王有鹏教授运用泽泻温胆汤经验撷萃

杨巍， 刘璐佳， 王有鹏

王有鹏教授系博士研究生导师，黑龙江省名中医、黑龙江中医儿科学科带头人，省政府津贴获得者，全国第2批优秀临床人才，第二届“白求恩式好医生”称号获得者。王有鹏教授从医执教30余载，教学严谨，医术精湛，主持并参与多项国家级、省级科研课题。积累了丰富的经验，有独到的学术见解，擅长运用“分消走泄”的治疗方法，在治疗过敏性疾病上有着显著的疗效。其将代表方剂温胆汤与经方泽泻汤组合进行加减化裁，组方“泽泻温胆汤”。泽泻温胆汤系导师王有鹏教授自拟温胆汤系列组方其一，两方相和，致使湿热从三焦而去。临床上，湿热证泛指一切由湿热病邪引起的，其既有湿象又含热象，为表现双重特性的病证，可见于诸多外感疾病和内伤杂病中[1]。因“湿”和“热”两种相互矛盾的病邪，湿热相合，胶结难解。在临床上王有鹏教授对此方灵活应用于内科、儿科湿热疾病中，灵活变通，不拘泥于原本方义，用药精准，疗效显著。笔者有幸跟师，小结经验如下，以供探讨。

1 方药源流

1.1 温胆汤 初见于南北朝姚僧坦所撰的《集验方》，后收录在《备急千金要方》中，陈言在《三因极一病证方论》中，将温胆汤组成稍作调整，主治由胆虚寒延伸至气郁生涎，涎气相搏。迄今为止同名方剂多是在《三因方》温胆汤上加根本减变更，而被后世常用[2]。形成现今的温胆汤类方。

1.2 泽泻汤 出自东汉张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病》[3]篇,由泽泻五两、白术二两配伍，两药相须为用，增强利水除饮、健脾制水之功。曾晋俊[4]应用加味泽泻汤合利多卡因治疗眩晕症取得了良好疗效,用药期间未见明显毒副作用。《丹溪心法》中提到：“无痰不作眩”“头痛多主于痰”，说明眩晕一证多因痰作祟。临床上王有鹏教授将方中白术换为苍术，偏于燥湿健脾之功，更适用于湿浊内生之证。

2 分消走泄法

叶天士提出“分消上下之势”，至于具体方药的运用，他又明确指出了“杏、朴、苓”等类均属祛湿之品[5]。分消走泄中的“分”字，是指祛湿之法并非只有一个途径，而是要因势利导，用祛湿行气的药品，促使三焦湿邪分道而走，泄出体外。“走”字，指宣通气机，使湿随气而走。“或如温胆汤之走泄”明确指出了其为分消走泄的代表方，方中以半夏、陈皮之辛温，配枳实苦降，行气降逆止呕，燥湿化痰；茯苓淡渗健脾，利尿升清；竹茹清热和胃，化痰止呕；甘草、生姜调胃益气止呕。临床导师常以合方治大病，配伍泽泻方，方中泽泻利水下行、渗湿消肿，能够使痰饮从小便而去；苍术具有燥湿健脾的功效，用以健脾除湿，祛除痰饮而利水湿。纵观全方并未用大队寒凉药物，而是以辛温为主，通过行气祛湿，通三焦，使湿热之邪从气分而解。分消走泄使裹结黏滞的湿邪松动开泄，阳气伸展宣通，因势利导，使湿热外达，药到病除。

3 验案举隅

3.1 高血压 患儿男，16岁，2018年3月2日初诊。主因“血压偏高”就诊。患者平素自觉健康状况良好，未经系统体检。既现患者头晕头痛，头重如裹，困倦乏力，胸闷，腹胀痞满，呃逆食少，口中异味，晨起口苦，呕吐痰涎，肢体沉重，入睡困难，大便黏。血压110/160 mm Hg。舌胖有齿痕，舌红苔腻，脉弦滑。西医诊断：高血压;中医诊断：眩晕，脾胃不和。选方：泽泻温胆汤。处方：泽泻25 g，苍术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、生甘草各10 g，陈皮、姜竹茹、清半夏、麸炒枳实、葛根、天麻各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，麸炒薏苡仁30 g。7剂，每日1剂，水煎服，早午晚3次空腹分服。

2018年3月9日二诊。患者复诊自述血压稍有降低，108/156 mm Hg左右，睡眠质量尚可，呃逆减轻，无口苦，大便黏。舌胖有齿痕，舌红苔腻，脉弦滑。选方：泽泻温胆汤。处方：泽泻、珍珠母各25 g，苍术、甘草各10 g，陈皮、清半夏、麸炒枳实、姜竹茹、天麻、太子参、柏子仁各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，薏苡仁30 g。7剂原法继服。

2018年3月16日三诊。患者血压有所下降，104/150 mm Hg，睡眠明显好转，咽干，眼干，大便黏。舌淡紫有齿痕，舌苔薄黄腻，脉滑。选方：泽泻温胆汤。处方：泽泻25 g，苍术、蝉蜕、玄参、射干、浙贝母、决明子、蜜枇杷叶、生甘草各10 g，陈皮、清半夏、麸炒枳实、姜竹茹、天麻各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，薏苡仁30 g。7剂原法继服。

2018年3月23日四诊。血压基本平稳，100/145 mm Hg，睡眠质量佳，呃逆减轻，二便正常。舌淡红苔薄白，脉弦滑。选方：泽泻温胆汤。处方：泽泻、珍珠母各25 g，苍术、白豆蔻、甘草、陈皮、清半夏、麸炒枳实、姜竹茹、天麻、白术各15 g，茯苓、石菖蒲各20 g，薏苡仁30 g。7剂原法继服。

按：高血压是指以体循环动脉血压增高为主要症状，可伴有心、脑、肾等脏器损害的综合征，祖国医学称之为眩晕[6]。王有鹏教授认为现代人生活节奏快，常饮食不知节制、嗜食肥甘厚味；工作压力大、忧思劳倦等易损伤脾胃，以致脾健失司、聚湿生痰、痰蒙清窍，浊阴不降，清阳不升。脾胃运化不及，积滞中焦，使内热久积，内外邪热搏结[7]。经临床经验总结，运用自拟泽泻温胆汤组方治疗湿热弥漫型高血压，临床上取得良好的降压效果。方中半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓淡渗利湿，枳实理气行滞，竹茹清热化痰，泽泻、苍术升清降浊，利水健脾，生姜降逆止呕，焦山楂、焦神曲、焦麦芽健脾消食，薏苡仁健脾渗湿，天麻、葛根平肝升阳，石菖蒲化湿和胃，甘草调和诸药。二诊时考虑到患者脾胃症状减轻，舌苔湿热症状重，在原方基础上去焦山楂、焦神曲、焦麦芽、葛根，加太子参益气健脾，柏子仁、珍珠母养心安神。三诊时患者咽部不适加玄参、射干、蝉蜕、决明子以清热利咽明目，蜜枇杷叶、浙贝母清热化痰，四诊患者症状基本得到控制，加珍珠母收敛燥湿，白豆蔻、薏苡仁、白术燥湿健脾，佩兰化湿止呕，鸡内金健胃消食。7剂原法继服。王有鹏教授嘱患者顾护脾胃，清淡饮食，少食肥甘油腻之品以伤脾胃运化水湿之功，避免思虑及劳累。味甘性平之天麻,既不偏于发散,亦不偏于滋补,以治头目眩晕[8]，该患属湿热弥漫型高血压患者，患者形体偏胖，湿热体质，压差偏小。导师王有鹏教授运用分消走泄法，以“血水互换”为治则，用利水的方法达到降压目的。《灵枢·邪客》中有“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”[9]的记载。瘀血水饮，相互根结，津血可通过气化功能而相互影响、互相制约。唐容川《血证论》：“血病不离乎水，水病不离乎血”[10]。在诊疗上,瘀血和痰湿互相影响，用去除湿热的方法治疗血瘀眩晕疗效显著。

3.2 单纯性肥胖 患儿女，8岁。2018年8月24日初诊。主因“一年内体质量增加15 kg”就诊，现患儿身高135 cm，体质量49.5 kg，体型偏胖。近2个月增加3.5 kg，晨起时脘痞胸满，腹痛，平素恶热，盗汗，纳可，大便2日一行，质可。舌红，苔薄黄腻，脉滑。乳房未发育。皮质醇检查：未见异常。中医诊断：肥胖。西医诊断：单纯性肥胖。选方：泽泻温胆汤加减。处方：陈皮、茯苓各15 g，泽泻、苍术、姜竹茹、清半夏、麸炒枳实、大腹皮、鸡内金、山楂各10 g，生甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎服，早午晚3次空腹分服。

2018年8月31日二诊。患儿体质量49.8 kg，增长不明显，腹痛，恶热盗汗症状减轻。大便干。舌淡红，苔薄白，脉略滑。选方：泽泻温胆汤加减。处方：陈皮、茯苓各15 g，泽泻、苍术、清半夏、决明子、麸炒枳实、姜竹茹、大腹皮、薏苡仁各10 g，生甘草3 g。7剂原法继服。

2018年9月7日三诊。患儿体质量基本平稳，无其余不适。舌淡红，苔薄白，脉略滑。选方：泽泻温胆汤加减。处方：陈皮、茯苓各15 g，泽泻、苍术、清半夏、麸炒枳实、姜竹茹、大腹皮、玄参、决明子、薏苡仁、浙贝母各10 g，生甘草3 g。7剂原法继服。

按：单纯性肥胖指机体内热量的摄入大于消耗,造成脂肪在体内堆积太过，体质量超过正常的病症[11]。祖国医学中对肥胖亦有记载，《素问·通评虚实论篇》：“肥贵人，高粱之疾也。”《黄帝内经·灵枢》提到：“胭肉坚，皮满者，肥。胭肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”将肥胖分为三型：“有肥，有肉，有膏”。后代医家对肥胖的分型亦由此发展而得。《素问·奇病论》“害食甘美而多肥”，说明肥胖的产生与过食油腻等多种因素有关。肥胖可与七情、气虚、痰湿等因素有关。肥胖的发病多与先天禀赋不足、嗜食肥甘厚腻、内伤情志、劳逸失调等导致体内水、湿、痰饮停滞相关，临床上湿热阻滞型常见的基本证型之一[12]。湿为阴邪，从阳而化热，从阴而化寒，变为痰饮或湿热[13]。又因小儿脾常不足，饮食不知自节，脾胃运化弱，湿邪更易留滞体内而成肥胖。结合患儿现症，可辨证为湿热阻滞证，以“分消走泄”法为治疗原则，选用泽泻温胆汤加减治疗。方中泽泻、苍术升清降浊，利水健脾。半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓淡渗利湿，枳实理气行滞，竹茹清热化痰，生姜降逆止呕，甘草调和诸药。诸药合用，使水湿从三焦而去。二诊时考虑到患儿体质量增长症状减轻，便干。在原方上去鸡内金、生山楂，加决明子清热润肠，薏苡仁燥湿健脾。王有鹏教授嘱患者饮食清淡，忌肥甘厚腻，多食蔬菜、水果，补充蛋白质。本病重在预防，适当参加体育锻炼。运动不可太过，重在持之以恒。减肥须循序渐进逐渐减轻体质量，不宜骤减，而使正气耗伤体力耗尽。

4 体会

分消走泄是清代温病学家叶天士经《黄帝内经》《难经》及仲景之学提出的治疗湿热性温病的方法，为湿热病证常用的治法之一，温胆汤为其代表方剂[14]。温药有振阳气，开腠理，通调水道的作用，故可以助阳气而消阴邪。湿热一证，起病缓，病程较长，迁延缠倦；湿象热象，二者兼备，难分难解；致病广泛，脏腑经络，无所不达[14]。痰湿体质,久坐少动、嗜食肥甘厚腻、饮食不节、烟酒无度等当今社会方式的改变，极易导致水湿痰浊内生。本文以临床上治疗眩晕、单纯性肥胖验案为例，两者皆有相同的病机即为湿热，都选用泽泻温胆汤进行治疗，体现了中医学“异病同治”的特征。导师于临床中，在辨病的基础上，结合患者多有头重如裹，困倦乏力，腹胀痞满，呕吐痰涎，肢体沉重，大便黏等症状，辨证均属湿热证。加之现代人生活环境，饮食习惯的改变，导致湿热体质增多。自拟泽泻温胆汤中：泽泻方中泽泻、苍术利水除饮，健脾胜湿；温胆汤用于解除体内湿热状态,运用“分消走泄”法使湿热从三焦而去。通过将疾病与证候及体质相结合的新型诊疗模式[15]，在已病状态下可以对疾病把握更加准确的前提下，遣方用药，取得良好的疗效，解决临床难愈疾病。