妊娠期急性脂肪肝Child-Pugh改良评分的相关因素分析

曾雅畅 陈 悦 李 静 蓝 喜

广西医科大学第一附属医院妇产科，广西南宁 530021

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是容易发生于妊娠晚期的严重并发症，病死率极高，随着近年医务人员对本病认识的加深，AFLP的诊断率有所上升，早期的诊断与及时的干预使得患者已明显改善[1]。本研究将应用于肝脏损伤的Child-Pugh改良评分系统用于回顾性分析2008年5月～2018年1月我院收治的41例AFLP患者，进行多因素分析，探讨其预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年5月～2018年1月在我院诊断为AFLP的患者共41例。诊断依据国际上在早期诊断AFLP的Swansea诊断标准[1]，同时满足曹泽毅[2]在1999年提出的AFLP的诊断标准。

本组资料病例年龄17～38岁，平均（28.1±5.8）岁。初产妇32例，经产妇9例，单胎27例，双胎14例，男胎38例，女胎17例，平均孕周35+6周。41例患者均出现非特异性消化道症状：厌食、乏力、恶心、呕吐或上腹痛、腹胀、腹泻等消化道症状，但是程度轻重不一。黄疸35例（85.3%），并发肾功能不全28例（68.3%）；并发肝性脑病12例（29.2%），肝性脑病I ～Ⅱ度（包括Ⅱ度）6例，Ⅱ度以上6例；并发多器官功能障碍综合征（MODS）26例，受损2个脏器6例，受损3个以上（包括3个）脏器20例；并发产后出血32例（78%）；并发妊娠期高血压疾病23例（56%）。合并妊娠期糖尿病7例（17%）。其余均平素健康，否认有肝病病史。检查所有患者甲乙丙丁戊型肝炎病毒标志物均为阴性。入院时41例患者均出现肝功能明显损害，表现为谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）轻、中度升高，胆红素重度上升，均出现低蛋白血症，出现凝血功能障碍38例（92.6%），出现低血糖25例（58.3%）。所有患者都进行了腹部超声检查，28例提示肝区弥散的密度增高，呈雪花状，12例肝区回声强弱不均，肝脏深部实质回声明显减弱，8例出现肝萎缩，6例CT提示肝脏呈脂肪样改变。分娩方式和母婴结局：41例患者中5例孕产妇死亡，其中4例外院分娩后转入我院，2例阴道分娩，2例剖宫产，3例母婴均死亡，2例为分娩死亡。在我院分娩的37例患者中，7例阴道分娩，30例剖宫产。其中2例行子宫切除术。围产儿结局：37例存活，10例死胎，8例新生儿死亡。见表1。

表1 各分组一般资料

表2 妊娠期急性脂肪肝相关实验室指标方差分析

1.2 方法

根据Child-Pugh改良评分将41例患者分为A级6例，B级19例，C级16例。Child-Pugh分级标准是对肝脏储备功能进行量化评估的分级标准[3-4]，分为一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间五个指标。根据程度记以1分，2分和3分，指标计分相加，总和最低分为5分，最高分为15分，根据总分分为A、B、C三级，CP分级定义如下：A级5～6分；B级7～9分；C级10～15分（分数越高，肝脏储备功能越差），临床常用的Child-Pugh改良评分是将不易计分的一般状况用有无肝性脑病代替，即如今Child-Turcotte-Pugh-Score[5]。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析，三组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义；以单因素方差分析P＜0.05纳入多因素分析，纳入因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 妊娠期急性脂肪肝相关实验室指标方差分析

前驱症状出现时间、就诊到终止妊娠时间、PT、Cr组间差异具有统计学意义。随着Child-Pugh改良评分的升高，BUN、Cr呈升高趋势，A、C两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。直接胆红素呈增高趋势，A、C组差异有统计学意义（P＜0.05）。胆碱酯酶有下降趋势，A、C组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表3 妊娠期急性脂肪肝多因素分析

2.2 妊娠期急性脂肪肝多因素分析

以单因素方差分析P＜0.05纳入多因素分析，纳入多因素分析的指标是前驱症状至就诊时间、PT、Cr。41例患者Child-Pugh改良评分与生化指标的多元线性回归分析：以Child-Pugh改良评分为因变量，以前驱症状至就诊时间PT、Cr为自变量，进行多元回归分析。结果发现前驱症状至就诊时间、PT对于Child-Pugh改良评分有明显的影响关系，具有正相关性（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

本研究中AFLP大多发生在妊娠晚期，平均孕周为34 ～ 38周[6-7]。诸多文献报道以初产妇、多胎、男胎比较常见[8]，AFLP诊疗中因为早起的消化道症状不典型，容易被患者及医务人员忽视，而失去了早期诊断、早期治疗的机会，所以在AFLP的诊疗中一直以来都把早期诊断及及时终止妊娠视为治疗的关键，国外现常用的是Swansea criteria标准，因为其在诊断AFLP过程中容易发现被忽视的症状而达到早期诊断的效果[9]。一项研究得出结论，Swansea criteria的阳性预测值为85%，阴性预测值为100%，24例患者的样本有100%的敏感性和57%的特异性，所以国际上Swansea criteria被提出作为AFLP诊断工具[10-11]。本研究同时为符合我国国情，同时引用曹泽毅诊断标准，目的是急性脂肪肝是排他性诊断，但是在运用Swansea criteria诊断标准之前，我们仅仅用排他来诊断AFLP，但是Swansea criteria的出现，可以更从肝病的角度来诊断AFLP。

本组资料患者均出现非特异性消化道症状如恶心、呕吐、纳差、厌油腻等。上腹痛，出现渐进性黄疸，即巩膜黄染、尿黄，随病情加重。本组资料中20例出现妊娠期高血压疾病症状即血压的轻度升高及尿蛋白阳性。AFLP时总胆红素（STB）升高但以结合胆红素（CB）升高为主，有胆酶分离，肾功能损害，约36%患者伴有高血压[12-13]。本组资料中92%患者有凝血功能障碍，本课题组在既往的研究中运用多元回归分析显示APTT是预后的独立因素[14]，本次回归分析显示PT与Child-Pugh改良评分间有线性回归关系，说明凝血功能障碍的程度，PT的延长时间是预后的相关重要因素，通过凝血功能障碍的程度可以预测到患者在之后更易发生一系列多器官功能障碍的临床表现。所以临床上对待AFLP患者，在患者就诊时尤其是终止妊娠前，就应立刻配备大量血制品如红细胞、血浆、凝血因子、纤维蛋白原等，这样的患者应及时转送至血源供应充足的医院救治，同时辅助以内科治疗纠正凝血功能障碍的问题，凝血功能的纠正及稳定都是AFLP治疗的关键。

本组资料患者就诊后追问病史，均可以追溯出表现不同且无特异性的消化道症状，往往继之黄疸进行性加深后才来就诊。细问病史中常有厌油腻、腹泻、尿少或烦渴等症状。结合实验室检查有肝酶和血清胆红素升高，并有胆酶分离现象，弥散性血管内凝血（DIC）阳性等肝脏衰竭的临床表现。本病发病急骤，病情发展快，故发病时间也是影响预后的重要因素。本课题组既往统计资料发现，出现前驱症状7天内就诊，并实施医疗干预，则预后良好，早期诊断和早期识别本病是改善患者预后的关键[15]，通过统计进一步发现发病的不典型症状出现后的5、8、16d预后评级改变，差异有统计学意义，所以提示更早的5d和更晚的2周左右都是预后的关键时间。早期临床表现多样且因症状不典型不易引起孕妇本人、家属及医务人员的注意，提示广大医务人员妊娠晚期保健应重视这些前驱症状，识别本病的轻度表现形式，以免延误治疗时机[16]。现代研究认为分娩是基本的治疗，分娩后疾病可自然缓解，分娩前孕妇易酸中毒而导致肝功能衰竭，如果拖延有效的分娩时间，可增加由于高血氨所致的昏迷，多器官衰竭（MOF）和死亡。本研究中的患者均诊断AFLP后尽快终止了妊娠，给予去白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等纠正贫血，选用肝、肾毒性小、抗菌谱较广的抗生素防治感染。其中13例患者出现肝性脑病表现、肝肾功能衰竭、电解质紊乱，行保肝降酶退黄、导泻治疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，脑水肿患者酌情予以利尿、脱水治疗。

Child-Pugh评分对肝脏储备功能的经典评分系统，由Child和Turcotte提出，经Pugh修改形成评估模型，是目前国内外学者评估肝病变患者肝脏储备功能及预后判断最常用的评估体系[3]。但是既往研究较少，对AFLP患者运用本系统进行预后评估，因为AFLP的可逆转性和其他肝病有一定的区别。本研究通过在疾病发展最重期间进行评估，初步探讨和预后的相关关系。研究结果显示重视早期症状到出现黄疸的时间、黄疸发展的速度和轻重程度、肝性脑病出现的时间、肾功能损害的程度可区分轻型和暴发型。研究中前驱症状出现到就诊时间，就诊到终止妊娠时间（A级组与C级组之间），Cr差异有统计学意义（P＜0.05），充分说明Child-Pugh评分对AFLP患者预后的预测性。胆碱酯酶（ChE）是临床肝功能评估的一个较为敏感的指标，往往容易被产科医生忽视，其下降提示肝脏的实质性损伤。本研究发现血清ChE持续下降趋势，且死亡率高。因此，ChE活性的检测可作为判断妊娠期急性脂肪肝脏功能和肝脏疾病严重程度的一个指标。本研究中AFLP患者Child A、C级患者ChE明显下降。但是无统计学意义，考虑AFLP患者肝脏细胞脂肪样变性并没有造成实质性损伤，所以对待AFLP患者，ChE暂时只能是一个参考指标。