徐浩教授辨治心悸的临证经验与学术特色探析

张 杰，鞠建庆，张 艳，徐 浩

心悸是指气、血、阴、阳亏虚，或邪毒、痰饮、瘀血阻滞心脉，致心失濡养，心脉不畅，心神不宁，引起心中悸动，惊惕不安，不能自主，或脉搏参伍不调的一种病证[1]。心悸病因多样，病机复杂，病势缠绵，临床治疗颇为棘手。徐浩教授系中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，教授，博士生导师，中国中医科学院中青年名中医，全国优秀中医临床人才，长期从事中西医结合防治心血管疾病的研究，在系统总结中医辨证体系的历史沿革和现代发展的基础上[2]，传承名老中医诊治经验，借鉴现代医学研究进展，博采众长，潜心钻研，逐步形成了独具特色的心悸辨治思路。笔者有幸师从徐教授，侍诊左右，聆听教导，获益匪浅，现不揣浅陋，对徐教授辨治心悸的临证经验和学术特色进行探析，以飨同道。

1 方证辨证：法宗仲景，擅用经方

方证辨证是探讨方药与病证之间对应关系的学说，讲求有是证用是方(药)，以方名证，方随证转，方(药)与证之间存在着高度契合关系，其中“证”实为“症”，是疾病最直接的外在表现。自张仲景《伤寒杂病论》成书以来，方证相应得到越来越多认可和运用[ 3-4]，胡希恕认为“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”[5]。徐教授擅用经方，治疗心悸常能随手取效。同治心悸，炙甘草汤常用于心悸，劳累后尤甚，神疲乏力，脉结代或三五不调者；麻黄附子细辛汤常用于心率偏慢，精神倦怠，怕冷肢凉，脉沉者；桂枝甘草汤常用于自觉心中空虚无主，心慌喜按者；真武汤常用于腰膝怕冷，下肢水肿，小便不利，但欲寐者；小柴胡汤常用于心悸伴口苦者；若苔黄或黄腻者，常用柴胡温胆汤化裁；兼有焦虑抑郁、心烦善惊者多用柴胡加龙骨牡蛎汤；兼有外感或由外感诱发者用柴胡桂枝汤；口苦便溏并见者多用柴胡桂枝干姜汤。徐教授认为方证相应是方剂与一组具有共同病机规律的证候群之间的对应，本质上是方机对应，方证模式有助于增加取效的可重复率，推进中医诊断客观化，提高临床疗效。但临床所见病人症状繁杂，方证匹配度亦有高中低之别。若症状与经方高度匹配，应首选方证辨证，若无相应方证，则启用综合辨证方法。

2 综合辨证：不拘一格，博采众长

2.1 证素辨证，善“抓主症” 证素辨证是朱文峰教授在对八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等传统辨证方法的辨证要素(简称证素)进行总结、归纳的基础上提出的辨证体系[6]，其通过对主要症状和体征进行定量分析，确定其病位和病性等病理本质，进而做出证名诊断。面对症状繁杂的疾病，“一元论”不能解释所有症状时，徐教授常在病证结合的大框架之下，以证素为基本单元，结合“抓主症”思想，执简驭繁，抓住病机关键。现有文献对“抓主症”解释各执一词，徐教授用其为“抓出最主要、最不适的症状”。症状甚多、缺乏关联时，徐教授常让病人排列出最不适的三个症状，针对这些主要症状，结合其他兼症，提取证素并按主次排列，在此基础上选方伍药。切不可针对所有症状而处方庞杂，期望毕其功于一役，终致药物主次不明、相互制约，疗效欠佳。

2.2 病因辨证，审因论治 病因辨证最早由《素问 ·调经论》提出，“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”，陈无择更以病因为据著《三因极一病证方论》。病因辨证主要包括起因和诱因，通过病因辅助辨证、审因论治，常可事半功倍。西医学诸多疾病亦以病因治疗为首要举措，病因常为疾病链的始端，截其源头更易除病。徐教授认为心悸因劳累诱发者，多属气虚；因情绪诱发者，多属肝郁气滞；因饱餐诱发的，多为脾虚或脾胃气滞；因阴雨天气诱发的，多为湿浊；因天冷诱发的，多为寒凝；因惊吓诱发的多为心虚胆怯。无论得之风雨寒暑，还是饮食居处，必“伏其所主，而先其所因”(《素问 ·至真要大论》)，方可药到病除。

2.3 病时辨证，因时制宜 因时辨证属三因制宜范畴，可作为全身辨证基础上的辅助辨证。《灵枢·顺气一日分为四时》言：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之”。中医学认为四时气候、昼夜晨昏等节律性变化中蕴含着阴阳消长的内涵，会对人体的生理功能、病理变化产生一定影响。徐教授临证发现，部分病人心悸发作具有一定节律性，结合24 h动态心电所示的期前收缩集中时间可协助辨证，夜间迷走神经兴奋，心率偏慢，期前收缩集中于夜间，多属心阳不足，方中常选用桂枝甘草汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳；白天交感神经兴奋，心率偏快，期前收缩集中于白昼，多属气阴两虚、血瘀血热，常以生脉饮益气养阴，加清热凉血活血药如丹皮、赤芍、郁金等，并佐以茯神、远志等安神之品；期前收缩集中于晨起，多属阳气升发不足，治宜升举清阳，常以升阳益胃汤加减，或于主方中加入小剂量风药如羌活、防风、升麻、柴胡；若为阵发性，多与“风”之“善行而数变”有关，常加熄风药如龙骨、牡蛎、天麻、钩藤。女性亦可根据月经周期辅助辨证：期前收缩集中于经前气血充盛时者多属瘀热，宜凉血活血；期前收缩集中于经后气血不足时者，多属虚证，宜益气养血。

3 病证结合：承古纳今，衷中参西

现代病证结合模式是西医辨病与中医辨证论治结合的模式[7]，由陈可冀院士首倡。徐浩教授师承陈可冀院士，临床诊疗注重病证结合，中西互参，辨证论治兼顾疾病特点，辨证选方结合辨病用药。

徐教授认为，“病”为基本矛盾，每一种疾病都有其贯穿于始终的病理生理改变；“证”为阶段矛盾，是疾病在不同阶段、或因体质差异而表现出的不同证候。疾病在某个阶段所表现出来的症状、体征可因个体差异而有所不同，但具有共性的规律和个性的特点，故辨证应在“病证结合，以病统证”的大前提下进行[8]。每一疾病都有其基本病机规律即基本矛盾，徐教授认为“心悸”核心病机为心神不宁，常以远志、茯神宁心安神[9]，相应的快速性心律失常常有瘀热，缓慢性心律失常常有阳虚寒凝，阵发性房颤常与“虚”“瘀”“风”有关[10]，冠心病导致的心悸常有血脉瘀阻，心功能不全导致的常有阳虚血瘀水停，神经官能症导致的常有气滞血瘀、心胆气虚。病证结合较单纯辨证论治更易掌握基本病机，防止失治、误治。

辨病用药方面，徐教授常以古籍所载结合现代药理学研究成果，并认为其取效关键在于剂量。心悸的常用辨病用药有：桑寄生、延胡索、生地、郁金、苦参、甘松等，常可用至30 g。现代药理学研究表明很多中药都具有抗心律失常、改善心肌代谢等以治疗心悸的作用，徐教授主张尽量辨证选用现代药理研究有抗心律失常作用的中药，如湿盛加苍术、羌活，阴虚加生地、玉竹，湿热加苦参、黄连，气滞加甘松、香附，血瘀加延胡索、郁金等。

4 注重非药物调护：顺应阴阳，以平为期

徐教授认为治病关键在于“调衡”，即《素问 ·至真要大论》所言“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。药物治疗与非药物治疗同样重要，“化不可代，时不可违”，院外调护的关键在于顺应自然界及人体自身的阴阳升降规律，徐教授常建议病人练习太极拳、八段锦等传统运动，这些运动动中有静、静中蕴动，动静相宜，能疏通经络，宁神静心，调气血阴阳之平衡，使人体回归自然状态。穴位按摩常为双向调节，是另一种“平治于权衡”的简便有效的非药物调护方式，穴位按摩相关报道较少，临床观察发现按摩内关穴、弹拨极泉穴可激发心肺经脉之气，调整人体气血失衡状态，使血脉和利，缓解心悸症状。

5 验案举隅

病人，男，55岁，2018年4月2日初诊。主诉：间断心慌1年余。病人1年前劳累后出现心慌症状，每于劳累、活动或情绪激动后出现，每次持续约半小时，自行休息后可缓解，无明显时间节律；眠差，入睡困难，易醒，睡眠时间6 h左右；食欲佳，食冷、情绪激动后易便溏；舌淡胖，舌苔白微腻有裂纹，脉弦细结代。2018年3月23日动态心电图示：总心搏99 604次，最慢36次/min，最快121次/min，平均75次/min，室性期前收缩总数1 892次，成对室性期前收缩117次，房性期前收缩总数24 157次，房性心动过速总数3 004次，停搏>1.5 s 2 438次，最长停搏2.8 s，可见短阵心房颤动，Ⅱ度、Ⅱ型房室传导阻滞。处方：炙甘草30 g，党参30 g，桂枝10 g，麦冬15 g，生地30 g，阿胶珠10 g(烊化)，茯神30 g，远志10 g，炒白术30 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，胡索30 g，14剂，水煎服。

2018年4月16日二诊。病人服药后自觉心慌发作频率及程度明显减轻，睡眠好转，大便偶有稀溏，舌淡红苔薄白，脉弦细。辅助检查：冠状动脉造影示无明显异常。处方：上方继服30付。调护：忌浓茶、烈酒、过饱，避免过度劳累。

2018年5月28日三诊。病人自觉心慌显减，一般运动后无明显心慌，眠佳，二便调，无明显不适。舌淡红苔薄白，脉弦细。24 h动态心电图示：总心搏85 742次，最慢45次/min，最快107次/min，平均64次/min，窦性心律，大致正常心电图(室性期前收缩总数0次，室上性期前收缩0次，房性心动过速0次，停搏>1.5 s 0次)。处方：上方继服2周。调护：嘱病人平日按揉内关穴，每日单侧内关5 min，每周5次。2018年6月12日电话随访，病人诉心慌未作。

按：本例病人主要症状有心悸(劳累、情绪诱发)、眠差(入睡难、易醒)、便溏(食冷、情绪诱发)，舌淡胖，舌苔白微腻有裂纹，脉弦细结代，24 h动态心电图示期前收缩与传导阻滞并见，与炙甘草汤之“脉结代，心动悸”，方证“心悸，劳累后尤甚，神疲乏力，脉结代或三五不调”匹配度较高，亦不周全，仍需病机辨证加减。以病统证：病人属“心悸”范畴，具有“心神不宁”的共性特点，动态心电图示阵发性房颤，突发突止，多与风之“善行而数变”有关；病位：主要在心、脾、肝；病因辨证，病人的心悸常由劳累、情绪诱发，便溏由食冷、情绪诱发，累积证素气虚、肝郁、脾阳不足；因时辨证：发作无明显节律。结合舌脉、四诊合参，按照证素贡献度确定病机：气血不足，心神失养，兼肝郁乘脾。处方炙甘草汤加减，重用炙甘草补中益气，《名医别录》谓其“通经脉，利血气”，以充气血生化之源，疏经脉之瘀滞；党参益脾气、滋化源，气足血生为复脉之本；重用生地，《名医别录》谓其“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，合麦冬、阿胶滋阴养血，以充血脉，血脉充而神有所舍；茯神、远志宁心安神，使神有所归而定悸，神归于舍而寐安；生龙骨、生牡蛎之用有三，其一重镇安神、定悸安眠，其二熄风定悸、用治阵发性房颤，其三入肝经平肝、抑木以止泻；炒白术健脾益气，辅助党参、甘草资后天之本，同时健脾止泻；延胡索为心悸辨病用药，为血中之气药，活血兼理气。二诊见诸症缓解，辨证确切，效不更方；三诊症状显减，动态心电图结果示显著改善，予原方继服2周，结合穴位按摩，以竟全功。

6 小 结

心悸是中医内科常见病，多见于现代医学中心律失常、心功能不全、冠心病、心肌炎、神经官能症等疾病。西医治疗主要采用药物控制发展、射频消融术、起搏器植入等，在治疗方面取得了瞩目的成绩，但也存在易复发、难以去除病因等一系列问题，中医药在减少发作、改善症状、提高生活质量方面具有独特优势。中医辨证体系发展至今流派诸多，徐教授主张临证时多种辨证方法综合运用，兼容并蓄，取长补短，以临床疗效为基准，不拘于一家之言。临证常综合上述辨证方法，权衡轻重，同时注重非药物疗法，顺应阴阳，以平为期，治疗每获良效。