缺血性脑卒中的危险因素研究进展

解雨彤，李玉娟

目前脑梗死已成为致死、致残的主要疾病。脑梗死又称缺血性中风，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，其发病率、死亡率及致残率均较高，是我国人口首要死亡原因[1]，属中医学“中风”“偏枯”范畴。缺血性中风的发生是一个复杂的病理生理过程，高血压、糖尿病、血脂异常等多种危险因素之间既各自独立又具有相互协同的交互作用，共同导致疾病发生和演变。缺血性中风具有高发病率、高死亡率、高复发率及高致残率的特点，其病因复杂，是一个在组织、细胞和分子水平上结构和功能发生了复杂改变的疾病，涉及生物医学、心理学、社会学和环境学等多种学科，研究证明，缺血性中风完全可以通过有效干预降低病死率和致残率。流行病学调查研究表明，缺血性中风的危险因素可分为可干预性和不可干预性两类，可干预性危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、动脉粥样硬化、吸烟、酗酒、肥胖、体力活动减少等；不可干预性危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等[2]。有研究证实，我国脑梗死等心脑血管疾病病人中有63%合并有颈动脉粥样硬化斑块形成[3]；而该病理改变可间接反映全身动脉粥样硬化的程度，并已被证实为脑梗死的重要致病因素之一[4]。温清等[5]研究显示，青年脑梗死病人常见危险因素有高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、吸烟及嗜酒。其中高血压和血脂异常与青年脑梗死存在密切关系。故应重视这些缺血性中风的危险因素，加以控制，降低缺血性中风的发生率。现将缺血性中风的危险因素研究进展综述如下。

1 高血压

高血压是缺血性中风最主要的可干预的独立危险因素。《中国高血压防治指南》(2010)指出，收缩压和舒张压的升高均与缺血性中风呈正相关，基线收缩压每增加10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，卒中发病风险相对危险增加49%，舒张压每增加5 mmHg，卒中危险增加46%。潘国军等[6]表明，70%以上的脑梗死与高血压有关。原因可能为高血压早期可引起脑细小动脉壁纤维变性和脂肪透明变性；持续的高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，还可使基底动脉拉长，穿通动脉移位，血管扭曲及逆行血液进一步减少而缺血梗死，从而导致缺血性脑卒中的发生或复发，高血压病是脑梗死最重要和独立的危险因素[7]。对于中青年病病人，高血压会加速其动脉粥样硬化的产生，引起血管壁增厚，使管腔更加狭窄，此外，血液中的有形组分在血管病变处附着，继而产生附壁血栓而引起脑梗死[8]。赵文娟等[9]研究亦表明不同血压类型病人动态动脉硬化指数不同，反杓型高血压病人动脉粥样硬化病变明显，预后不良。

2 糖尿病

糖尿病是缺血性中风发生的重要的也是可干预的独立危险因素。流行病学调查发现，糖尿病能显著增加各年龄段缺血性中风发生的风险，但对年轻病人具有更大的影响。通过造成大血管病变、小血管病变两条途径最终导致脑卒中的发生。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》指出，血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关(Ⅰ级推荐，A级证据)。陈城等[10]研究表明，糖尿病病人发生卒中的危险性约是普通人的4倍。高血糖会使血管内皮细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达增加，损伤血管内皮功能，使其无氧效解产生乳酸，过多的乳酸造成细胞内线粒体损伤，导致细胞坏死，从而增加脑梗死进展，而脑梗死发生后，产生的应激反应又使

血糖更高，形成恶性循环。糖尿病是大动脉粥样硬化狭窄性脑梗死的独立危险因素[11]，所以，控制好血糖可降低缺血性中风的发生。

3 高脂血症

《中国成人血脂异常防治指南》指出，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或血清总胆固醇(TC)的升高是心脑血管疾病的独立危险因素之一。缺血性中风发生的病理基础之一是动脉粥样硬化，而脂质代谢紊乱与其发生密切相关[12]。有研究结果表明，与健康对照者比较，脑梗死病人颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块检出率及LDL-C水平显著升高(P<0.05)，表明颈动脉粥样斑块形成与LDL-C密切相关，而颈动脉粥样斑块形成与脑卒中发病有密切的关系。三酰甘油(TG)增高可促进中密度脂蛋白和小颗粒低密度脂蛋白(LDL)形成，参与动脉粥样硬化过程，亦可激活Ⅶ因子促进外源性凝血系统，同时可抑制纤溶酶原激活物抑制剂从而抑制纤溶系统导致卒中发生。多项研究均显示，血清LDL-C与缺血性脑卒中呈负相关。而高密度脂蛋白(HDL)则被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白，是心脑血管疾病的保护性因素。有研究表明，载脂蛋白B(ApoB)是LDL的主要载脂蛋白，在正常情况下LDL很难进入血管内皮间隙，但在糖尿病等有害因素作用下，血管内皮扩大，LDL可进入动脉壁，留于内膜下，最终参与形成粥样斑块，且动脉壁内LDL更易被氧化或经其他修饰，具有更强的致动脉粥样硬化作用。在多种血脂相关生化指标中脂蛋白(a)[LP(a)]、ApoB水平增加与脑梗死发生密切相关[13]。ApoB是LDL-C和极低密度脂蛋白(VLDL)的主要载脂蛋白成分，其可促进动脉平滑肌细胞增殖并进入内膜下层的作用，成为促使动脉粥样硬化的主要触发因素[14]。三酰甘油可促进中低密度脂蛋白沉积在动脉内膜下，是造成动脉粥样硬化公认的危险因素，同时激活外源性凝血系统、抑制纤溶系统而导致心脑血管事件的发生[15]。血脂异常是动脉粥样硬化的重要原因，LDL增高还可以使血液黏度增高，循环阻力加大，血流减慢[16]。潘国军等[11]研究表明，较高的LDL及胆固醇水平可致血浆黏度增高，改变血流动力学，显著增加脑梗死的风险。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)促进胆固醇从体内排出，参与反向转运，促进胆固醇从外周返回肝脏，从而减少斑块和巨噬细胞内的脂质数量，HDL-C水平低下可引起动脉壁胆固醇沉积和清除的失衡，从而导致动脉粥样硬化的形成。HDL-C是潜在的可以改变的卒中危险因素[11]。HDL-C会抑制内皮舒张因子，是引起动脉粥样硬化的主要脂蛋白，能损害血管内皮的抗凝和纤溶功能，导致脑梗死风险增高[11]。

4 颈动脉血管粥样硬化狭窄或斑块形成

动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、影响多处血管床的系统性疾病，颈动脉是粥样硬化的易发部位[17]。颈动脉作为脑动脉的主要供血血管之一，对脑血流产生直接影响。研究表明，颅外段颈动脉狭窄是缺血性中风的重要危险因素。颈动脉粥样硬化引起缺血性中风的机制涉及粥样硬化斑块不断增大直接阻塞局部血管，表面粗糙的斑块激活血小板和凝血因子形成原位血栓，狭窄血管远端低灌注状态。随着对颈动脉支架置入术(CAS)研究的越来越深入，人们逐渐认识到斑块成分和稳定性与卒中风险有直接关系，斑块脱落、原位血栓形成比狭窄所致的低灌注危险性更大。颈动脉斑块导致脑梗死的原因可能为：①颈部动脉血管狭窄或斑块阻塞血管，使远端血管灌注量不足，导致分水岭区缺血，形成边缘带梗死或低灌注区梗死。②斑块不稳定破碎，随血流冲刷，形成小栓子栓塞远端的血管，或破裂斑块表面胶原纤维暴露，使血小板和凝血因子被激活，形成血栓导致脑梗死[6]。而通过信号转导和基因调控的调查，有报道称，颈动脉粥样硬化发生的两个关键机制是炎症和氧化应激，是其从脂肪条纹形成到斑块破裂和血栓形成的主要环节，而内皮功能障碍是颈动脉粥样硬化的始动环节[18]。

5 吸 烟

吸烟是缺血性中风的危险因素之一。吸烟量越大，吸烟时间越长，缺血性中风的发病率和病死率越高，而且长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。有Meta分析结果亦表明，既往吸烟者在75岁之前都会有50%的缺血性脑卒中超额危险。吸烟被广泛认为是引起脑梗死的重要危险因素之一，而其也是一项可以被改变的危险因素，并且吸烟对人体的危害与吸烟的时间及数量相关[19]。其中吸烟对颈动脉斑块形成的影响可能如下：①促进LDL氧化修饰及降低高密脂蛋白水平，通过组织缺氧及氧化应激等过程损伤内皮功能；②增加了血小板的黏附及聚集，导致凝血功能紊乱；③能提高白细胞表面黏附分子的表达，从而改变血流特性，使血管堵塞；④尼古丁可刺激交感神经，使儿茶酚胺和加压素分泌增加，促进平滑肌细胞增殖；⑤一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，导致细胞缺氧，能量代谢障碍[20]。

6 心房颤动

随着风湿性瓣膜性心脏病的减少，非瓣膜性心房颤动成为目前主要的问题。心房颤动是脑卒中的独立危险因素，心房颤动导致血栓形成的机制可能有：一是局部血流淤滞，二是内皮功能障碍，三是血液的高凝状态，缺血性中风通常是左房血栓栓塞的结果，但其中还有25%是由栓塞以外的原因引起，如脑血管疾病、其他来源的栓子栓塞及颈动脉粥样硬化等。因此，心房颤动发生卒中危险因素的机制没有完全明确，心房颤动病人脑卒中的年发生率平均为5%，45%左右的脑栓塞是心房颤动引起的。与无心房颤动病人相比，在心房颤动基础上发生的卒中导致严重功能障碍和致死的比例更高。大量临床研究证实，抗凝治疗在心房颤动卒中预防中占有重要地位，合理应用抗凝药物可显著降低缺血性卒中发生率，并得到国内外众多权威指南的广泛推荐。心房颤动可以轻度增加中老年病人发生急性血管事件的风险[21]。心房纤颤可使心房的附壁血栓脱落，形成栓子，随着血流到达脑部，发生脑梗死[22]。心房纤颤、瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、扩张型心肌病和先天性心脏病等均是缺血性卒中的危险因素，其中心房颤动最为重要[10]。美国的一项研究表明，不管血压如何，有心脏病病人发生脑卒中的风险比例要比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性心房颤动年发生脑卒中率为3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%，而脑梗死中约有20%的原因是心源性栓塞。尹启涛等[23]研究表明，心脏病史病人是无心脏病史病人发生脑梗死风险的5.301倍。风湿性心脏病是青年心源性脑梗死的重要因素，心房颤动也是青年脑梗死一个非常重要的危险因素[24]。目前脑梗死合并心房纤颤的证候研究较少，缺乏前瞻性、大样本、综合性及较强说服力的研究结论，因此，开展多中心、大样本、前瞻性的证候研究是今后研究的方向。

7 高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢过程的中间产物。1969年McCully通过对高Hcy血症病人的尸检发现，大多数病人均患有严重的动脉粥样硬化，提出同型半胱氨酸血症可能为导致动脉粥样硬化的危险因素，从而确立了Hcy与心脑等血管性疾病的关系。随后对Hcy的大量研究表明，高Hcy血症不仅与动脉粥样硬化性病变有关，更可直接影响脑卒中的发生、复发及死亡，是脑卒中新的独立危险因素。牛博真等[25]研究表明，高Hcy血症可以促进血小板的聚集和黏附，加速血栓形成；同时导致平滑肌细胞过度生长，使血管壁纤维化，最终导致脑部中小动脉硬化，发生脑梗死。高水平Hcy可以从血管内皮功能改变、凝血系统及体内氧化还原平衡打破等方面促使血管疾病的发生和发展[26]。

综上所述，缺血性中风的发病是多因素共同作用的结果，因此，对其危险因素及各种危险因素之间的内在联系的研究显得尤为重要，必须重视对各种危险因素的检测和预防，减少其发病率和病死率。