注射用亚胺培南西司他丁钠致顽固性呃逆1例

李 琳（赣州市立医院药剂科，江西 赣州 341000）

1 临床资料

患者，男性，48 岁，因“咽痛、头晕、乏力1 周”入院。患者于2017 年7 月在当地医院诊断为急性粒细胞性白血病M2a，并行多次化疗。2018年4月因肺部感染加重再次至当地医院就诊，予抗感染、护肝、输血等对症治疗，患者拒绝再次化疗，病情好转后自动出院。2018 年5 月22 日患者无明显诱因出现头晕、乏力、咽痛、指骨麻痛等症状，于2018 年5 月26日入院。入院查体：T 38.0 ℃，P 108次·min-1，R 20次·min-1，BP 113/69 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清楚，贫血面容，全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑，各处淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心率108 次·min-1，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示WBC 32.98×109·L-1，NEUT 0.13×109·L-1，NEUT%0.30%，RBC 1.64×1012·L-1，HGB 51.00 g·L-1，PLT 49.00×109·L-1，hs-CRP 30.99 mg·L-1；胸部CT示：双肺少许炎症；尘肺。入院诊断：1）急性粒细胞性白血病M2a；2）粒细胞缺乏伴发热合并肺部感染。

入院后给予注射用美罗培南（1 g，q 8 h，ivgtt）、注射用伏立康唑（第一个24 h 负荷剂量给予0.4 g，q 12 h，ivgtt，维持剂量0.2 g，q 12 h，ivgtt）抗感染，及补液等对症治疗。5月27日血细胞分析：中性细胞计数0.07×109·L-1；骨髓细胞分析示：急性髓系白血病复发骨髓像。双下肢大腿出现大量皮下出血，考虑血小板低所致，予酚磺乙胺注射液（3 g，qd，ivgtt）止血治疗。5 月28 日给予注射用盐酸米托蒽醌（6 mg，d1-d3，ivgtt）、注射用盐酸阿糖胞苷（170 mg，d1-d7，ivgtt）化疗，同时给予心电监护、护肝、止吐、抑酸护胃药物、碱化、水化等治疗。6月2日化疗第6天患者体温正常，第7 天停用注射用美罗培南，继续使用注射用伏立康唑抗感染治疗。6 月9 日化疗结束后第5天，患者出现发热，体温最高达39.1 ℃。血常规示：WBC 0.79×109·L-1，NEUT 0.01×109·L-1，HGB 49.00 g·L-1，PLT 14.00×109·L-1；考虑该患者已进入骨髓抑制期，粒细胞缺乏伴发热，给予注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染（1.0 g，q 8 h，ivgtt）治疗。6月10日患者出现频繁阵发性呃逆，给予盐酸甲氧氯普胺注射液（10 mg，im）止呃逆治疗。6月11日患者仍然出现频繁阵发性呃逆并出现反酸不适，查颅脑MRI 未见异常。请中医科会诊协助针灸治疗、给予注射用兰索拉唑（30 mg，qd，ivgtt）抑酸护胃治疗。6月14日患者呃逆仍未好转，请临床药师会诊，临床药师根据患者症状考虑呃逆可能由注射用亚胺培南西司他丁钠所致，建议停用该药物，改用注射用美罗培南抗感染治疗；给予肌松药巴氯芬片（5 mg，tid）治疗呃逆。6月15日患者阵发性呃逆较前好转。6月16日后患者未再出现呃逆症状。6月20日患者症状较前好转，病情已基本控制，体温正常，予以出院。

2 讨论

呃逆是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。顽固性呃逆是指持续痉挛超过48 h未停止者。发作时可严重影响患者进食、正常呼吸和睡眠，给患者带来精神上和生理上的沉重负担。

2.1 顽固性呃逆的相关性分析

引起呃逆的原因很多，可分为中枢性、周围性和其他（如药物、全身麻痹、手术后、精神因素等，内耳及前列腺病变亦可引起呃逆）[1]。该患者由于使用注射用亚胺培南西司他丁钠第2天出现阵发性呃逆，并排除因颅脑疾病或其他药物引起的呃逆，停药后患者呃逆出现好转。通过诺氏评估量表[2-3]评分为6分，表明该患者顽固性呃逆与注射用亚胺培南西司他丁钠很可能相关。注射用亚胺培南西司他丁钠引起顽固性呃逆的机制尚不清楚，魏存才等[4]报道可能与中枢神经系统的不良反应有关。Lucena等[5]认为亚胺培南西司他丁可影响脑内γ-氨基丁酸受体，导致高级神经中枢对打嗝反射弧的抑制作用减弱，从而导致呃逆。

2.2 治疗药物的选择

顽固性呃逆的治疗方法有药物治疗、针灸及穴位注射等方法。药物治疗方法有：①调节电解质药物；②肌松药；③止吐药；④抗精神病药；⑤中枢兴奋药；⑥钙离子拮抗剂等[6]。临床药师考虑到患者使用止吐药盐酸甲氧氯普胺注射液及中医针灸疗法未能有效控制呃逆，通过查阅文献发现近年来使用肌松药巴氯芬对于治疗顽固性呃逆有显著的疗效[7-8]。巴氯芬是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，作用机制为通过刺激GABA受体，抑制兴奋性氨基酸的释放，抑制脊髓内单突触和多突触传递，缓解肌肉痉挛状态，降低肌张力[9]。故选择巴氯芬片治疗该患者的呃逆。该患者在停用注射用亚胺培南西司他丁钠并给予巴氯芬片治疗后呃逆症状明显好转。

综上，注射用亚胺培南西司他丁钠是广谱的β-内酰胺类抗菌药物，临床多应用于各种严重感染、多种细菌的联合感染、耐药菌株感染及机体抵抗力低下的各种感染[10]。本病例为急性粒细胞性白血病患者，病情较复杂，临床药师结合患者情况在药品不良反应及药物的选择上协助医师做好个体化的给药方案，并加强用药监护，保障了患者用药安全、有效、经济。