮腠以抗御外邪。肺居高位为华盖，皮腠为身之藩篱易，若肺气素亏或摄生失当，则易首受邪侵，致“阳气合利，满于心，出于鼻，为嚏”（《灵枢‧口问》）奋起驱邪。鼻涕为肺津所化，肺系受邪，气机不利则津液输布障碍，流涕不止。久之涕多伤正则宗气及津亏甚，鼻干或窒，或生风作痒，发为鼻鼽。由于肺气失常为鼻鼽病发之必然，故言鼻鼽其标在肺，其余脏腑发病均需影响至肺，方可为鼽。故处方多不离麻黄、桂枝、桔梗、枳壳、防风、蝉衣以宣降肺气、调和营卫，并合苍耳子、辛夷、白芷、菖蒲等宣利鼻窍。

2.2 本在脾胃《素问‧玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……其不及，则令人九窍不通”。脾胃位居中央，五行属土，为肺金之母，水谷精微经脾气升清上输，成卫气外达，继肺中清气融合成宗气，上濡鼻窍，下资真元，敷布周身。若脾胃健运，则肺气、宗气及营卫生成输布有序，肺鼻不易受邪，反之易发鼽病。故处方常以姜半夏、广陈皮、炒白术、炙黄芪等健运中气。另《素问‧脉解》载：“阳明……所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者”，足阳明胃经“起于鼻，交頞中”，与鼻直接联系，肺与大肠为表里，胃与大肠同属阳明经，性皆恶燥而喜润，故肠胃郁热、火热常上犯于肺累及肺系，成为鼻鼽热化、转归因素。故处方常配用蒲公英、石膏、升麻、瓜蒌、枳壳等清泻阳明、泄降浊阴。

2.3 涉及心肝肾心为君主，藏神司嗅，心气充则肺系畅鼻窍利，若心气虚则肺气壅鼻窍塞。正如《素问‧六节藏象论》所言：“五气入鼻藏于心肺”，《素问‧五脏别论》言：“心肺有病而鼻为之不利”，均说明鼻窍与心相关。一方面，脾肺协调化生的宗气主行呼吸贯心脉；心属营，肺属卫，营卫并行相贯，营在脉中以时时充养卫气；卫在脉外以固摄营血。可视营卫的循行与作用实质是心肺功能的具体表现之一，心肺通过对营卫的调控，达到对全身形体、官窍的调摄，如王林林等人提出鼻与心肺最大关系在于“调控营卫”[2]，心肺和利则鼻鼽不易发。再者，心主血脉，肺助心行血，心肺气虚，行血不利，可导致鼻窍气血瘀滞，出现鼻甲肥厚，壅塞不利，致鼻鼽缠绵难愈。基于心肺在气血运行上存在互相协调的关系，学者李凡成提出用活血化瘀法治疗鼻部炎症，收效满意。[3]临床多配用茜草、红花、京丹参、川芎、归尾、路路通等药物活血化瘀开窍。

在经络上，肝经和鼻咽部有所关联，如《灵枢‧经脉》所言“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”，颃颡即喉头和鼻咽部。《医学真传》亦言：“肝脉内虚……则频频而嚏”。肝主疏泄，若气机畅顺，则官窍通利。若素体肝旺或肝气怫郁，则易上逆反侮肺金，发为鼻鼽。如《素问‧金匮真言论》言：“春善病鼽衄。”近年来，鼻鼽发病的肝脏因素所得到临床医家重视，如何慧嫦等主张在治疗鼻鼽时“治肺兼以调肝胆”。[4]临床常用柴胡、赤白芍、枳壳、薄荷等疏肝通窍，龙胆草、桑叶、菊花、黄芩、蒲公英等清泄少阳火热。

《素问‧太阴阳明论》载：“阳者，天气也，主外”，《素问‧生气通天论》载：“阳者，卫外而为固也”，均强调了阳气卫外抗邪的功用。肾中元阳为阳气之根，对机体免受外邪侵袭至关重要。《灵枢‧师传》言：“肾者主为外”，《灵枢‧营卫生会》言：“卫出于下焦”，指明肺卫防御力的强弱与肾密切相关，盖因卫气昼日行于阳二十五度，夜晚行于阴二十五度，循行阴经后欲出阳经时必须在肾中汲取精气获得充养，方不至于疲弱，续布达阳经发挥抵御作用。可见在卫气循行卫外方面，须肺肾二脏相互协同。肺外合皮毛主一身之肌表腠理，其本质是卫气的防御作用，而卫气的防御作用实取决于肾阳的强弱。另《素问‧评热病论》曰：“巨阳主气，故先受邪”，足太阳膀胱经为一身之藩篱，太阳受邪往往表里相传殃及肾。若肾阳不足，卫气虚弱，不能固外，邪客肌表，表里相传，肾脏受邪则可如《素问‧宣明五气》所载：“肾为欠为嚏”，发为鼻鼽。临床常用补骨脂、淫羊藿、炮附片、桂枝等温肾助阳。

3 典型病例

案1李右，70 岁。2017 年6月17 日初诊。主诉：鼻塞1 周。患者素患鼻鼽，晨起多涕，遇风为甚。近1 周渐觉胸痛，甚至掣背，呼吸不畅，鼻塞严重，外用喷鼻剂可使呼吸稍畅，饮食及二便调。舌体微胖舌质稍暗，苔白腻，脉细弱。社区卫生服务中心心电图示：①心脏供血不足；②窦性心律；③怀疑下壁心肌梗塞（ⅢavF）、T波低平。诊断：①鼽窒；②胸痹。证属心血瘀滞，肺窍不利。拟先除其标，后顾其本。药用：生麻黄10g，苍耳子15g，白芷15g，辛夷15g，姜半夏6g，陈皮6g，菖蒲10g，鹅不食草30g，蒲公英30g，僵蚕6g，蝉衣6g，枳壳12g。7 剂，水煎服。

2017 年6 月26 日二诊：鼻塞流涕等症悉除，唯鼻窍难闻香臭，胸闷胸痛，此表标症除而本症显，系胸中气血运行瘀阻欠畅，鼻窍不利，治以行气血化瘀滞通鼻窍。药用：茯苓15g，杏仁12g，生苡仁12g，茜草10g，红花10g，旋覆花10g（布包），京丹参30g，郁金10g，石菖蒲15g，瓜蒌30g，薤白30g，桂枝6g，枳壳10g，琥珀2g（分冲），合欢皮30g，首乌藤30g。7 剂，水煎服。

2017 年7 月4 日三诊：胸痛减，自觉鼻已能辨香臭。前方继进，半月后复诊自觉诸症平，继以调理。此后电话随访半年，悉知无复发。

按前方生麻黄、苍耳子、白芷以及辛夷解表祛风、散寒通窍；姜半夏、陈皮温中化痰，菖蒲取其通窍之力；鹅不食草为治鼻鼽专药，通窍效佳；蒲公英清肺中郁热；僵蚕、蝉衣功擅搜风止痒；枳壳疏理气机。诸药协力以驱散外邪宣通鼻窍。二诊方中茯苓、杏仁、生苡仁、旋覆花、菖蒲、桂枝、瓜蒌、薤白宣浊化湿，温通胸阳，兼开肺窍。茜草、红花、丹参、郁金通心脉瘀阻，枳壳调畅气机，琥珀、合欢皮、夜交藤镇静安神，兼化瘀通脉。全方秉持温通心脉，理气行瘀治法，遣宽胸理气化瘀药物使鼽窒向愈。理法深合《内经》“心肺有病而鼻为之不利”之经旨。

案2王左，8岁，2016年11月24 日就诊。家属代述，患儿患鼻炎3 年余，近1 周加重。刻下证：鼻塞、喷嚏、鼻痒、鼻流清涕，晨起及入寐前更感严重，小便清长，唇舌红苔薄白，脉弦略数。诊为鼻鼽，证属脾肺两虚，治以宣肺通窍，健脾理气为主。药用：生麻黄10g，白芷10g，苍耳子10g，蒲公英30g，炒白术15g，生黄芪30g，黄芩6g，广陈皮6g，菖蒲10g，薄荷6g（后下），补骨脂6g。7剂，水煎服。药进10天，家属来电述诸症平，随访数月无复发。

按方中生麻黄、白芷和苍耳子解表散寒，宣通鼻窍；广陈皮、炒白术、生黄芪功擅健脾理气、燥湿化痰；薄荷、黄芩、蒲公英清透怫郁之热；菖蒲通利化浊。妙在一味补骨脂点睛。鼻鼽久延不愈，常子病及母，肺殃及脾；中土亏虚，又可损及肾元，故加补骨脂温补肾阳。

案3王左，17 岁。2014 年11月18 日初诊。主诉：鼻塞、流涕1周。患者近3年常发鼻塞流涕，目鼻发痒。1 周来，鼻窒不通甚，张口呼吸，流黄浓浊涕，终日不止，无恶寒发热，目鼻痒、色红，咽喉疼痛，扁桃体未见明显肿大，口干、苦，舌红苔黄腻，脉弦。诊为鼻鼽，证属：少阳郁热，木气侮金。治以疏泄少阳，兼宣肺气。药用：霜桑叶10g，杭白菊10g，生麻黄10g，辛夷15g，苍耳子10g，白芷10g，姜半夏6g，陈皮6g，龙胆草15g，蒲公英30g，蝉衣6g，僵蚕6g，菖蒲10g，枳壳6g。7 剂，水煎服。复诊，诉服药后诸症减，嘱前方继进2 周。随访至来年秋季之前未发。

按患者素有鼻患，目、鼻发痒，可知肺气本弱，风邪留恋。今见鼻窒不通、疼痛，口干、苦，咽喉疼痛，目鼻痒、色红，舌红苔黄腻，脉弦。此少阳郁而化热，肝木侮金之证。以霜桑叶、菊花、龙胆草、蒲公英清肝胆郁热，清化痰浊；麻黄、辛夷、苍耳子、白芷、菖蒲，疏风宣肺，开通鼻窍；蝉衣、僵蚕疏风止痒；枳壳、半夏、陈皮理气化痰。此即《内经》“必伏其所主”，治病求本之旨。

4 结语

要之，鼻鼽发病不离于肺，而肺胃经脉相连，肺与中焦气机相系。《素问·玉机真藏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。《素问‧五常政大论》说：“根于中者，命曰神机，神去则机息”。均阐明脾胃对其余四脏的长养作用、时空关系及气机枢纽功用。是以五脏功能失调均可累及肺，故鼻鼽实则“关于肺而不止于肺”。若能在五脏致鼽理论基础上审症求因，探寻病机，针对不同阶段辨证施治，机圆法活，或能拓展辨证思维，提高用药的准确性及临床疗效稳定性。在鼻鼽缓解期也能根据五脏虚实而议补泻之法以图根除。