刘光伟教授治疗酒精性肝病经验介绍

彭珂 刘光伟

1.河南中医药大学，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000

刘光伟教授是河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆三病区主任医师，医学博士，硕士生导师，长期从事科研与临床医疗工作，目前主持和参与完成国家自然科学基金、国家中医药管理局临床基地科研专项、国家十一五科技攻关、国家支撑计划及省部级科研项目等14 项。刘教授多年从事消化系统疾病研究，对酒精性肝病的认识和治疗具有丰富的经验。笔者有幸随师侍诊，认真观察，颇有感悟，现将刘光伟教授临床治疗酒精性肝病的经验总结如下，希望给临床提供新的思路和方法。

酒精性肝病从诱因上讲，是由于患者长期大量饮酒而引发的一种肝脏类病症。近年来，由于人民群众物质生活水平的显著提高，酒精性肝病的患病率显出了逐年上升的趋势，严重危害人类健康[1-2]。酒精性肝病在早期阶段会表现为脂肪肝，中期以酒精性肝炎或肝纤维化为主要临床表现，后期可进展为肝硬化，甚至肝衰竭、肝癌等病证[3]。所以对酒精性肝病的早期识别及早期治疗尤为重要，是预防疾病进展恶化的关键。

1 现代医学对于酒精性肝病的病理机制认识

现代医学依据肝脏病理组织的变化情况将酒精性肝病的进展分为以下几期：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎和肝纤维化、肝硬化[3]。其中脂肪肝其病理变化主要有肝细胞脂肪变、气球样变等，主要发病机制是乙醇进入人体后通过氧化分解作用形成乙醛，乙醛是一种对肝细胞有直接损害作用的物质，主要危害肝细胞代谢。发生变性的肝细胞，其功能受损，线粒体中三磷酸腺苷的产生及蛋白质的合成和代谢受影响，导致蛋白质和脂肪代谢发生障碍，积聚于肝细胞内。此外，乙醇、乙醛被氧化后产生还原型辅酶Ⅰ，其主要作用之一为抑制线粒体中内脂肪酸的氧化代谢，这种抑制作用促进甘油三酯的合成，使其在肝细胞内堆积，多方面因素共同作用导致酒精性脂肪肝的形成[4]。亦有学者进行了其他方面的分析，研究结果表明对肝脏造成损伤的TNF-α 和IL-8 等物质也可能是酒精性脂肪肝发病的原因之一[5]。

如果单纯性脂肪肝没有得到有效控制，将进一步发展为酒精性肝炎和酒精性肝纤维化。由于肝细胞内脂肪的堆积，肝细胞的代谢功能发生障碍，引发肝细胞的炎症反应，严重者可导致肝细胞坏死，形成酒精性肝炎[6]。其病理机制表现为肝细胞代谢异常，大量的蛋白及水分蓄积于细胞内，此时细胞呈现明显的气球样变，加之大量饮酒产生的乙醛对肝细胞的毒害作用，肝细胞清除自由基等功能受损，最终导致肝细胞炎性、坏死。肝纤维化的病理机制主要是肝细胞炎性坏死，以及星状细胞被激活，肝细胞内的肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6 及细胞因子等物质促进星状细胞合成胶原及发生纤维化[7]。

酒精性肝病发展到晚期阶段可导致酒精性肝硬化甚至肝癌等严重疾病。实验研究表明肝硬化的发生发展主要是成纤维细胞生长因子、内皮因子等因子参与[8-9]，有学者认为肝硬化的发生与血清HGF 水平呈正相关[10]。亦有研究表明酒精性肝硬化细胞的凋亡与ENG 相关[11-12]。其主要病理机制为乙醇、乙醛及相关代谢产物可促进胶原的代谢和纤维组织生成，肝细胞大量坏死导致星状细胞、纤维细胞和过渡细胞等大量增生，肝纤维化程度显著加重，肝小叶结构发生改建，形成假小叶及结节，最终导致肝硬化。

目前现代医学在治疗方面主要是以改善饮食结构和调整生活方式为主，其中戒酒是首要，辅以营养支持及心理疏导[13-15]。临床治疗方面，根据相关指南[16-17]推荐使用胰岛素增敏剂、抗氧化剂和他汀类降血脂药物，此类相关措施取得了良好的临床效果，但其长期疗效还有待于进一步深入研究。

2 传统医学对于酒精性肝病的认识

酒精性肝病在中医学中并无明确的定义，通常可从广义上将其归属为中医内科学中的所说的“伤酒”“胁痛”“积聚”、“酒癖”等病的相关范畴之内。明人李时珍所著《本草纲目》中也认为酒是“大热有毒之品”。传统医学对酒精性肝病的病理机制亦有探讨，《万氏家传养生四要》 认为：“酒客病酒，酒停不散，轻则为饮，重则为痰……入于肝则为胁痛，为小腹满痛，为呕苦汁，为目昧不明”。主因酒食伤脾，聚湿生痰，脾病及肝所致，此时相当于现代医学酒精性肝病早期。《诸病源候论》阐述有相关疾病起因与症状：“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散‘此为起因，进而有’停滞在于胁肋下，结聚成癖，时时而痛，因而即呼为酒癖，其状胁下弦急而痛”。此时为痰瘀互结、痹阻肝络所致，根据其疾病的表现于现代医学酒精性肝病中期相近。《黄帝内经素问集注》曰：“此因脾土气弱，不能磨谷，故旦食而不能暮食，以致虚胀如鼓也”。此病早期累积于脾胃，渐积于肝，肝脾同病，日久及肾，气滞、血瘀、水停、正虚交织错杂，如此反复，邪势未衰，正气大败，肝脾肾同病，正虚邪恋，本虚标实，此是酒精性肝病终末期肝硬化阶段。古人提倡“食饮有节，起居有常，不妄劳作”，即少饮酒，少食肥甘厚味之品，适当锻炼，通过饮食的调理起预防的作用，达到治未病的效果。

3 刘光伟教授对酒精性肝病的见解与认识

刘光伟教授依据传统中医的阴阳五行学说进行论治：肝，五行之中属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄、藏血；脾，五行之中属土，主运化、升清及统血。肝属于“天脏”，脾属于“地脏”，天动而地随，阴阳合则万物生。若无肝脏的疏泄，脾胃则无法运化，若土实，则影响肝脏的升降，木克土，脾实则反辱，导致土壅木郁之证。脾胃为后天气血的来源根本，若脾胃功能发生异常，气血生化乏源，肝本得血则卧，气血皆虚弱，肝脏不能发挥藏血之效，肝本体阴而用阳，阴伤，其柔性丧失则旺。基于上述理论，刘教授通过从脾胃来论治肝病。

刘光伟教授认为，早期酒精性肝病多因过量饮酒所致：酒毒中的湿热之邪蕴结于中焦，损伤脾胃，一旦脾脏失其运化之功能，湿热即会内蕴，阻遏中焦，气机不利，痞气停积于脾胃，而胃得痞气，使其受纳不得，故水谷不化，于病患则表现为腹部胀满，嗳气吞酸等症状。中医理论认为湿毒，湿热蕴久毒，毒则助湿生热，二者互为因果，互相促进，因此“毒聚”的清除在一定程度上得益于“化湿”的治法理论。刘教授认为此期治疗原则应以健脾化湿为主，基本方药有：党参，白术，柴胡，清半夏，黄芩，黄连，陈皮，厚朴，车前子，泽泻，薏苡仁，赤芍，决明子，生姜，甘草。

刘光伟教授在长期的临床实践中逐渐认识到酒精性肝炎及肝纤维化是由于病患长年大量饮酒，导致酒中的湿毒积聚并长期浸淫身体所致，长期饮酒会损伤自身正气，正气不足，湿热疫毒羁蕴于肝脏，潜伏于血分，致使肝失疏泄调达之能，脾失健运之效，造成气血失调，其病因主要有湿、热、毒、瘀。刘教授对该病的病机进行了进一步阐述：过度嗜酒，导致酒毒湿热之邪蕴结于中焦，从而湿热稽留，蕴结中焦，阻滞气机，水谷不化，日久气血运化失司，导致气血痰互结；酒湿浊毒蕴而不化，郁而化热，热浊津伤，继而汇聚为痰，表现为痰阻气滞、血脉瘀阻的症状；继续发展会逐渐导致气滞血瘀的症状，此时气、血、痰三者又相互搏结，形成积块，滞于胁下，患者表现为胁胀满而痛，纳差，面色萎黄，形体日渐消瘦，则此时可诊断其酒癖已成。长期饮酒正气亏虚，邪正交争，邪胜正虚，缠绵难愈，疾病病程较长。刘光伟教授认为该期是以湿、热、瘀、虚为主要特点。刘教授认为此期应以凉血、活血为主要治则，治以行气活血、凉血解毒，基本方药有：白芍，赤芍，三七，陈皮，大腹皮，白术，苍术，枳椇子，褚实子，车前子，泽泻，鸡内金，焦三仙等。

根据多年的临床经验，刘教授认为，若因纵酒不止或失治误治使得酒精性肝病进展至后期，湿热毒郁，中焦气机严重受阻，脾胃运化功能失常，气血津液不化，日久则生痰湿，脾病犯肝，肝脾相互不调，疏泄功能无法保障，导致气滞血停，血脉瘀阻。气、血、水三者互结，汇聚于胁腹部而形成腹大膨隆之状，最终又可能形成积聚、鼓胀等，此期据其症状可归于酒精性肝硬化阶段。瘀血内阻，久瘀生热，或酒毒湿热之邪蕴而化火，耗伤阴血，肝不藏血，脾不统血，血行不再遵循常道，而是溢于脉外，外在表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄，严重者则表现为大量呕血、吐血、便血甚至危机生命。刘教授认为此期为气、血、水互结为主所致，治则应以活血祛瘀、行气利水为主。基本方药有：茵陈，三七，丹参，陈皮、大腹皮、茯苓、桂枝、泽泻、白术、苍术、枳椇子、褚实子、车前子、木香、鸡内金、焦三仙等。

对于酒精成瘾患者，刘光伟教授据此以温中健脾、分消酒湿为主要治法，治以葛根醒酒汤方加减，基本方药有：葛根、柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、石膏、枳椇子、黄连、生地、知母、甘草。全方共奏疏肝健脾、清热、化湿、解毒、调理五脏之效，已在临床上取得了良好的效果。

4 临床医案

4.1 酒精性肝病早期临床案例

患者冯某，男，30 岁，初诊日期：2018 年11 月12 日。饮酒史7 余年，每周饮酒约450mL，精神差，面色暗淡，右胁隐痛，纳差，乏力，口干口苦、腹部胀满，眠可，小便黄，大便粘腻难解。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。BMI：34kg/m2；肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）96 U/L，谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，血脂：总胆固醇6.49 mmol/L，甘油三酯2.85mmol/L；肝纤维化及脂肪定量检测：肝脏脂肪检测CAP：350dB/m 提示肝脏脂肪变≥67%；彩超提示脂肪肝(重度)。西医诊断为酒精性脂肪肝；中医诊断为胁痛，证属脾虚湿盛。治宜以健脾和胃、疏肝清热、解毒化浊。嘱其戒酒，规律饮食。处方如下：党参15g，白术20g，柴胡15g，清半夏9g，黄芩9g，黄连6g，陈皮20g，厚朴15g，车前子15g，泽泻15g，薏苡仁30g，赤芍15g，决明子15g，生姜9g，甘草6g，1 剂/d，水煎服，共10 剂。二诊右胁隐痛缓解，轻度乏力，纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄稍腻，脉弦滑。测肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）74 U/L，谷丙转氨酶（ALT）52 U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血脂：总胆固醇6.21mmol/L，甘油三酯 2.39mmol/L；给予上方去车前子，加黄芪30g，当归15g，1 剂/d，水煎服，共10 剂。三诊：乏力明显好转，悉症皆轻，舌淡红，苔薄黄，脉略滑。查测肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）49.4U/L，谷丙转氨酶（ALT）48.1U/L，谷草转氨酶（AST）29.9U/L，血脂：总胆固醇5.74mmol/L，甘油三酯2.01mmol/L；肝脏脂肪检测CAP：225dB/m 提示肝脏脂肪变＜11%；彩超提示脂肪肝（轻-中度）。上方黄芪减至15g，1 剂/d，水煎服，共14 剂，治疗半月后电话随访患者诸症消失，复查肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）17.2 U/L，谷丙转氨酶（ALT）17.2 U/L，谷草转氨酶（AST）16.6U/L，血脂：总胆固醇3.12mmol/L，甘油三酯1.13mmol/L，彩超正常。

按：酒精性脂肪属于中医学胁痛、积聚等范。刘光伟教授据实践经验认为酒精性脂肪肝属脾虚湿盛之证。酒毒中的湿热之邪蕴结于中焦，损伤脾胃，脾失其健运，造成气血发生失调，湿热内蕴，蕴结于中焦，中焦不通，气机不利，痞气停积于脾胃，痞气嗳胃，其受纳功能受损，水谷运化不得。刘光伟教授遵循中医推崇的辨证施治的基本原则，以健脾清化为主要治以“健脾化湿”，并研制“健脾清化方”，方中主要由党参、白术、柴胡、清半夏、黄芩、黄连等组成。其中党参、白术、薏苡仁健脾益气兼以利湿；清半夏、陈皮、厚朴生姜健脾和胃；柴胡疏肝解郁；车前子、泽泻淡渗利水渗湿；决明子清肝化浊；黄芩、黄连清利中下二焦湿热；赤芍柔肝缓急止痛；甘草调和诸药。共奏健脾和胃、疏肝清热、解毒化浊之效。二诊时患者乏力明显，此乃邪正交争之故，气血亏虚，此时增强扶正之功，故加强益气养血之品。三诊乏力明显好转，悉症皆轻，邪气渐弱，因黄芪为滋腻碍胃之品，故减其用量。随访患者用药效果良好，且经过多年来对“健脾清化方”抗脂肪肝作用的系列临床和实验研究证实，该法具有有效的保肝、降酶、降脂以及抗炎的作用[18-19]。

4.2 酒精性肝病中期临床案例

患者张某，男，50 岁，初诊日期：2018 年11 月05 日。饮酒史20 余年，每周饮酒约300mL，精神差，表情疲惫，面色晦暗，右胁隐痛，恶心预呕，乏力困倦，脘腹胀满，纳差，眠可，小便黄，大便粘腻，难解，2 日1 次。舌质暗红，苔腻，脉弦数。BMI：21.38kg/m2；肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）188.5U/L，谷丙转氨酶（ALT）52.4 U/L，谷草转氨酶（ AST）157.3U/L，血脂：总胆固醇5.85mmol/L，甘油三酯1.00mmol/L；肝纤维化及脂肪定量检测：肝脏脂肪检测CAP：258dB/m提示肝脏脂肪变≥11%；彩超提示脂肪肝(轻-中度)。西医诊断为酒精性肝炎;中医诊断为酒癖，证属湿热壅盛证。治宜以健脾燥湿、凉血活血。嘱其戒酒，规律饮食。处方如下:赤芍12g，白芍12g，三七6g，陈皮15g，白术20g，苍术12g，枳椇子12g，褚实子12g，泽泻10g，车前子15g，姜半夏9g，鸡内金9g，焦三仙各10g，1 剂/d，水煎服，共7 剂。二诊：精神尚可，面色暗淡，右胁隐痛，无恶心、呕吐，乏力，食后脘腹稍胀满，纳食一般，眠可，二便正常，2 日1 次。舌质红，苔黄稍腻，脉弦滑。测肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）105.4U/L，谷丙转氨酶（ALT）27.1U/L，谷草转氨酶（AST）42.7U/L；给予上方去陈皮，加山甲3g，1 剂/d，水煎服，共7 剂。三诊：偶有右胁隐痛，乏力，悉症皆轻，舌质淡红，苔薄黄，脉略滑。查测肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）80.3U/L，谷丙转氨酶（ ALT）23.6U/L，谷草转氨酶（AST）37.1U/L；彩超提示脂肪肝（轻度）。上方加黄芪15g，1 剂/ d，水煎服，共14剂，治疗半月后电话随访患者诸症消失，当地复查肝功能，彩超均正常。

按：酒精性肝炎属于中医学酒癖、胁痛、积聚等范畴。刘光伟教授据实践经验认为酒精性肝炎属湿热瘀毒之证。湿热毒邪初时蕴郁于肝脏，伏于血分，并逐步侵犯肝脾等脏器。脾失其健运，气血生化乏源，气血运行失调，此外湿邪困阻肝经，日久则致气滞血瘀，湿瘀互结发为本病。刘光伟教授善于运用中医辨证施治的基本原则，以“凉血活血”为治则。医案中患者面色晦暗，右胁隐痛、小便黄，乏力困倦，脘腹胀满，纳差，大便黏腻，难解。舌质暗红，苔腻，脉弦数。方中白芍、赤芍凉血活血揉肝；三七活血凉血；陈皮、姜半夏、白术、苍术燥湿健脾；枳椇子、褚实子解酒毒；泽泻、车前子淡渗渗湿利水；鸡内金、焦三仙健脾化食。全方达到清热凉血活血、燥湿健脾之功效。二诊患者仍右胁隐痛，脘腹胀满缓解，大便正常，故上方去陈皮，山甲为血肉有情之品可加强软肝散结之功效。三诊患者乏力较明显，考虑正邪交争，损伤正气，故加强健脾益气，给予黄芪15g 连服半月。

刘光伟教授辨证施治治疗酒精性肝病疗效显著，现将刘光伟教授治疗酒精性肝病的临床经验总结如上，希望给临床工作提供新的思路和方法。此医案是刘光伟教授治疗酒精性肝病的辨证思路、治疗经验的介绍。中医临床强调以人为本，见微知著，审证求因，疾病诊治还需各家更多临床经验的总结，为临床提供更多诊疗思路。