卒中后疲劳干预的研究进展

卒中后疲劳是卒中常见的并发症之一，认为是一种在精神、身体方面呈现的持续性疲倦、虚弱或疲惫的主观体验，与之前运动水平无关，且休息后症状不改善[1]。调查资料显示，卒中后疲劳6个月患病率为64%～68%，1年患病率为70%～74%，3年患病率为58%[2]，甚至卒中后6年疲劳患病率高达37%[3]，长期影响卒中病人身心功能恢复及生存质量，甚至增加病死率[4]。目前虽无成功的循证干预措施预防和治疗卒中后疲劳，但通过医学、康复、护理、心理等学科干预对降低病人疲劳程度，提高日常生活能力，改善生存质量，促进病人回归家庭和社会具有重要的现实意义。现综述卒中后疲劳干预措施，鼓励积极探索全面的疲劳干预方法，为实施个性化、整体性的干预措施提供参考。

1 卒中后疲劳病人的干预内容

1.1 药物干预 从中医、西医角度分析卒中后疲劳的发病机制，针对性选择用药，是治疗过程中必要的一部分。

1.1.1 中医用药 中医注重整体观，考虑疲劳是以脏腑亏损、气机失调及气血阴阳不足为主要病机的慢性衰弱性证候，治疗主张以益气养阴、补肝肾为主，化瘀祛痰为辅[5]。Liu等[6]在一项随机对照试验中，试验组病人口服黄芪提取物，对照组口服安慰剂，每日3次，试验组和对照组90 d后简易疲劳指标得分与干预前差值分别为(-17.83±17.70)分、(-8.03±9.95)分，差异有统计学意义(P<0.05)，即黄芪提取物有助于缓解卒中后疲劳。申斌等[7]在随机对照试验中观察三仙地黄饮对部分前循环梗死恢复期卒中后疲劳病人疗效，试验组改善程度优于对照组，具有促进病人神经功能恢复、提高日常生活能力的作用。上述研究虽设立对照组，改善效果明显，但样本量有限，研究结果有待增加样本量重复验证，值得进一步研究。

1.1.2 西医用药 从西医角度分析，卒中后疲劳受生物、心理、行为等多方面因素影响，且各因素之间相互作用，目前临床用药以改善卒中后疲劳相关症状为主，如氟西汀、度洛西汀、西酞普兰和舍曲林等抗抑郁药均可改善疲劳在内的抑郁症状，但缓解卒中后疲劳效果不明显[8-9]。莫达非尼是一种促醒剂，Poulsenm等[10]采用莫达非尼对病人进行为期90 d治疗，每日清晨1次，结果试验组与对照组多维疲劳量表-20总体疲劳评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组疲劳严重程度量表获得较好评分。Brioschi等[11]研究发现，莫达非尼虽对脑干或间脑型卒中疲劳较敏感，皮质型卒中疲劳试验前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且9例病人因不良反应退出试验，需作进一步研究。

1.2 健康管理 全面干预病人的健康危险因素，以预防和控制卒中后疲劳的发生发展。卒中后疲劳影响卒中病人生存质量，有效地健康管理可降低卒中后疲劳程度，改善生存质量。因此医务人员应发放卒中健康管理手册，内容涉及卒中相关危险因素、饮食与用药原则、活动原则及疲劳健康教育等。康复锻炼过程中，训练病人腹式呼吸有利于改善运动功能；告知病人有氧活动对促进身心健康的重要性，如散步、慢跑、瑜伽等。鼓励病人自我监测血压、血糖水平，建立运动计划，改变不良生活行为，如遇健康问题，应随时与医务人员沟通，避免抑郁、焦虑等不良心理情绪的产生。护士定期随访，进行相关指导[12-13]。

1.3 活动干预 美国心脏协会/美国卒中协会声明指出，卒中后疲劳因久坐不动的生活方式而加重，反之，定期锻炼有助于减少卒中后疲劳[14]。因此，应推广鼓励病人进行适度功能活动锻炼，可作为缓解卒中后疲劳的方法。

1.3.1 诱导运动 通过虚拟或真实游戏方式，引导病人自主活动，促进肢体功能恢复，改善卒中后不良心理情绪。卒中住院病人参与康复训练时常感到厌倦、无聊，故在常规康复训练基础上，寻找轻松、愉快且病人能主动参与的活动方式，对其康复训练具有积极作用，如团体比赛、视频游戏等[15-16]。Kim[15]为干预组举办踢球活动，以患侧肢体入球为准则，比赛过程中鼓励其他病人为队员欢呼而不自觉活动肢体，2周后干预组疲劳、睡眠障碍、抑郁症状较干预前明显改善。

1.3.2 认知和分级活动训练 即认知疗法和分级活动训练的一种综合模式。认知部分主要旨在为卒中病人提供认知策略，指导他们有效和明智地使用认知资源，管理现有的和预防即将发生的疲劳；分级活动训练旨在通过耐力、力量和灵活性训练，提高身体素质，缓解疲劳症状。因此，应教授病人及家属卒中后疲劳相关知识，指导病人记录日常生活和疲劳情况。训练病人跑步机行走或慢步行走、腹部前后肌肉和上下肢举重、鼓励病人在家中散步。训练强度始终保持病人最大心率及肌力的40%～70%，以确保安全性和有效性，进而提高病人的耐力，改善疲劳状况[1，17]。

1.4 心理干预 心理干预是指在心理学指导下有计划地对病人的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之朝预期目标变化的过程[18]。

1.4.1 正念减压训练 正念减压训练是以正念为基础进行自我冥想的训练方法[19]。有效的正念减压训练可降低参与者心理压力，加强自我情绪管理。因此，给参与者发放正念减压训练手册和视频，讲解培养正念减压技巧方法，如正念呼吸、步行冥想、身体扫描、正念瑜伽、坐禅模式等。诱导病人自行练习减压技巧，且每周组织小组讨论解决练习过程存在的问题。通过正念减压训练改变病人应对各种临床症状的想法及态度，从而改善卒中病人不良心理及情绪[20-21]。

1.4.2 认知行为干预 通过改变个体的不良认知，以消除对身体和情感的无益行为和想法的心理治疗方式。通过培养病人自我管理信念、态度、技能的理念，主动应对生活困境，增强自我效能水平，改善疲劳现状。告知病人卒中后疲劳发生的相关影响因素，转变与症状无益的信念和行为，使病人理解活动和睡眠习惯与疲劳之间的关系。设定小而可控的活动目标计划，及时发现病人认知水平的改变，以调整相关活动目标，与病人讨论并鼓励采取行动，努力克服阻碍行为改变的因素[22-23]。

1.4.3 外界支持 通过良好的家庭功能和社会支持激励病人正确面对疾病，采取积极应对方式是维持病人心理健康状态的重要影响因素。家庭功能和社会支持与卒中后疲劳感水平呈负相关。因此，应向家属讲解他们的支持对病人的重要性，鼓励与病人沟通，恰当表达内心情感，创造良好的家庭气氛，使病人感受到家庭的温暖和支持[24]。动员亲属、朋友、社区及其他社会团体关心、理解、帮助卒中病人，提高病人对社会支持的利用和感知度，降低疲劳感。有条件者可签约家庭医生获取有效、全面的服务[25]。

1.5 中医适宜技术 通过耳穴贴敷、足底按摩、针刺等方式缓解卒中后疲劳。耳穴压豆讲究以按为主，护士取神门、交感、皮质下、缘中、心、肝、脾、肾穴顺时针按压并旋转，教会病人及家属按压，力度以病人感到酸、麻、胀、痛、热感为宜，通过运行气血、调整脏腑功能达到抗疲劳目的[26]。足底穴位取涌泉、太溪、冲阳、昆仑、足三里穴以点、按、揉手法按摩，被动活动踝关节并循经按压小腿部足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经，辅以中药足浴缓解疲劳[27]。针刺百会升阳益气醒神，四神聪调节阴阳、充养脑髓，对缓解疲劳起重要作用[28]。

2 卒中后疲劳干预对卒中病人的影响

2.1 提高日常生活能力 卒中后疲劳影响卒中病人的日常生活活动能力，即通过降低卒中后疲劳水平提高日常生活能力。刘凤丽等[12]将90例卒中病人随机分组，试验组在常规治疗、常规出院指导基础上进行药物管理、社区活动、心理护理、疲劳教育等方面的健康管理，3个月后试验组改良Barthel指数评分(55.46±4.85)分，明显高于对照组的(43.75±3.15)分，表明改善病人运动功能，提高日常生活能力；试验组和对照组疲劳严重度量表得分为(25.45±4.06)分与(43.47±3.15)分，表明降低病人的疲劳程度，此与Clarke等[29]研究结果一致。因此，对社区卒中病人实施健康管理，可降低卒中后疲劳发生率，对提高日常生活能力意义重大。

2.2 改善生存质量 生存质量是人类生存的核心，其改善视为卒中后康复的最终目标。有研究发现，生存质量与疲劳之间的关系即使考虑抑郁的影响后仍存在相关性[30]。Zedlitz等[17]对卒中后疲劳病人进行3个月认知分级功能训练后，随访6个月发现缓解疲劳效果持续存在，而且在功能健康状况、抑郁症状、睡眠和身体耐力方面获益，优于单纯认知治疗效果。黄芪可缓解卒中后疲劳，改善生活质量，尤其可明显提高病人认知功能和社会功能[6]，且对病人血压、肝肾功能无影响。针刺百会穴与四神聪穴可提高卒中后疲劳病人精力，缓解疲劳状态[28]，对改善生存质量具有积极作用。

2.3 维持良好的心理状态 焦虑、抑郁症状、不良应对方式等心理社会现象在卒中病人中普遍存在，对病人身心健康功能的恢复具有消极影响。Chiesa等[31]研究认为，正念干预可减少经验性回避和反刍思维等消极应对方式，加强积极情绪的自我调节策略，提高自身对内外部刺激的理解和处置能力，有利于强化病人正面情绪，消除或控制不良情绪。Santarnecchi等[32]研究认为，通过正念减压训练使病人右侧岛叶和躯体感觉皮质增厚，积极控制情绪的认知。通过健康教育、轻松愉快的活动、外界支持等方式对控制和减少卒中病人不良心理情绪，维持良好的心理状态具有重要意义。

3 干预效果评价

目前，主要通过客观指标评价卒中后疲劳病人干预后效果，比较干预前后各量表评分差异。卒中后疲劳评估如疲劳严重度量表、个人强度目录、多维疲劳目录、疲劳影响量表、疲劳评价量表等[33]；日常生活活动能力方面如Barthel指数量表、改良Barthel指数量表、功能独立量表；生活质量方面如脑卒中专用生活质量量表、36项简短式健康调查问卷；心理方面如医院焦虑抑郁量表。

4 小 结

综上所述，多学科管理卒中后疲劳是有效的，可降低病人卒中后疲劳发生率，缓解疲劳程度，提高日常生活活动能力，改善生存质量，维持良好的心理状态，控制疾病的发生发展。目前对卒中后疲劳病因学理解不足，为了进一步理解卒中后疲劳的本质，需设计较好的研究阐明卒中后疲劳的潜在病因，有助于制定预防和管理这一并发症。中医适宜技术的开展不能满足社区卒中疲劳病人的需要，今后应加大培养更多专业人士及培训专科护士，有条件者签约家庭医生，进而有效预防及治疗卒中后疲劳。