跟骨骨折手术疗效分析

李冬泉

近年来,跟骨骨折占跗骨骨折的60.0%,跟骨骨折占全身骨折的2.8%［1］。随着现代交通业以及建筑业的发展,跟骨骨折发生率有逐步增加的趋势［2］,跟骨骨折多因高处坠落时,直接着地压缩所致,足跟在足部整体功能上具有重要作用,跟骨承受自距骨传导的力量,为足内外弓的共同后臂,以满足推行需要,为小腿三头肌提供较长的力臂,骨折后其结构和形态改变对承重与行走影响极大［3-5］。本文研究跟骨骨折的手术方法及治疗效果,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月～2018 年3 月本院收治的40 例跟骨骨折患者的临床资料,患者均采用手术治疗。其中男26 例,女14 例；年龄18～71 岁,平 均年龄(40.5±10.2)岁；其中左侧骨折18 例,右侧骨折22 例；开放性5 例,其中2 例院外已行清创缝合,3 例入院后行急诊处理开放性创口；所有患者均于7～14 d 后经手术治疗。40 例患者骨折按Saneders 分型［6］：Ⅱ型8 例,Ⅲ型26 例,Ⅳ型6 例。

1.2 手术方法 患者均采用手术治疗,患者取侧卧位,患足在上,应用硬外麻醉,采取足跟上外“L”形切口,注意保护腓肠神经以及腓骨长短肌腱［7］,切开皮肤、皮下至跟骨骨膜,自跟骨表面紧贴跟骨外侧壁直接向下剥离,直至距骨下关节外、后缘,应用3 枚2.0 mm 克氏针分别钉入外踝、距骨头、舟状骨,充分暴露距下关节间隙外、后侧,向上牵开皮瓣、腓骨长短肌腱,将关节内骨块进行复位,将塌陷的关节面撬起,用一枚粗克氏针足跖屈复位；恢复Bohler’s 和Gissane’s 角［8］,恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置,并恢复跟骨高度,对于骨缺损明显者,行跟骨内外侧对向挤压复位。骨折复位后,应用克氏针临时固定,术中摄片检查复位情况,紧贴跟骨外侧面,选择预定Y 型或T 型跟骨钢板塑形,行螺钉固定。置橡皮片引流,全层缝合,局部加压包扎,术后抬高患肢,2～3 周后拆线,3 周后去除外固定石膏,患者术后12～14 周逐步负重行走。

1.3 观察指标及疗效判定标准 随访10～24 个月,观察患者足外形情况、Bohler’s 角、有无跟骨外翻并发症及手术治疗效果。手术治疗效果按照Maryland 足部评分标准评定,优：评分90～100 分；良：评分75～89 分；可：评分50～74 分；差：评分＜50 分。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

40 例患者足外形均正常,跟骨宽度双侧基本一致,Bohler’s 角为35°,无一例跟骨外翻并发症发生；患者中优18 例,良19 例,可2 例,差1 例,优良率为92.5%(37/40)。

3 讨论

跟骨骨折损伤的分型及机制复杂,是一种较难处理的骨折,随着临床复位固定技术的不断提高,对跟骨的损伤机制及生物力学的深入研究,对跟骨骨折进行有效地固定,最大限度地恢复跟骨的几何形态,减少并发症,进行早期功能锻炼,恢复患者跟骨的功能。手术治疗跟骨骨折患者有以下几点体会。①把握好手术时机：软组织外层损伤是导致术后并发症的最主要因素,一般选择伤后7～14 d 进行手术,此时局部组织肿胀消退,不易造成局部皮肤坏死［9］。跟骨以下的位置及跟骨外侧仅靠跟外侧动脉供血,当其受到高能量损伤后极易缺氧。②骨折创伤愈合后发生关节创伤性关节炎,一般发生在跟距关节,发生时间在术后3～5 年内,发生原因为内固定放置不正确,距跟下关节整复不理想,关节软骨损伤并小范围关节面缺失。当出现症状时,起初发生在距下关节,后波及其他关节,距下关节痛、瘢痕及创伤性关节炎可造成距下关节运动限制,波及关节面时疼痛加剧,先行药物、理疗、穿矫形鞋等非手术治疗,症状严重患者跟骰关节受侵犯,可行三关节融合固定术。③骨折复位技巧：预防畸形愈合,手术要解剖复位,L 形切口的水平臂位于足背和足底皮肤之间,纵臂位于跟腱前缘,撬拔起跟骨塌陷骨块,充分显露手术视野,暴露足距舟关节间隙、塌陷后的关节面,首先整复跟距关节面的跟骨面,为使关节面平整,恢复Bohle 角及Gissane 角,临时固定塌陷的跟距关节跟骨面,自跟骨结节处纵形打入克氏针,以免安装内固定时再次塌陷［10,11］。骨折关节面复位后残留空腔需植入松质骨或人工骨填充空缺,支撑关节面,可起到防止塌陷,促进骨折愈合作用［12-14］。④手术治疗：首先要重建Bohler 角和Gissane 角,恢复关节面平整。选择塑形好、厚度薄的内固定材料。术中植骨避免晚期并发症发生,对于骨量缺损大、塌陷严重,复位后均给予植入同种异体骨或者自体髂骨,使塌陷骨折尽量形成骨性愈合,有利于Gissane 角、距下关节面、跟骨高度、Bohler 角的恢复。⑤预防感染和皮瓣坏死：跟骨外侧软组织较薄,抗感染能力差,跟骨表面致密结缔组织以及皮肤血运差,术后易并发皮瓣坏死、感染［15］。伤后抬高患肢,选择正确的手术时机,软组织肿胀消退后再行手术,降低皮瓣坏死的机会,避免过分牵拉皮肤,切口要足够长,骨膜下锐性剥离皮瓣,将皮肤与皮下组织、骨膜间断缝合,术毕伤口要放置引流条,防止血肿形成。

本次研究结果显示,40 例患者足外形均正常,跟骨宽度双侧基本一致,Bohler’s 角为35°,无一例跟骨外翻并发症发生；40 例患者中优18 例,良19 例,可2 例,差1 例,优良率为92.5%(37/40)。

总之,手术治疗跟骨骨折,复位效果较满意,固定可靠,是治疗跟骨骨折的有效方法。