心脏康复中医药治疗进展

2019-01-05董桂英杨占达

中西医结合心脑血管病杂志 2019年10期

董桂英，杨占达

心脏康复是指通过医学评价、运动处方、心脏危险因素的干预以及健康教育使心血管疾病病人恢复一定的体力、心理和社会适应能力，减轻心血管疾病的心理和生理影响，减少病人再次发生心肌梗死和猝死的风险，并使病人通过活动和努力尽可能改善生活质量，提高其在社会中的价值[1]。中医药在心脏康复中亦可以发挥重要作用。中医药蕴含着丰富的养生康复学内容，在心脏康复过程中可以起到重要的作用。冠心病从发病到出现明显症状经历一个漫长的过程，其病机转变经历了一个由实转虚的过程，支架植入的病人则经历了急性缺血、梗死，其中医病机一般为瘀血阻滞络脉，导致气血无以供养于心，证候表现一般为虚实夹杂为主，虚证以气血亏虚为主，实证以瘀血、气滞病机为主，后期康复阶段主要为以虚为主，兼有血瘀。中医“治未病”思想注重预防，亦注重既病防变；形神一体观强调从整体上看待病人的状态，不仅关注症状的改善、各项生理指标的恢复，更要关注其心理状态、社会功能的恢复，并且中医有一些切实可行、有效的方法，可以提高疗效，使病人早日康复。

1 中医心脏康复的主要原则

1.1 整体康复中医学讲求整体观念，中医学认为人体五脏系统是一个整体，人与自然、社会亦为统一体。中医在心脏康复的过程中同样需要整体观念指导，在恢复心脏功能时不要仅仅只关注心脏康复，还要关注心脏与其他脏腑之间的关系，在恢复心脏运动耐力的基础上，注重脾主肌肉在心脏康复中的作用，注重肝主疏泄在情志方面与心主神明的结合。心五行属火，心火易于过亢，需要肾水以滋养，同样木生火，肝木亦需涵养，同时要注意天气季节变化对心脏康复过程的影响等。

1.2 动静结合在中医进行心脏康复的过程中，要注重形体的动和精神的静相结合。中医康复学讲究动静结合，中医养生有“动以养生，静以养神”之说，主张动静结合形神共养，中国传统运动形成了以动静结合为理论基础的运动形式[2]。静，主要指精神上的宁静，可以涵养心气，其次包括形体活动的相对安静状态；动，主要指形体上的活动，具体运动形式包括散步、导引、按跷、吐纳、冥想以及五禽戏、肢体拍打、太极拳、八段锦和气功，其运动功法可以活动筋骨，增强心气，其舒缓柔和的节奏亦可放松心志，缓和疾病带来的焦躁情绪。

1.3 形神共养形体与精神是两个密不可分的有机整体，在心脏康复的过程中形神共养更为重要。心者，君主之官，神明出焉，心主管人的神志，冠心病或心脏支架术后，病人的心脏都有不同程度的损伤，同时病人因为应激及疾病所导致诸多不良后果，如运动耐力下降、生活质量变差、工作能力下降等影响会造成心情、情绪上的波动，有可能发生焦虑、抑郁，所以，在康复过程中，不仅要重视形体的恢复，更要重视病人情绪的变化，及时进行心理调节及疏导。中医理论有着丰富的五脏与情志关系的论述，如《素问》将五脏描述为“五神藏”：心神、肝魂、脾意、肺魄、肾志，五脏所主情绪为：心在志为喜、肝在志为怒、脾在志为思、肺在志为悲、肾在志为恐。五志在正常时在心的主导、肝的有序疏泄下有节有度的表现，当心气亏虚、心血瘀阻非常严重时，心气无法保证心脏的形体运行，自然无法主管情志，需要中医运用情志疗法音乐疗法甚至中药进行调整，以补气活血、安神定志。

1.4 辨证康复个性化治疗在现代西方医学是新兴的热点，中医历来讲究辨证论治、个体化诊疗。冠心病虽为一大类，有其共性，但病人生活环境不同，体质有差异，每个人又有着共性，要坚持抓住共性的普遍规律，同时着重调整每位病人特殊体质的原则，针对病患本身进行方案的制定。如病人生活条件比较潮湿，在患有心脏病时同时兼有骨关节炎，在心脏康复过程中，病人教育要注重改善家居条件，嘱其除湿保暖，并且推荐一些活动较缓和的功法练习，可以对病人的康复取得最大的效果。

2 心脏康复的中医药措施

2.1 内服中药治疗中医主要治疗手段为内服汤剂治疗，在心脏康复过程中发挥主要作用，并且可以综合调理病人状况。陈光瑞等[3]通过体质分析主要分为气虚血瘀、阳虚、痰湿3种类型，气虚血瘀型以补阳还五汤加减，阳虚型以金匮肾气丸加味，痰湿型以瓜蒌薤白半夏汤加味，结合针灸、刮痧疗法，综合治疗心肌梗死经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人，结果显示治疗组病人在生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、精神健康等方面都有明显改善，表明中医药在心脏康复治疗中有着比较好的改善病人症状及疾病预后的作用。国家名老中医郭维琴教授自拟软坚通脉汤(党参15 g，生黄芪20 g，丹参20 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，莪术10 g 等)用于PCI术后Ⅲ期康复过程，与对照组相比，中药组可明显提高病人体力情况、改善病情，病人生活质量明显提高，取得良好效果[4]。李海霞[5]认为中医进行心脏康复的治疗目的在于扶阳，冠心病一般认为乃本虚标实之证，其本虚常表现为心阳虚衰，标实常为痰浊、瘀血等。运用扶阳方剂如真武汤治疗冠心病，运用大剂姜附治疗心力衰竭等。邓铁涛教授认为气虚血瘀为PCI术后的主要病机，运用自创之通冠胶囊(黄芪、丹参、水蛭、冰片)治疗，取得满意效果[6]。

2.2 膏方的应用膏方为中医传统剂型的重要组成部分。膏方，又称膏滋，是中医师根据中医辨证理论，根据病人情况对病人处方，将中药饮片反复煎煮，去渣取汁，加入滋补类药材及蜂蜜等辅料，浓缩收膏而成的剂型[7]。冠心病及心力衰竭的形成及发展为漫长的过程，并且在后期恢复过程中需要细心维护，中医膏方具有口服方便、滋补力强、药效缓和、综合调理、一人一方的诸多优点，在心脏康复领域也有广泛的应用。王剑[8]在治疗冠心病不稳定型心绞痛的过程中，运用自拟养心通脉膏方[人参100 g，黄芪300 g，炒白术200 g，丹参200 g，当归100 g，赤芍60 g，白芍60 g，川芎60 g，柴胡60 g，枳壳60 g，桃仁100 g，红花100 g，郁金80 g，栝楼100 g，薤白100 g，制半夏100 g，枳实60 g，桂枝100 g，麦冬100 g，生地黄150 g，熟地黄150 g，远志60 g，茯神150 g，酸枣仁100 g，柏子仁100 g，生山楂300 g，三七粉60 g (兑入)、苏木30 g，玄参100 g，元胡60 g，檀香50 g，砂仁60 g (后煎兑入)，甘草60 g，大枣150 g，生姜100 g，阿胶100 g(烊化兑入)]治疗冠心病心绞痛，病人心绞痛症状基本消失，心电图改善也很明显。陈峰等[9]治疗稳定型心绞痛，运用自拟宁心止痛方膏方(黄芪、丹参、党参、五味子、川芎、元胡、木香、生甘草等)治疗，观察组与对照组中医证候积分比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组心电图治疗总有效率(83.3%)优于对照组。李华[10]在对心力衰竭病人进行治疗时，在基础西医治疗基础上，加用益气强心膏方(黄芪450 g，茯苓200 g，附子90 g，生晒参150 g，葶苈子150 g，泽泻180 g，水蛭120 g，丹参150 g，红花150 g，玉竹120 g，蜈蚣90 g，陈皮200 g，桂枝120 g，阿胶200 g，冰片3 g，麝香3 g)辨证加减浓缩收膏，应用后病人左室射血分数(LVEF)较对照组明显提高(P<0.05)。

2.3 中医膳食调理中医药膳是指在中医理论指导下，根据病人体质及食物的寒热偏性，进行针对性膳食方案的制定及调整。中药的起源来自食物，药食同源，食物亦有其偏性，但因其大都为甘味，偏性柔和，故而成为食物。冠心病的二级预防非常重要，心脏康复的主要干预阶段即冠心病后期已然发生了冠状动脉粥样硬化，预防其进一步进展，在这一阶段，运用饮食调养，尤其是中医药膳进行调理尤为重要。王亚娟[11]针对冠心病不同证型制定不同的饮食方案，①心血瘀阻证：活血化瘀，通脉止痛。可选香菇桃仁汤、葛参山楂汤、山楂煮瘦肉、毛冬青煲猪蹄等，红糖小米粥、红花檀香茶、菊楂决明饮、银杏叶代茶饮。②气滞心胸证：疏肝理气，活血通络。用陈皮薏苡仁粥、洋葱米饭等。③痰浊内阻证：益气化痰。用四味饮、三仁汤、乌梅烧排骨、糖醋蒜。④寒凝心脉证：辛温散寒，宣通心阳。用艾叶煮鸡蛋、薤白粥、羊肉饺子等。⑤气阴两虚：益气养阴，活血通脉。生脉散、西洋参炖鸡、山药面条、玉米粥、海带绿豆汤、黄芪炖猪肚、黑木耳炒肉、莲子炖猪肚。⑥心肾阴虚证：滋阴清火，养心和络。首乌黑豆汤、海带绿豆汤、苦丁茶等。⑦心肾阳虚证：温补阳气，振奋心阳。生脉饮，用姜桂鸡、烧茄子、山药炒瘦肉等。

2.4 中医传统五音疗法中国传统五音角、徵、宫、商、羽与五行相互配属，在心脏康复中具有重要作用。进行五音疗法的益处在于运用音乐调节情志，无须药物治疗，避免了药物对人体的不良反应。五音疗法在进行辨证论治的过程中，心五行属火，五音属徵，心病者选徵音，可益气养心，对心阳不足、心气虚病人有益。根据五行相生相克的原理，心气虚者，可配合舒畅调达的角音，以木生火，补益心气；心火亢盛者，可配合羽音，以水克火，制约心火过旺。心虚胆怯证，可配合角音，角音通于肝，肝胆互为表里，肝为心母，亦可宁心益胆；心肾不交型，选徵音外，可配合羽音，羽音通于肾，可滋养肾阴，所谓“壮水之主，以制阳光”，可交通心肾、使水火既济；心肝火旺证，可配合角音，其气通于肝，其性条达，可宣畅气机，能调畅情志；心脾两虚证可配合宫音，宫音通于脾，健运脾胃，补养脾气，且心为脾母，使母子同补。并且可以根据病人体质进行音乐辨证，气郁体质者适合多听角音和徵音，角音入肝，能疏肝理气；徵音入心，振奋心阳。气虚体质者适合多听宫音、商音、徵音，阴虚体质适合多听羽音、商音，阳虚体质者多听徵音，振奋阳气。血瘀体质适合多听角音、徵音，痰湿体质适合多听宫音，湿热体质适合多听宫音、羽音，宫音入脾，健脾化湿；羽音入肾，滋阴清热。特禀体质主要包括过敏体质、遗传病体质、胎传体质等，适合多听宫音、商音。宫音入脾、商音入肺，脾主四肢肌肉，肺主皮毛，内外兼顾，提高机体的适应性[12]。

2.5 中医外治法中医外治法在中医整体观念及辨证论治的基础上，通过人体体表、孔窍、穴位给予不同制剂的药物或者物理治疗的方法，在多环节发挥效能，具有疗效确切、使用安全、不良反应小等优点，适用于心脏康复的Ⅰ～Ⅲ期。中医外治的方法有整体治疗、皮肤官窍黏膜治疗、经络腧穴治疗等。整体治疗是指以人整体为对象进行治疗，主要有导引、体育疗法、音乐疗法等。皮肤、官窍黏膜治疗是指药物通过皮肤、官窍黏膜吸收进入局部或者机体循环系统起治疗作用的方法，如敷贴疗法、熏洗疗法等。经络、腧穴治疗是指药物、手法、器械从外施于经络、腧穴起效的治疗方法，如推拿、艾灸疗法等。中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会推荐经穴体外反搏疗法、熏洗疗法、沐足疗法、耳压疗法、针灸疗法、推拿疗法、导引技术等十多种中医外治技术，形成了中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议，并希望在应用中不断完善[13]。经穴体外反搏疗法是以中医经络理论为指导，将中药颗粒(或替代品)置于丰隆、足三里等穴位，借助体外反搏袖套气囊，通过心电反馈，对穴位进行有效刺激，以达到舒通气血、化瘀通络目的的一种外治疗法。熏洗疗法是以中医药基本理论为指导，将药物煮煎后，先用蒸汽熏蒸，再用药液在全身或局部进行敷洗的治疗方法。该疗法借助于热力与药力，达到疏通腠理、散风除湿、透达筋骨、活血理气的作用。沐足疗法是根据中医辨证论治理论，将药物煎煮成液或制成浸液后，通过浸泡双足、按摩足部穴位等方法刺激神经末梢，改善血液循环，从而达到防病治病、强身健体作用的治疗方法。耳压疗法是将药籽贴敷耳穴，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激效应，以达到治疗作用的方法。中药穴位贴敷疗法是将中药或中药提取物与适当基质和(或)透皮吸收促进剂混合后，制成敷贴剂，贴敷于人体俞穴上，利用其药物对穴位的刺激作用和中药的药理作用来治疗疾病的无创穴位刺激疗法。中药热奄包疗法是将加热好的中药药包置于身体的患病部位或身体的某一特定位置(如穴位上)。通过奄包的热蒸气使局部的毛细血管扩张，血液循环加速，达到温经通络、调和气血、祛湿驱寒的一种外治方法。另有针灸、推拿、平衡火罐疗法等传统方法，以利于病人心脏康复。