慢性心力衰竭病人认知障碍特点及评价方法

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环或体循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征[1]。中医学根据临床表现将此病归于“心悸”“怔忡”“喘证”等范畴。心力衰竭不是一个独立疾病，而是各种心脏疾病发展的终末阶段[2]。随着社会老龄化逐渐加重，该病发病率逐年增加，严重影响病人生活质量。流行病学资料显示，我国心力衰竭患病率为0.9%，病人约450万例[3]。心力衰竭预后不佳，首次住院5年内死亡率达75%[4]，与肿瘤相当，是导致心血管疾病病人入院及死亡的主要原因之一。

心力衰竭另一个问题是病人认知功能障碍。认知功能障碍涉及大脑精神和智力活动各个方面，如感觉、知觉、记忆、言语、抽象思维等高级功能[5]。国外研究报道显示，慢性心力衰竭病人认知功能障碍发生率明显增高为45%～80%[6-7]，是正常老年人的4倍，且慢性心力衰竭合并认知障碍病人反复入院率增加、入院时间延长、病死率增高，通过纠正认知功能障碍改善心力衰竭病人预后[8]。尽管心血管疾病病人常出现认知功能障碍，如高血压、心房颤动、冠心病及冠状动脉旁路移植术后发生心力衰竭后认知功能障碍发生率较高，对病人影响更严重。心力衰竭病人认知功能障碍不同于血管性痴呆(vascular dementia，VD)和阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的认知损害，有自身特点，因此评价认知障碍量表不同。尽管临床评价心力衰竭后认知功能障碍评价方法标准尚未建立，但大量文献报道可见找到常用和有效的评价方法。现分析慢性心力衰竭病人认知障碍特点，评估并比较心力衰竭病人认知障碍的临床评价方法，为临床筛选心力衰竭后认知功能障碍提供依据。

1 慢性心力衰竭病人认知障碍流行病学调查

Vogels等[9]比较慢性心力衰竭病人与心血管病非慢性心力衰竭病人和健康人发现，慢性心力衰竭病人存在明显认知功能障碍，包括执行功能、语言、记忆、注意力等下降。有研究提出25%～80%的心力衰竭病人存在认知功能障碍[7]；Sauvé等[10]报道慢性心力衰竭病人认知功能障碍发生率是健康人对照组的4倍。近期有研究对282例符合纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级慢性心力衰竭病人进行调查，结果显示 46.8%住院病人存在认知障碍[11]。我国心力衰竭病人人群与美国相似，约450万人，国内一项研究评价心力衰竭病人认知功能，结果发现37.8%病人存在认知功能障碍[12]。

2 心力衰竭病人认知功能障碍特点

2.1 心力衰竭病人认知功能障碍呈动态变化，早期以轻微认知功能障碍为特征 心力衰竭病人认知功能障碍早期症状表现轻微，这种认知功能障碍是相对于年龄及受教育程度应有认知水平的下降，并未达到痴呆水平[13]，称为轻度认知障碍。轻度认知障碍是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一组认知障碍证候群，病人存在轻度认知功能障碍，但简单的日常生活能力未受到明显影响[14]，因而，心力衰竭病人早期认知功能障碍是微小、缓慢的一种亚临床状态。随着疾病进程发展，这种认知功能障碍后期逐步发展为AD和VD。由此可见，发现和筛查心力衰竭病人早期认知功能障碍并进行有效干预，防止进一步发展为AD和VD具有重要的临床价值。

2.2 心力衰竭后认知功能障碍主要表现为执行功能、记忆能力、信息处理速度等受损 慢性心力衰竭病人认知障碍主要是以下几方面发生变化，包括执行功能、记忆能力、信息处理速度、流体智力等方面[13]，且相关研究表明这种认知障碍不受性别、年龄、酗酒、并发症和受教育程度影响[6]。执行功能是指确立目标、制定和修正计划、实施计划，从而进行有目的活动的能力[15]，心力衰竭认知障碍病人常不能做出计划，不能根据规则进行自我调整，也不能对多件事情进行统筹安排。记忆是对信息的编码、存储、提取过程，根据时间分为长时记忆和短时记忆，根据记忆内容和形式又分为情景记忆、语义记忆、程序记忆和工作记忆[16-17]。相较于正常人，慢性心力衰竭病人工作记忆能力和情景记忆能力更差[18]，进而导致病人在治疗过程中依从性差，增加再住院率。信息处理速度是指大脑提取及加工处理信息的效率[19]，失代偿性心力衰竭病人信息处理速度明显下降，主要临床表现为反应时间的延长和学习能力的下降[20]，心力衰竭病人学习与解决问题能力较正常人明显下降[13]。流体智力是一种以生理为基础的认知能力，如知觉、记忆、运算速度、推理能力等。

3 心力衰竭病人认知障碍评价量表比较

虽然心力衰竭病人存在轻度认知障碍，但定期检查认知情况病人较少，且目前尚无评价心力衰竭认知障碍标准的方法。现将国际普遍使用且认可度较高的量表进行比较与分析，为临床医生量表的选择提供最优方案。

3.1 简易精神状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE) MMSE评分可广泛用于认知障碍的评价，同时常用于心力衰竭病人的认知评价。MMSE评价方法主要分为两部分，第一部分主要检测定向力、注意力、记忆力，第二部分通过各种书写、阅读等技能检测语言能力[21]。MMSE量表总分30分，分值越低提示认知功能损伤越严重。该量表评价认知障碍敏感度和特异度常与评判是否为认知障碍分界值有关。相关研究表明，根据精神病医生临床诊断标准评价内科病房病人认知，得分<25分(分界值为24/25)，其诊断痴呆、精神分裂症等精神问题的敏感度与特异度为98%与89%；得分<24分(分界值为23/24)时，其敏感度与特异度为86%与92%[6，22]，目前临床常以得分<24分作为诊断痴呆标准。因此，认知障碍严重程度常影响临床医生使用不同分界值作为评判标准，认知障碍较轻时推荐使用临界值高评分。由于心血管疾病认知功能障碍评价临界值采用24分标准[11]，所以评价的是痴呆水平的认知障碍，心血管疾病导致轻微认知障碍常被排除。受教育程度是影响MMSE评分敏感性的另一因素[23]。根据教育程度选择不同临界值，单一临界值不能评价受教育程度较高病人的认知功能障碍或导致受教育程度较低的病人出现假阳性结果。

MMSE量表作为快速筛查认知功能的重要工具，广泛用于测评AD[24]。最近一项研究证实，34项痴呆研究中使用MMSE量表测评，敏感性为70%，特异性为90%，证明检测轻度认知障碍敏感性较差[25]。尽管MMSE评分量表已广泛用于评价临床心力衰竭病人，但测评轻微认知障碍能力被质疑，MMSE评分可测评大部分脑区域功能，但无法检查大脑执行功能，且心力衰竭病人认知障碍较严重时，MMSE敏感度与特异性较高[26]。因此认为应用MMSE评分量表评价心力衰竭病人认知障碍方面存在局限性，不能较好地测评心力衰竭病人的早期轻度认知功能障碍。

3.2 蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA量表是较MMSE量表更敏感的评价方法，可鉴别MMSE评分属正常范围病人的认知功能障碍[27]。MoCA可评价8种认知功能，主要包括注意力、计算力、语言、定向力、短时记忆、视空间、执行功能、词语概念记忆等，通过计算这些项目获得量表总分和子得分。MoCA量表最高评分为30分，被测病人得分26分及以上判断为正常，得分17～25分判断为轻度认知障碍，得分16分以下判断为痴呆[28]。心力衰竭时评价认知功能障碍常用标准<26分。由于考虑病人受教育程度的影响，测试对象受正规教育时间≤12年，应将评分加1分[29]。相较于MMSE量表，MoCA量表突出视空间和执行功能的测评。

MoCA量表常用于VD的评价，同时可用于评判心血管疾病认知功能障碍[30-31]。通过比较MoCA总分正常和异常人群量表中每个项目子得分，发现异常人群短期记忆、视觉空间能力、执行功能和语言等项目存在显著差异，心力衰竭病人认知障碍特点表现为执行功能、短期记忆等领域。因此，MoCA量表适合评价心力衰竭病人认知功能。一项研究对心力衰竭病人分别应用MMSE量表(得分≤24分)和MoCA量表(得分≤26分或22分)进行神经心理评估，结果发现使用MoCA量表54%病人存在轻度认知功能障碍(≤26分)，17%病人存在重度认知功能障碍(≤22分)，使用MMSE量表仅检测2.2%病人存在认知损害[25]。因此，大多数学者认为MoCA较MMSE测评心力衰竭后病人认知功能障碍敏感性更高，对认知变化更敏感[32-33]。因此，心力衰竭病人轻度认知障碍的评价中，MoCA筛选轻度认知障碍敏感性更高。

3.3 画钟测试(clock drawing test，CDT) CDT量表测评注意力/计算力、执行功能、词语概念记忆、视空间等方面认知功能。病人要求画出一个钟表盘，并标出指定时间分针与时针，以此筛查病人执行功能[34]。CDT评分总分为3分，分别为：病人准确画出一个圆计1分；将数字摆放在表盘正确位置计1分；检测者给定一个时间，可准确摆放时针分针位置计1分。病人得分<2分评判为认知功能有所下降[35]。对同一个样本，CDT可检测出50%病人存在认知功能障碍，MMSE只检测出2.4%病人存在认知障碍，主要原因是MMSE不可检查病人执行功能[36]。因此，CDT不建议作为独立筛选方法评价心力衰竭病人认知障碍，主要由于其不能检查大脑语言学习能力和短期记忆能力，建议与MMSE量表联合使用。由于CDT包含于MoCA量表，因此不可与MoCA量表同时使用。

3.4 抑郁自评量表和焦虑自评量表 抑郁自评量表和焦虑自评量表是评定病人抑郁与焦虑情况的工具。抑郁自评量表包括20个项目，分为4级评分(正常、轻度、中度、重度)：得分53分以下为正常；得分53～62分为轻度抑郁；得分63～72分为中度抑郁，得分72分为以上重度抑郁[37]。焦虑自评量表内容和评定方法与抑郁自评量表相似。由于这两种量表可直接反映病人主观感受及情绪变化，且操作简单方便无须经过专业的系统培训，因此心力衰竭病人常使用这两种量表进行评价[38]。由于重度焦虑和抑郁对认知功能造成损伤，因此临床通过抑郁/焦虑自评量表测评排除重度焦虑抑郁对心力衰竭病人认知功能的影响。

3.5 简易心智状态调查问卷(Short Portable Mental Status Questionnaire，SPMSQ) SPMSQ是评估老年人脑器质性损害患病率的工具，主要包括定向力、记忆和回忆能力，要求病人讲述日期(年月)、地方、电话、地址、出生日期等[39]。SPMSQ量表包含10个条目，最后一个问题常涉及计算，要求病人计算从20依次减3得到的数字直到负数为止。评价标准为：出现0～1个错误为正常；出现2个错误怀疑认知下降可能；出现3～4个错误提示轻度认知障碍；出现5个错误及以上提示重度认知障碍[40]。SPMSQ量表用于测评临床心力衰竭病人认知，包括心力衰竭病人功能状态变化、死亡率的预测等[41]。由于SPMSQ量表简单易行、操作方便，且对认知功能损伤提供正常、怀疑、轻度、重度4个等级评价，因此该量表可作为筛选工具之一。由于SPMSQ量表相较于MMSE量表对轻度认知障碍不敏感，且4级评价等级不精确。因此，不建议使用SPMSQ量表作为单独评价工具。

综上所述，慢性心力衰竭病人常存在不同程度的认知障碍，主要表现为执行功能、长期记忆、短期记忆、注意力、视空间与处理速度等方面损伤。认知功能障碍早期主要表现为轻度认知障碍，后期逐步发展成AD和VD。心力衰竭后认知功能障碍的评价有多种方法，MoCA量表既可系统全面评价心力衰竭病人执行功能、记忆力、注意力，且其敏感性高于MMSE量表，可作为筛选心力衰竭病人认知功能障碍的有效方法。MMSE量表是评价AD的常用方法，认可度高，但不能评价心力衰竭病人轻微认知功能障碍执行功能，因此使用MMSE量表需与CDT联合使用。SPMSQ量表简单易行、操作方便，可用于心力衰竭后认知障碍的初筛。由于重度焦虑和抑郁对认知功能造成影响，因此临床首先应用抑郁自评量表和焦虑自评量表进行测评，以期排除重度焦虑、抑郁对心力衰竭病人认知功能的影响。临床推荐首先使用抑郁自评量表和焦虑自评量表排除重度焦虑、抑郁病人，再使用MoCA量表对心力衰竭后认知功能障碍病人进行系统全面评价。上述量表不仅适用于心力衰竭病人也同样适合高血压、冠心病等疾病。临床医生对量表的合理选择和应用有助于心血管疾病认知功能障碍的早期筛查和防治，改善病人预后。