秦艳虹教授中医治疗小儿过敏性紫癜经验撷萃

麦炜彬， 阮婷婷， 屈悦， 秦艳虹

过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导引起的微血管变态反应性出血性的全身小血管炎综合征[1]。临床主要表现为非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎等[2]。发病年龄多为3～13岁，尤以学龄儿童多见，男女之比为2∶1。发病季节以春季发病较多，病因不明，但近年关于链球菌感染导致过敏性紫癜的报道较多，约50%过敏性紫癜患儿有链球菌性呼吸道感染史。过敏性紫癜患儿虽大多预后良好，但仍有部分患儿反复发作长达数年之久，故而越来越引起人们重视[3]。在祖国医学中无过敏性紫癜这一病名，根据过敏性紫癜这一疾病特点可将其归类于中医学古文献中的“血证”“斑疹”“葡萄疫”“紫癜”以及“肌衄”等相类似，《诸病源候论》中言：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，齿斑起，乃匝遍体。”《医宗金鉴·外科心法要诀》中亦有记载云：“此证多因婴孩感受瘟疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，唯以腿胫居多[4]。”古籍中所言症状均近似于本病。笔者通过梳秦艳虹教授临床病案，总结秦教授关于该病的临证经验及治疗方法，供同道一同探讨学习。

1 热、毒、瘀、虚为病机

1.1 风热邪毒，湿热兼挟 本病外因不离风热邪毒侵袭，热毒蕴于肌肤，湿热内蕴，湿与热结，伤及血络，络脉受损，血液外溢而成本病。“风者，百病之长。”“风者，善行而数变。”此与过敏性紫癜特点颇符，过敏性紫癜皮损初起紫红，高出皮肤，压之不褪色，数日后转为暗紫，最终为棕褐色而消褪，其色几经转变，且皮肤瘙痒，消褪后又可再次再起再消，如此反复数月。其腹痛、关节疼痛部位不定，均符合风邪之性。小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固，邪毒湿热侵袭，损伤脉络，血不循经，溢于脉外。湿热内蕴脾胃，熏发于肌肉，故迫血外行于肌表皮肤，湿热蕴结中焦，致气血阻滞不通，故可见腹痛便血。湿热凝聚于四肢关节则见关节疼痛肿胀，活动受限。

1.2 血热妄行，血瘀络阻 过敏性紫癜为血证，血为阴精，潜于内而为阳气之守，但因受风热邪毒扰动卫阳，阴阳守衡之势被打破，火热动血，伤灼络脉，迫血妄行于肌肤而见肌肤紫斑；迫血于上，上犯清窍，即可见鼻衄；迫血于下，下注膀胱或大肠，即可见尿血、便血。此即《灵枢·百病始生》中所云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”血于热相结则易为血瘀，血瘀阻于经络是本病反复多发的重要原因，在《血证论》中言及此：“凡物有根者，适时必发。失血何根？瘀血即其根也。故凡复发者，其中多伏瘀血。”过敏性紫癜患儿反复出现皮疹，腹痛，关节疼痛，究其根本就在于血瘀，血瘀阻滞气机脉络，气血不畅则出现上述各症[5]，故秦教授认为病初血热妄行，久病则血瘀为重，且血瘀贯穿疾病始终。

1.3 肺脾气虚，肝肾阴虚 小儿脏腑娇嫩，肺气虚而不能御邪于外，风热邪毒易外侵机体。脾气虚则水液失于运化，犯溢体表而肿。肺脾气虚则不能统血摄血，血失统摄则溢于脉外[6]。小儿本为稚阴稚阳之体，紫癜反复发作，火热灼耗阴精，气血日益亏耗，阴液亏虚，且长期大量摄入激素类药物，故肝肾阴虚，阴虚则火旺，迫血妄行，发为紫癜。

2 分期论治，活血化瘀贯穿始终

2.1 疏风祛湿，清热解毒 风热邪毒内侵，兼挟湿热为本病主要发病因素，治疗过敏性紫癜不可忽视祛除外邪。临床上发现，上呼吸道链球菌感染为本病常见的触发因素。风热外侵则化火动血，在治疗中重用疏风清热解毒之品，如金银花、连翘、菊花、桑叶等，用其轻清走表以凉散风热，清热解毒。尤以金银花、连翘两药合用透热达表，清解热毒，而疗皮肤瘾疹疮疡。结合“无风不作痒”的风性特点，巧用祛风之品，如蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮、白蒺藜等，荆芥与防风合用祛风解表，相须为用，疗效益彰。湿热之邪凝聚，留滞经络关节，故患儿出现关节肿胀疼痛，湿热之邪不去则病难痊愈，故祛湿亦为治疗的关键点，秦教授喜用藿香、佩兰、土茯苓等，尤以土茯苓善能祛风湿，解毒利关节，《本草纲目》言其：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节[7]。”可用于治疗过敏性紫癜各个阶段，特别是出现四肢关节疼痛症状者，用之甚佳。

2.2 凉血止血，活血化瘀 风热邪毒内侵，化火化热，灼伤经络，血溢脉外，故凉血止血尤为重要，又因风邪为过敏性紫癜的重要外因，“治风先治血，血行风自灭。”因此治疗紫癜不可忽视凉血止血。用药选用仙鹤草、白茅根。仙鹤草收敛止血之功显著，兼有强壮之效。现代药理显示，其提取物仙鹤草素止血功效显著，在临床上广泛应用于各种出血病症。白茅根凉血止血，与仙鹤草合用增强凉血止血之功。瘀阻经络是贯穿过敏性紫癜全过程的病理变化，存在于本病各个不同的阶段，因而活血化瘀这一大法贯穿始终。止血而不忘化瘀，使瘀祛而生新。药用牡丹皮、牛膝、赤芍、川芎等。其中牡丹皮为关键要药，牡丹皮苦，微寒，善能清血，又能活血，凉血散瘀，使血流畅而不留瘀，血热清而不妄行。又有牛膝逐瘀通经，引血下行，过敏性紫癜常多好发于下肢关节及臀部，牛膝引药力下行，直达病所，化瘀活血。

2.3 调补脾胃，滋阴降火 小儿脾常不足，紫癜病程迁延，反复日久不愈者，则脾胃更渐虚弱；脾胃逾虚，则本病更易反复发作难愈[8]。因此对于本病日久者，必须固护脾胃，运用健脾益气之法，脾气健运则正气内充，外邪不可干，且气能摄血，脾气充则统血使血不外溢于体表肌肤。故针对病久反复者，选方香砂六君子汤、参苓白术散等。风热化火动血耗伤阴精，故在紫癜的治疗上亦应重视滋阴降火之品的运用，如生地、麦冬等。

3 病案举例

病案1：常某，男，7岁。2017年9月3日首次就诊。主诉：双下肢皮肤散在出血点1周，伴腹痛2 d。现病史：患儿1周前感冒发热后出现双下肢散在出血点，2 d前出现腹痛，无肉眼血尿及黑便，遂到本院就诊。查体：双下肢皮肤散在出血点，色鲜红暗红不等，针尖至米粒大小，对称分布，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽充血(+)，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。腹部平软，脐周压痛(+)。纳可，大便稍干，日一次。舌质红，苔薄黄，脉滑数。辅助检查：血常规：白细胞计数10.3×109/L，血小板330×109/L，中性粒细胞57%，淋巴细胞41%。尿常规未见明显异常。西医诊断：过敏性紫癜(混合型)。中医诊断：紫癜，辨证为风热伤络，血热妄行。治以疏风清热，凉血消斑。拟方如下：金银花、连翘、桑叶、菊花、丹皮各12 g，胆南星、砂仁、白豆蔻各6 g，荆芥、防风、牛膝、乌梅、五味子、仙鹤草、白茅根、白芍各10 g，7剂，水煎服，日1剂。

2017年9月10日二诊。患儿双下肢皮疹大部分消退，腹痛不明显，守上方再服7剂而愈。随访2个月再无复发。

按：本例乃风热邪毒内侵机体，损伤脉络，血溢脉外而成。治疗当疏风清热，凉血止血，兼以固护脾胃之气，使风邪去，热毒清，脾胃健，离经之血自能循常道而宁。方中重用银花、连翘、桑叶、菊花清宣解表，清热解毒；防风、荆芥祛风；仙鹤草、白茅根止血凉血；牡丹皮、牛膝活血祛瘀；乌梅、五味子取其现代药理之抗过敏之用[9]，兼有生津之功；患儿腹痛，加白芍缓急止痛以和中，砂仁、豆蔻固护脾胃。诸药合用，共奏疏风清热解毒，凉血止血消斑之功。

病案2：田某，女，8岁。2017年10月15日首次就诊。主诉：反复全身散在皮疹8月余。现病史：患儿8个月前发热，咽痛，咳嗽后出现全身散在出血点，以下肢为重，在当地医院诊断为“过敏性紫癜”。经多方治疗后如今仍反复发作。今日来诊时症见：双下肢皮肤瘀斑瘀点，色浅淡，面色萎黄，神疲气短乏力，纳差，大便时溏时干，无关节肿痛，无腹痛，无血尿。舌淡苔白腻，脉细弱。辅助检查：血常规及尿常规未见明显异常。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫癜，辨证为脾胃气虚。拟方如下：太子参、党参、白术、茯苓、炒苍术、焦山楂、鸡内金、陈皮、藿香、佩兰、连翘各10 g，砂仁6 g，7剂，水煎服，日1剂。

2017年10月22日二诊。患儿精神转好，纳食增加，大便成形，日1次。舌淡苔薄白，脉细。上方去藿香、佩兰，加黄精10 g，如此治疗1个月，患儿面色转红润，纳佳，大便正常，紫癜未再复发。嘱患儿家长调理患儿饮食，以清淡为主，多食水果蔬菜，禁食发物及曾引起过敏之品。

按：此病案中患儿紫癜迁延不愈，反复发作，气血亏虚，脾失健运，脾不统血，血失固摄而溢于脉外，故治疗时不能拘泥于清热凉血，而应健脾益气，使脾气健运而统血摄血，血循常道而紫癜自愈。方中党参、太子参两药相合，健脾益气之功倍加；茯苓、白术、苍术、藿香、佩兰均能健脾燥湿；陈皮理气使补而不滞；焦山楂、鸡内金消食健胃；连翘清热化结，散开瘀热。二诊中患儿湿热秽浊之气已去，去藿香、佩兰而加黄精补脾气，益阴精，自能使患儿机体之正气旺盛，紫癜痊愈而安。

4 讨论

近年来小儿过敏性紫癜的发生率呈持续上升趋向[10],病因及发病机制尚未完全清楚,西医目前尚无特效疗法,主要采取对症支持治疗(抗凝、免疫抑制、激素等),但存在不良反应或效果不佳等情况。秦艳虹教授将中医理论和临床经验出发，结合小儿生理病理特点，认为小儿过敏性紫癜的发生离不开热、毒、瘀、虚，内有伏热，时邪外袭。正如《外科正宗·葡萄疫》载：“葡萄疫，其患生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不得散”。强调急性期应疏风祛湿，清热解毒，兼以凉血止血，活血化瘀。又因本病病程较长，缠绵难愈，病久终虚，故迁延期患儿多有肺脾气虚，阴虚火旺之象，当以健脾益气，滋阴降火，同时强调调畅患儿情志，饮食控制，动静结合，最终达到消除紫癜，防止复发的目的。秦艳虹教授运用此法在临床上疗效显著，能有效减少激素的用量及对患儿的副作用，改善患儿症状，值得临床的推广。