小儿Ⅳ°喉梗阻伴瘢痕气道急救护理

许 男，李 薇，魏凤茹

（中日友好医院 儿科急诊，北京 100029）

1 病例资料

患儿女，6 岁。因 “咳嗽1d，呼吸困难伴意识丧失20min”于2018年10月14日2：40 来本院儿科急诊就诊。患儿1d 前无明显诱因干咳，今日夜间咳嗽突然加剧，张口呼吸，精神烦躁，随即意识丧失；无发热、呕吐、腹泻，否认异物吸入史。既往多次喉炎病史，3年前曾于外院行气管切开术。入院查体：呼吸16 次/min，心率120 次/min，血压98/60mmHg；意识丧失，全身皮肤发灰呈濒死状，面色青紫，口唇发绀；口周少许陈旧性血性物质，呼吸深大，三凹征（+）；肺部听诊仅闻及气管传导音，心音低钝，律不齐。临床诊断：急性喉炎、Ⅳ°喉梗阻。立即入抢救室，心电监护SPO228%，予面罩吸氧4L/min、布地奈德雾化，开放静脉予甲强龙静点。患儿血氧不能恢复，予复苏球囊加压吸氧。患儿意识逐渐恢复，口唇仍发绀，监测呼吸40 次/min，心率140 次/min，PO290%。急查血常规+CRP、血气分析、血生化、凝血，20min 后再次予布地奈德雾化吸入2 次，雾化过程中持续氧疗4L/min，同时予地塞米松5mg 肌注。3：25 患儿喉梗阻症状仍不能完全缓解，血氧波动在80%～90%，急收入PICU 治疗。入院后予患儿安定镇静，多功能重症监护，无创呼吸机BIP 模式辅助呼吸，4：00 患儿呼吸快，烦躁，查 血 气 分 析：PH 7.326，PCO245.9mmHg，PO2232mmHg，HCO323.3mmol/L。4：05 留置胃管，深度35cm，抽出深咖啡渣样胃内容物15ml，予注射凝血酶预防活动性出血，甘露醇降颅压，4：16 予咪达唑仑持续泵入镇静。6：20 患儿仍烦躁，呼吸困难，呼吸增快，心率升高，三凹征（+），请麻科、耳鼻喉科会诊。6：30 静脉予丙泊酚、芬太尼镇静，6：34 麻科医师于可视喉镜下暴露声门，经口插入ID 4mm 气管插管。6：40 予呼吸机SIMV 模式辅助呼吸，患儿镇静状态下SPO299%，心率120 次/min，呼吸平静无烦躁，检验回报：WBC 14.31×109/L，分类以中性粒细胞为主；生化全项：糖22mmol/L，余正常范围；凝血大致正常；胸片：支气管肺炎。予头孢曲松抗感染，甲强龙抗炎，布地奈德雾化吸入，凝血酶+肾上腺素+云南白药止血，奥美拉唑保护胃黏膜，甘露醇预防脑水肿，乌司他丁改善循环。经上述治疗后，患儿病情好转，于17日成功脱机拔除气管插管，转入普通病房，继续予头孢曲松抗感染、布地奈德雾化治疗。治疗后患儿明显好转，面色红润，偶有咳嗽，无声音嘶哑，无喘息等症状，予10月22日办理出院。

2 护理

急性喉炎是儿童常见呼吸系统疾病之一，其特点是起病急、进展快、声嘶、犬吠样咳及吸气性喉鸣、易引发喉梗阻危及患儿生命[1]。（1）抢救此类患儿时医生护士应密切配合，迅速准确评估病情；病情较轻时可使用吸入治疗，病情较重或出现急性喉梗阻症状时应及时、足量使用糖皮质激素治疗。（2）雾化用布地奈德可沉积在黏膜细胞内能明显延长药物作用时间[2]。另外，射流雾化具有方便快捷，全身不良反应少等优点，在临床应用广泛。雾化后需指导家长给患儿叩背咳痰、协助患儿漱口、清洁面部，减少药物在口腔和面部残留。（3）严密观察患儿病情变化，如出现进行性加重、喉梗阻Ⅲ°及以上时，应予气管插管，必要时行气管切开术。（4）建立人工气道时，为确保插管过程顺利应选择比常规规格小0.5～1 号导管[3]。插管后使用宽胶布蝶形固定导管，通过胸部X 线和听诊双肺呼吸音判断导管位置，观察导管在门齿前刻度定时记录插入深度，保持导管内通畅、湿润，注意导管气囊压力，防止气囊长时间压迫气道黏膜引起粘膜缺血坏死，Q6h 放气5～10min。（5）对于气管切开患儿应严密观察创口，预防皮下血肿和切口感染，加强心理护理和术后指导[4.5]。（6）由于患儿配合和耐受程度低，治疗过程中可遵医嘱予镇静，密切监测动脉血气、生命体征[6]。本例患儿来院时Ⅳ°喉梗阻伴瘢痕气道。予多学科联合、准确及时救治，配合紧密，经人工气道机械通气、抗炎、抗感染治疗后，效果良好病愈顺利出院。