星状神经节阻滞在皮肤病中的应用

2019-01-05刘彩霞陈文琦

中国麻风皮肤病杂志 2019年10期

姜媛刘彩霞陈文琦

星状神经节阻滞(stellate ganglion block, SGB)是向颈部含星状神经节(SG)的疏松结缔组织内局部注入麻药，从而阻滞支配头、面、颈、上肢及上胸部交感神经的方法[1]。国内外学者对星状神经节(SG)的解剖及生理功能、临床应用等进行了大量的研究，并积累了丰富的临床经验。目前，星状神经节阻滞(SGB)已成为临床治疗疼痛的有效手段，也逐步在一些非疼痛性疾病的治疗方面得到广泛应用[2]；而皮肤病中有很多疾病与交感神经异常有密切联系，运用SGB治疗部分皮肤病取得了显著疗效[3，4]。本文就SGB在皮肤病中的应用进行综述。

1 SGB

星状神经节位于C7脊椎横突上，在锁骨下动脉下方；它是由下颈交感神经节和第一个胸交感神经节组成的。SGB 是通过将局麻药注入颈部星状神经节及其附近疏松结缔组织，进而达到对特定器官组织内部交感神经起到阻滞颈效果的一种微创疗法[5]。

现在的SGB治疗多采用超声引导，该方法在1995年被Kapral等提出后逐渐流行起来[6]。超声引导下SGB的优势是可以直接观察血管和靶向结构，从而提高操作中的安全性；另外其所需的麻醉药剂量更少，效果更好，不良并发症也更少见[7，8]。

1.1 SGB实施方式 SGB分为单侧和双侧。SGB成功的标志为出现Horner综合征,表现为:阻滞侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂,头面部及四肢皮温上升,汗腺分泌减少及面颈部无汗等体征;目前,上睑下垂是临床上公认的SGB成功的一个标志[9]。其实施方式主要包括以下5种[1，10]：(1)前侧入路穿刺法：前侧入路穿刺的阻滞方式是临床上行SGB时最常用的方法,又称为气管旁法。实施时,患者取仰卧位,双肩下方垫薄枕,充分暴露颈部,目视前方;将胸锁乳突肌及颈外动脉鞘的内容物拉向外侧,暴露穿刺部位间隙;垂直进针,针尖触及C6横突根部后,退1～2 mm;回抽无血或无脑脊液回流时即可注药;(2)高位侧入路穿刺法：高位侧入路的穿刺点在颈外静脉和胸锁乳突肌后缘的交界处,与环状软骨和C6横突的水平相当;应用于一些特殊病例。穿刺时垂直进针,当针头触及C6横突时,退针少许,将针头向头端45°倾斜,再向前进针约1 cm,回吸无血或脑脊液时即可注药;(3)超声引导下穿刺法：由于SG周围存在许多重要组织、器官、血管、神经,为了更好地提高准确度,1995年Kapral等[6]首先报道了超声引导下的SGB,自此开启了经超声引导行SGB的全新时代。一般来说,超声引导下行SGB时,患者一般取仰卧头部过度仰伸位,以环状软骨为标志定位C6椎体水平[11]。但当患者头部过度仰伸时,环状软骨与C6椎体的位置关系则发生了明显的变化。因此,通过评估环状软骨及C6椎体的位置关系在正常仰卧位和仰卧头部过伸位间的变化及在不同性别间的变化,能够更为精确地找到C6横突[12],进而大大提高成功率,减少患者的痛苦;(4)后入路穿刺法:C7棘突软骨是后入路SGB的一个重要标志物。它位于两侧肩胛骨之间,高出其周围组织约0.5 cm。触及此结构, 然后用带有斜面25号针头的1 mL注射器在近后正中矢状面处刺入,并在C7椎体旁由后向前进针。当针尖不在于椎体接触时,将针后退0.5 mm然后固定,在此处注射0.2 mL 0.25%盐酸布比卡因(每个单侧阻滞)。在此过程中大鼠处于浅麻醉状态。阻滞完成几分钟后大鼠由全麻状态恢复,随后即可观察到眼睑下垂的现象;(5)颈交感干神经离断术(TCST)：TCST主要用于急性动物实验, 以达到模拟人体行SGB的目的,借此研究SGB的效果、机制等。在大鼠行TCST时,可做颈部正中切口,充分暴露颈总动脉分叉处,在其后内侧即可找到颈交感干,以眼科剪刀离断即可[13]。

1.2 SGB用药使用局麻药以易于扩散的利多卡因或卡波卡因为佳，用2%利多卡因5 mL或1%利多卡因10 mL均可，前者发挥作用快，持续时间长，后者因为容积大可能扩散范围好，但持续时间短，所以操作熟练者以前者为佳，除局麻药外有使用糖皮质激素、维生素或镇痛药等[14，15]。

1.3 SGB禁忌证[1]出、凝血时间延长或正在进行抗凝治疗者;高度恐惧不合作者;局部炎症、肿瘤、气管造口者;持续强烈咳嗽不止者。

1.4 SGB并发症因星状神经节解剖位置的特殊性以及周围神经血管错综复杂，在SGB过程中或治疗后，可能出现并发症或不良反应[1，16],SGB并发症可分为系统和局部并发症。

系统性并发症包括：声音嘶哑、头昏目眩、高血压、臂丛阻滞、吞咽困难、咳嗽、硬膜下阻滞/脊柱内阻滞、癫痫、呼吸困难、偏头痛、持续存在的上睑下垂、双侧交感神经阻滞、对侧血流量的减少、对侧出现Honer综合征等。局部并发症包括：出现血肿、血液的误吸、胸腔内出血、气胸、局部感染、心动过缓、硬脑膜刺破、纵膈出血、短暂神经损伤等。尽管SGB存在一定的不良反应，但仍被认为是一个相对安全的技术[15]，这些并发症一般是暂时的，目前采用的超声引导下的SGB提高操作中的安全性，减少了并发症的发生[16]。

1.5 SGB疗程针对不同的疾病，疗程不一，对于治疗皮肤疾病，一般都是10次为一个疗程，例如治疗带状疱疹一般是1天1次，10天为一个疗程[14]。SGB治疗顽固性瘙痒症是每周两次，10次为一个疗程[17]。SGB治疗冻疮是每日2次，10次为一个疗程[18]。对于其他疾病是疗程不一，如治疗椎动脉型颈椎病一般7天治疗1次，3次为一个疗程。治疗急性面神经炎，疗程一般为2周，第一周每日两次，第二周每日1次[14]。

1.6 SGB复发率 SGB疗法也存在一定的复发率，但复发率较其他方法明显减少。有学者报道，一项随机对照研究采用SGB对50例II度皮肤冻疮的患者进行治疗，发现复发率为10%，明显低于其他治疗方法[18]。但是SGB对于一些病程长的患者疗效并不十分突出，并非一治就好，仍需要采用综合治疗[14]。

2 SGB的治疗机制

2.1 对自主神经的作用自主神经系统(autonomous nervous system, ANS)由交感神经和副交感神经系统组成；而内脏器官、血管、腺体、平滑肌等效应器官是通过交感神经和副交感神经的协同工作来实现其器官功能的[19]。

当机体处于外伤、手术等应激状态下时，交感神经兴奋并释放出去甲肾上腺素(Norepinephrine, NE)、三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate, ATP)和神经肽Y(NeuropeptideY, NPY)等大量的神经递质；从而引起血管收缩、腺体分泌减少、肌肉紧张、内脏器官活动减少等现象；而副交感神经一般在机体睡眠等安静状态下发挥作用，并释放乙酰胆碱(Acetylcholine, Ach)和钙素基因相关肽(Calcitonin gene-related peptide, CGRP)等神经递质，从而产生使血管扩张，胃肠道功能增加等作用[20]。

而无论是哪种自主神经亢奋，都会使机体表现出不适的症状；而SGB可抑制中枢和外周交感神经活动，将处于病理性亢进状态的交感活动调节至正常水平，并维持其稳态[11]。

2.2 对血管舒缩功能的作用血管的舒张收缩是受神经和体液双方面的调节。交感神经释放神经递质NE、ATP等作用于靶器官使血管收缩，而SGB可以阻断交感神经的传递，从而使靶器官血管扩张，提高血供。另外，利多卡因等SGB 药物，可显著增加颈动脉和舌黏膜血流量[21]。除此之外，SGB还可以对血管舒缩因子进行调控来改善血流量[22]。

研究发现，在Horner综合征的小鼠模型中，SGB可以使颌面部区域血流量增加[23]。Kim等[24]发现SGB可以增加前臂手术患者手臂区域血流量，减少手臂的血管阻力。由此可知，SGB在一定程度上可改善血管舒缩功能。

2.3 对内分泌系统的作用内分泌系统中各种激素的合成、分泌功能是由下丘脑-垂体系统调节的；而SGB能改善头部的灌注量，进而使下丘脑-垂体系统分泌的各种激素之间维持平衡[11]。

有研究报道SGB可以调节松果腺分泌褪黑激素[25]。Hao等[26]报道SGB可降低血管钙化的大鼠体内去甲肾上腺素水平。Wang等[27]研究发现SGB通过提高血浆促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)、肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质酮(CORT)、去甲肾上腺素和肾上腺素水平缓解大鼠慢性应激引起的抑郁。可见已有多篇文献支持SGB调节下丘脑-垂体系统分泌的各种激素水平。

2.4 对免疫系统的作用星状神经节阻滞技术在调节免疫功能方面也起着非常重要的作用[28,29]。SGB改善细胞免疫功能可能与抑制交感神经张力，调节植物神经状态有关[30,31]。

Zhao等[32]报道采用SGB治疗慢性溃疡性结肠炎患者，可以明显缓解症状，且降低IL-8等炎症因子水平；另外，还有文献报道通过SGB治疗后，机体的细胞和体液免疫功能均改变，表现为T细胞计数、T细胞活性增强[33]；郭宗荣等[34]研究发现采用SGB治疗可以降低机体因应激反应所致的炎症介质的产生，减轻创伤对机体免疫功能的抑制;可见，SGB具有调节全身免疫系统的作用。

3 SGB与皮肤病

3.1 SGB与带状疱疹后遗神经痛带状疱疹(herpes zoster，HZ)是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)被重新激活，并沿下行感觉神经到达发病部位而引起的神经节和外周神经的炎症及局部组织损伤疾病。其最常见的慢性并发症是带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia, PHN),患者通常表现为皮损区持续性灼烧，痛觉过敏，甚至有人表现为头痛畏光等症状。PHN通常持续迁延，其病因及机制不明[35]，至于交感神经是否与带状疱疹和PHN的发生有关，目前还不确定。有文献报道由带状疱疹引起的急性炎症反应可使交感神经受到强烈刺激，导致血管收缩使神经血流减少引起神经缺血和水肿，甚至为不可逆的神经损伤，从而形成了PHN[36]。

目前，有多篇研究报道认为，SGB可被用来治疗急性带状疱疹和PHN的慢性疼痛[37-41]。认为星状神经节阻滞(SGB)可拮抗这种血管收缩。研究者指出其作用机制分为中枢作用和周围作用两方面:其中，中枢作用主要通过调节下丘脑、维护内环境稳定来维持机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能；周围作用因阻滞部位的交感神经节前和节后纤维功能受到抑制，从而抑制其支配区域的肌肉紧张及痛觉感受器。

杨元[42]采用自身对照的方法报道星状神经节阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛40例，效果显著，无明显不良反应，可以显著缓解患者的疼痛，改善患者的功能障碍。Mohamed等[43]采用随机对照的方法研究发现，早期SGB可以显著降低急性疼痛的强度并减少后遗神经痛的发生率。王秋石等[44]采用随机对照的方法研究，提示星状神经节阻滞治疗急性头面部带状疱疹，效果显著可以减少PHN的发生率。可见，SGB对急性带状疱疹和PHN有一定疗效。

3.2 SGB与顽固性皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症是一种常见疾病，大部分患者经治疗均能治愈或症状明显缓解，也有少部分患者经过各种治疗，病情不能缓解，成为顽固性瘙痒[45]。星状神经节阻滞可阻断交感神经紧张的恶性循环，从而有效治疗顽固性皮肤瘙痒。另外，星状神经节阻滞还能改善血液循环，促进自身愈合能力，增加特定神经支配区的血流量；仅对颈动脉而言，可增加血流量75%，由此改善脑供血量，可影响全身的交感神经系统，加强防御功能，起抗炎作用，能使植物神经安定、强化；对脑垂体起调节作用[46]。

李海涛等[47]采用自身对照的方法，报道星状神经节阻滞治疗100例顽固性瘙痒患者，有效率为80%，疗效显著。侯方等[17]采用自身对照的方法，报道星状神经节阻滞治疗34例顽固性瘙痒患者，获得总有效率94.12%，显效率82.35%的满意疗效。以上结果表明，星状神经节阻滞是治疗顽固性皮肤瘙痒的有效方法。

3.3 SGB与其他皮肤病 SGB不仅可以治疗带状疱疹，顽固性皮肤瘙痒症，还能用于脂溢性皮炎、痤疮、胆碱能性荨麻疹、特异性皮炎，冻疮和硬化症等皮肤病的治疗[15]。

星状神经节阻滞(SGB)可通过改善大脑的血流量来维持激素的体内平衡，进而在治疗头部和颈部皮肤疾病方面有一定疗效[48]。另外，有研究发现SGB可以减少炎症反应，在同一项研究中，对脂溢性皮炎患者进行皮肤活检，发现炎症介质表达增加(IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-12、γ干扰素、TNF-a)[49]。利用星状神经节阻滞能够阻断交感神经，使自主神经之间维持平衡，可实现对胆碱能性荨麻疹的治疗[50]。利用SGB对免疫性系统功能的调节作用，可实现对特异性皮炎的治疗[51]；而利用SGB可阻断通往头、颈、上肢、心脏及肺的交感神经，改善局部血液循环等效果，进而可达到减轻缺血性疼痛的作用，来实现对冻疮和硬化症等皮肤病的治疗[18，52]。

Park等[53]通过SGB方法，成功治疗了一名寻常痤疮患者。Gun等[48]通过SGB方法，成功治疗了一例脂溢性皮炎患者。Shin等[54]报道了一例胆碱能性荨麻疹患者，经星状神经节阻滞后症状缓解，且疗效显著。Kageshima报道采用SGB治疗一例5岁的特应性皮炎患者，患者的症状明显好转，且血中IgE和嗜酸粒细胞水平明显降低[51]。冻疮是以寒冷为主的多因素综合作用下引起的末梢部位组织的局限性瘀血性红斑性皮肤炎症损害。涂祈国等[18]通过采用随机对照的方法报道SGB对50例II度皮肤冻疮的患者进行治疗，发现有效率为98%。复发率低。有研究报道SGB能增加上肢的血流量，可以用于雷诺氏综合征的治疗[52]。