焦力群：《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》“划重点”解读和更新预告

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在20世纪 50 年代开始，颈动脉内膜切除术（CEA手术）已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展 CEA手术。很多医师CEA手术技巧过关，但在概念理解、术式选择、技术理念、并发症防治等方面与国际先进水平仍存在差距。

目前，首都医科大学宣武医院介入中心主任、神经外科缺血性脑血管病组组长、《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》制定专家组组长焦力群教授解析了指导规范的相关内容。《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》（下简称“指导规范”）是在2015中国脑卒中大会上发布的，现在再拿出来讲旨在温故而知新，找到在指导临床实践时还存在问题的部分，与大家共同探讨，并将之再版。

2011年财政部、前卫生部启动医疗改革重大专项脑卒中高危人群筛查和干预项目，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）成为重点项目内容之一。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会（以下简称“脑防委”）为CEA在国内的普及起到了很大的推动作用，尤其是脑防委副主任、全国人大科教文卫委员会副主任委员王陇德院士高度重视CEA手术工作，一直在鼓励支持CEA预防卒中工作的推进。在前卫生部脑卒中筛查与防治基地医院准入条件与工作要求中提出了中国卒中中心建设标准，坚持要写入CEA的完成数量。焦力群教授表示，最早准入条件要求所有基地医院完成CEA的例数每年应超过50例，当初他曾认为可能这个要求很难实现，但令人意外的是几年来越来越多的医院达到了这一条件。在此情况下，可以考虑把CEA例数要求提得更高些，这样有助于CEA的道路得到更宽的拓展。

指导规范的撰稿、审稿者以神经外科和血管外科的中青年专家为主，2012年拟出初稿，2014年定稿。焦力群教授、余波教授分任组长和副组长，陈忠、罗祺、佟小光、顾宇翔、王亚冰、马晓东等12位专家参与。在焦力群教授看来，指导规范的最大问题在于缺少中国数据。他从5个主要内容进行一一的剖析：基础+临床、理论基础、相关治疗、CEA手术技术和相关并发症。

放疗后不使用CEA手术？

首先来看基础和临床部分。外科医师首先要明确产生疾病的基础。颈动脉狭窄的相关病因并不单纯都是动脉粥样硬化，也有其他的病因，指导规范中也因此明确提出了放疗后狭窄、大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等少见病因。不同的病因，可能存在不同的治疗方法，不能全部照搬使用CEA手术。这类病因所致的颈动脉狭窄不建议进行CEA，应进行颈动脉支架血管成形术（CAS）。

这里主要涉及到以下一些相关的问题：放疗后不宜使用CEA手术吗? CEA手术再狭窄率明显低于CAS吗？CEA手术颅神经损伤率会更高吗？先来看一个病例：患者出现颈总动脉到颈内动脉的多段狭窄，喉癌后多年气管置管，焦力群教授进行了CEA手术。术后从切除的斑块可以看到，颈动脉内膜明显增厚，大部分存在疣状的不稳定突出。另外，更多的文献报道，放疗后使用颈动脉狭窄支架治疗的再狭窄率较高，而放疗后使用CEA手术颈动脉再狭窄率远低于支架治疗。亦有一些文献报道，CEA手术颅神经损害的几率较高。但临床中了解一些病例并未发生此类并发症，或与技术水平、手术器材、照明条件的改进有关。焦力群教授期待中国数据的发表，在新一版的指导规范中可以体现出新的观点。对颈动脉狭窄而言，症状性或无症状性患者的总体预后截然不同，因此治疗策略也存在差异。

□焦力群：期待更多的中国数据支持颈动脉狭窄治疗指导规范

对于症状性或无症状性颈动脉狭窄患者，北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）的定义是6个月内对侧肢体或同侧眼部定位症状。比如对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失、同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，及同侧同向偏盲。而非定位体征如头晕、记忆力差甚至认知功能障碍等其他临床表现都属于无症状性颈动脉狭窄。无症状性颈动脉狭窄的卒中复发几率较低，而症状性颈动脉狭窄的复发率则相对较高。

病例：患者第一次卒中发病是右侧丘脑脑梗死，存在后循环缺血的问题，经血管造影检查发现患者椎动脉颈段存在问题，外院完成右侧颈动脉内膜剥脱术，手术很成功，但术后2年患者因后循环脑梗死昏迷死亡。焦力群教授分析，这不是症状性颈动脉狭窄，因为并非绝对相关责任病灶。

指导规范特别强调了颈动脉狭窄检查的正确方法。颈动脉狭窄诊断的主要依据是数字减影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）。越来越多的无创诊断方法用于颈动脉狭窄的诊断，因为颅外段的无创检查方法较为可靠。鉴于同一颈动脉狭窄患者的DSA、CTA和MRA对比检查结果，焦力群教授不建议使用MRA,尤其是平扫非增强的MRA。其特异性和诊断准确率较低。

无创性血管成像技术CTA同样会出现问题，对脑血管病变患者行16层螺旋CT血管造影（CTA）检查的影像资料进行回顾性分析,采用最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）和多平面重建（MPR）技术进行三维重建后处理。首先用容积重建可见颈内动脉有极重度狭窄，MIP成像是中度狭窄，而用MPR成像其实就是轻度狭窄，因为管壁有轻微钙化就会对结果造成较大影响，尤其是容积重建。操作者只要调整阈值，容积重建就可以达到不同程度的狭窄。因此以VR或MIP来诊断颈动脉狭窄程度，必然会夸大病变。

对颅外段的颈动脉狭窄程度的各种影像学评价的灵敏度和特异性在很多文献中已有充分的报道，在下一次更新的指导规范中可能会增加狭窄程度评价方法的对比，因为这是十分重要的手术指征选择。

第二部分是理论基础。CEA是脑卒中预防治疗方法中理论基础最雄厚的一种方式。阿司匹林药物治疗的一级证据不如CEA的临床试验多。第一个问题是CEA的手术时机如何选择。在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的两周内可以进行手术干预。2017年《卒中》杂志（Stroke）发表了一篇汇总研究文献报道，基于EVA-3S研究、SPACE研究、ICSS研究和CREST研究等4项随机对照研究中的颈动脉狭窄合作试验 （CSTC）认为，手术时机是TIA或卒中7天内进行CEA可以获得最好的结局，而相比之下行支架治疗（CAS）则结局不佳；TIA或卒中7天后再行CEA结局也不佳。当然这项研究结果存在偏移数据，即使不能完全采信，也提示我们应将治疗的时间窗前移。早期的CEA应该进行单独的有效性和安全性评价研究，如果获得这些数据也许将改变指导规范。

另一个理论基础是CEA的临床证据。即基于大量的实验证据来证实。北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）、无症状性颈动脉研究（ACAS）、欧洲颈动脉手术试验（ECST）等4项研究，均将患者分为无症状性颈动脉狭窄和症状性颈动脉狭窄两类。对症状性颈动脉狭窄程度的判断存在很大的差异。在北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）计算管腔狭窄率的公式中，颈动脉狭窄率=（1-A/C）×100%，其中分母C是狭窄远端颈内动脉的正常直径值，而按ECST研究中，C=想象中估计正常管径，因此高估了颈动脉狭窄程度。现实中很多临床医师则是按CC法，即假设颈总动脉球部管径大小，将更加高估颈动脉狭窄程度，从而扩大手术适应证。扩大手术适应证与药物治疗相比，后者更有利于患者，因为其卒中复发率并不高。

焦力群教授举例说，脑防委的微信群中从事CAS十余年的某专家发了一些支架治疗前后对比的片子，如果以NASCET的公式计算管腔狭窄率，患者颈动脉狭窄程度达不到中度狭窄。还有位CAS专家将治疗前后的片子发了朋友圈，但以NASCET的公式计算管腔狭窄率，至多是颈动脉轻度狭窄。由此看来，现在需要引起重视的最重要问题不是手术技术问题，而是颈动脉狭窄的诊断标准，因此需要重新审视CEA的理论基础。

目前全球对颈动脉狭窄率诊断的理论基础是症状性颈动脉狭窄＞50%或无症状性＞60%的颈动脉狭窄有手术指征。在此情况下CEA、CAS都是可行的，建议首选CEA，而CAS作为替代。同时强调药物治疗至关重要，手术质量要求也十分关键。

焦力群教授介绍，由于我国没有相关的循证医学证据，因此手术适应证主要采用欧美相关指南的要求。他解释说，在指导规范中将无症状颈动脉狭窄程度的阈值提高到70%，为何作此要求？这是因为无症状性颈动脉狭窄＞60%的临床随机对照试验结果，来自于20世纪90年代末期和2000年初期，而这一结果在如今看来是有所滞后的。在这十几年中，卒中预防药物治疗领域取得了很多新的进展，且欧美正在开展几项新的无症状性颈动脉狭窄的随机对照多中心试验。因此预防脑卒中的手术适应证不能放得太宽泛，其他因素不建议作为手术指征。

在手术适应证中，指导规范还特别注明了慢性完全性闭塞病变患者。在欧洲和美国的指南中认为此类患者卒中复发风险不高而手术风险极高，因而并不推荐CEA治疗。但实际上近年来我国很多临床医师都做过这类患者的CEA闭塞再通手术且完成了相当数量的例数。病例：右侧的颈总动脉和椎动脉完全闭塞，左侧椎动脉颅内段不发育，因此患者前后循环反复多次卒中发作。行颈总动脉+颈内动脉（CCA+ICA）闭塞再通复合手术，手术技术没问题，手术是否应该开展，是否存在即合理？焦力群教授希望开展了慢性完全性闭塞患者CEA治疗的医师能汇总相关病例数据，帮助明确此类患者CEA术后是否更获益作出努力。首先关注安全性，了解闭塞再通的意义；再将这些数据用于多中心对照研究，真正深入了解闭塞再通对卒中预防的有效性。这项工作在欧美国家难以推行，需要更多中国医师去努力进行这方面的临床试验设计。

CEA技术哪种更优？

CEA相关治疗是我们非常熟悉的话题，围手术期治疗包括抗栓治疗（推荐单抗血小板治疗，术中抗凝）、控制危险因素，尤其是他汀治疗、其他治疗。近10年国际上强调他汀治疗，但也可能再过一两年不建议他汀治疗常规应用，因为近两年国际文献上对他汀出现负面报道较多。因此指导规范中提到他汀治疗，但未要求强化他汀治疗，80mg剂量的他汀不大适合中国人群。以后可能会更为慎重地看待这一问题。

关于CEA的术中麻醉的问题，国内大多采用全麻，指导规范建议常规采用全麻方式；CEA术中有使用监测，也有不使用监测的情况。目前主要的术中监测手段很多包括经颅多普勒超声（TCD）、脑电图（EEG）脑饱和度、残端压、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等，这些监控方法似乎都较为安全，无法确定哪一项方法特异性和准确性最好。综合国外文献结果，术中监测推荐残端压与经颅多普勒超声（TCD）或脑电图（EEG）联合使用，将获得最好的监测效果。

CEA技术是最核心的内容，现行CEA 主要有4种术式：标准式CEA、补片成型CEA、外翻式CEA和显微CEA。标准式CEA（sCEA）是最基础和最为标准的术式，之所以成为标准，历经多年不衰，是由于在充分显露颈动脉后，纵行切开清除斑块，之后直接原位连续缝合，简单易行，适用范围广,血管阻断时间总体较短。然而标准式CEA在纵向缝合时难以避免造成管腔丢失，容易造成血管狭窄，从而导致了相对较高的再狭窄率，尤其是颈内动脉端最易合并术后再狭窄。为扩大血管管腔、降低术后再狭窄率，标准式CEA诞生3年后，心外科医师DeBakey又发明了外翻式CEA（颈总动脉分叉处环形切开后，在“外膜外翻”的基础上剥离斑块，最后完成原位的端一端血管吻合），通过端-端吻合减少管径的丢失。外翻式CEA（e-CEA）血管阻断时间介于标准式CEA和补片CEA之间，扩大管腔改善血流，阻断时间延长，更适用于血管远端迂曲明显的病例，缺点是技术操作要求相对较高,适应范围存在局限,以及环形切断颈动脉窦神经可能造成顽固性高血压。由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经有可能会被切断，从而损伤压力感受器，丧失压力感受反射，导致术后髙血压或难以控制的血压波动。据文献报道e-CEA 患者术后易出现交感神经兴奋，导致高血压、脉压和心率升高。2017年stroke杂志对CRESS研究中外翻式CEA的汇总分析发现，术后30天的死亡率明显升高,怀疑与围手术期血压不稳定有关。

补片成型CEA的出现，是在标准式CEA可能造成管腔丢失的假设前提下，旨在扩大管腔从而减少以后管腔丢失，缺点是阻断时间延长。另一个疑问是管腔增大后血流不畅问题是否必然改善？目前国外对补片成型CEA的评价有两种观点，有的认为可改善血流，有的认为增加涡流和血栓形成几率,需要更多的研究去评价，尤其需要中国人群的数据。在 sCEA 中，外科医生很担心由于连续缝合的技术原因，而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此，补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑块后，先将补片一端固定在切口上缘，然后分别做连续缝合。目前国内多中心牛心包补片成型CEA试验即将结束，更新版的“指导规范”将纳入该试验中的接受牛心包补片CEA手术中国人群的数据。

针对近端分叉部、颈总动脉、颈外动脉难以切除及术后吻合口缩窄等问题，出现了对外翻式CEA的改良。Kumar 等术者对翻转式 CEA 进行了改良，也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。目前“改良外翻式CEA”国内仅有几家中心在开展。手术过程简洁，首先从颈总斑块近段纵切动脉，剪到颈内球部分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块。由于不全部切开，只切开动脉一部分，适应证要求病变非常局限。优点是缝合少，血管阻断时间短，安全性更有保障。焦力群教授介绍，他曾完成一例颈动脉重度狭窄患者斜行切口颈内动脉起始点，外翻剥脱缝合一气呵成；他主刀的改良外翻式CEA手术最短阻断时间为3分钟，只缝合7～8针即告完成。

显微CEA是借助显微外科技术发展而来。神经外科医生可以熟练进行显微镜下的CEA手术，与肉眼下或手术放大镜下的 CEA 相比，优势是具有更好的照明与解剖显露，尤其对于很高位病变手术的深部照明，减少神经损伤和组织牵拉；在高倍显微镜下对颈内动脉远端内膜处理精细，可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部，锐性切断并修剪远端内膜，无需额外的钉缝，降低了术后血栓或夹层的可能；术中动脉切开，斑块剥离层次更清楚，准确，在剥离斑块时能最大程度保留中膜层；能更好地显露颈动脉高分叉，镜下使用动脉瘤夹临时阻断，可以获取更多的操作空间。以及动脉缝合更为精细，避免医源性管腔丢失。显微CEA逐渐成为CEA手术的新标杆。缺点是阻断时间和手术时间延长。据焦力群教授统计，首都医科大学宣武医院介入放射诊断治疗中心积累了100例以上CEA手术经验的医师完成显微CEA手术平均需要用时61分钟，完成不到100例CEA手术的医师平均手术时间需要超过1.5小时；平均阻断时间为10分钟至18分钟。因此，从该科实践来看应用显微CEA可能并不增加心血管事件发生率，相对而言是一种不错的术式。

焦力群教授认为，CEA手术属于预防性手术，安全性和严格的手术指征是颈动脉狭窄治疗的命脉，CEA与CAS之争可能不只是科学与否的问题。对CEA首要且必须的要求就是安全性而不是有效性，并发症少和重视手术的危险因素是关键。CEA手术的死亡发生率较低，国外报道为1%左右，其中心肌梗死占一半的原因。美国卒中学会对围手术期死亡和卒中发生率的要求是，对于症状性颈动脉狭窄患者控制在6%以下，而无症状性颈动脉狭窄患者则要求在3%以下。焦力群教授表示，专家组成员制定“指导规范”时一致认为，对症状性和无症状性颈动脉狭窄的患者围手术期死亡和卒中发生率要求均在3%以下，现在国内术者的技术水平可以达到这一要求。心血管并发症，国人可能性较低。局部并发症包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等，还有肺部感染、伤口不愈合等与合并症相关。CEA术后再狭窄的发生率为1%～3%，术中处理不当，术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等。

实际的情况如何呢？作为“十二五”科技支撑计划课题，焦力群教授牵头完成了我国第一个前瞻性、大规模、多中心的最大样本量的中国最新颈内动脉狭窄支架与剥脱手术的比较研究（RECAS）。39家中心参与研究，历时2年（2013～2015年）完成了2669例的CEA手术、CAS手术和杂交手术（Hybrid手术），其中CEA手术1141例（42.75%）、CAS手术1482例（55.53%）、杂交手术46例（1.72%）。对CEA和CAS包括卒中、死亡和心肌梗死的复合终点的对照分析发现，CEA和CAS的围手术期并发症是相当的（5.07%vs.4.77%）。

RECAS研究与美国CRESS研究的并发症发生率比较接近，均在4.5～5之间，但不同的是美国研究的CAS疗效更好，而RECAS的结果则恰好相反。虽然差异没有统计学意义，但数据毕竟存在差异，而分析出现差异的原因是CAS的适应证比CEA的“门槛”更低。在CAS组病例中的并发症更多的是缺血性卒中，而在CEA组更多的是心脏缺血；大于70岁，CAS更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血；CEA和CAS的结果与术者经验有关（或中心经验）。

对RECAS研究的术者手术经验进一步分析后发现，CEA手术每年完成50例以上可能有术者经验导致并发症的严重差异。在CEA组每年超过50例的中心，并发症发生率为4.1%，与不到50例CEA手术的中心相比，两者并发症发生率的差异有统计学意义。CEA手术每年完成50例左右可能会有经验不足导致的并发症发生率差异，但CAS手术在这方面不存在差异。即是说，CAS可能以每年完成20例为差异性门槛，而CEA的这一数据门槛则是每年完成50例甚至60例，两者学习曲线存在差异，因此“走出去、请进来，让更多的术者去参加培训”势在必行。焦力群教授表示，“这也正是我们制定完善指导规范的目的，没有一个完美的规范和恒定的指南，发现问题要去修正，而修正问题的过程比成稿后更有助于术者成长。期待更多的中国颈动脉狭窄治疗数据支撑起国内的指导规范，而不仅满足于充当国外相关指南的翻译者。”