利妥昔单抗在难治性系统性红斑狼疮及狼疮肾炎中的临床应用

鲁盈 张丹君 潘峰

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种累及多系统、多器官损害的自身免疫性疾病。狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE最常见且严重的并发症，临床上仅有少部分LN单独表现为肾脏受累，绝大多数与SLE的其他系统损害同时出现，故临床表现错综复杂，治疗充满了挑战性。随着多种新型免疫抑制剂的相继出现，LN的近期临床缓解率得到提升，但临床上仍然存在部分对传统免疫抑制剂治疗反应差的难治性LN，以及因合并多脏器损伤使治疗变得十分棘手的重症LN。近年来，利妥昔单抗（rituximab，RTX）在难治性肾病领域的应用备受关注，作为B细胞的清除剂，RTX有别于传统的非特异性免疫抑制剂，是通过生物靶向性特异性清除B细胞以减少体内自身抗体和促炎症因子发挥治疗作用。虽然美国风湿病学会在2012年颁布的LN治疗指南中将RTX推荐为芋及郁型难治性LN诱导期的二线用药[1]，但不少的临床研究已显现出其在RLN中独特的治疗作用，故本文对RTX在难治性LN中的临床应用作一总结。

1 RTX治疗LN的作用机制

LN的发病机制复杂，B细胞的异常活化在其免疫病理损害中发挥了中心作用。有研究报道在119例LN患者的肾组织中发现52.1%存在B细胞浸润，且B细胞浸润患者较无B细胞浸润患者肾组织活动性病变和慢性病变指数、血肌酐、尿素氮均显著升高[2]。还有研究显示LN患者在经B细胞耗竭治疗后，临床指标获得了明显改善[3]。这些研究结果表明B细胞在LN发生、发展中起重要作用，其具体机制大致如下[4-9]。（1）B细胞高度活化后产生大量自身抗体，与自身抗原形成免疫复合物沉积在肾小球毛细血管壁，激活补体诱导炎症反应造成肾组织损伤。（2）B细胞可利用其抗原递呈作用将抗原递呈至T细胞，刺激T细胞分化，并激活T细胞参与炎症反应；同时B细胞也可直接募集炎症细胞诱导炎症反应。（3）B细胞本身可合成多种细胞因子如IL-4、IL-10等，参与免疫炎症反应。

正是由于B细胞在LN发病机制中的重要作用，B细胞成为治疗LN的研究靶点。RTX是一种特异性针对B细胞表面CD20抗原的人鼠嵌合单克隆抗体，由人IgG1抗体Fc段和鼠CD20单克隆抗体Fab段构成。CD20抗原主要表达于成熟B细胞和前B细胞，在原始B细胞和浆细胞上几乎不表达。RTX通过与B细胞表面CD20抗原特异性结合，杀伤B细胞，其作用机制主要有以下几点。（1）抗体依赖的细胞毒反应：中性粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等的Fc受体可特异性结合RTX的Fc片段，诱导CD20+B细胞溶解；（2）补体介导的细胞毒反应：通过C1q与Fc片段结合激活补体级联反应，产生膜攻击复合物，裂解B细胞；（3）通过诱导细胞凋亡抑制细胞增生：RTX与B细胞表面的CD20结合，启动Caspase-3介导的信号通路诱导细胞凋亡[8,10-11]。RTX在体内主要的作用机制是抗体依赖的细胞毒反应，其次是补体介导的细胞毒反应。RTX亦可抑制T细胞的分泌功能、减少T细胞数量。

RTX的研发最早用于淋巴瘤的治疗，由于其独特的作用机制以及出色的临床疗效，越来越多的研究显现出其在自身免疫性疾病治疗领域中诱人的应用前景。

2 RTX在难治性SLE及LN中的临床应用研究

2.1 RTX在难治性LN中的应用 难治性LN目前尚无确切定义，通常指对传统免疫抑制剂以及维持治疗反应不佳，或病情反复复发的LN患者。此类患者大多病情重、治疗难度大，易进展为终末期肾病，甚至死亡。因此，难治性LN已成为肾脏病和风湿病界共同努力希望解决的临床难题。

一项临床研究对比观察了54例活动性LN患者采用激素分别联合RTX、霉酚酸酯（MMF）、环磷酰胺（CTX）治疗的临床效果，发现3个月后3组尿蛋白下降50%的患者比例分别是58.8%、64.7%和63.1%，但12个月后完全缓解的患者比例分别是70.6%、52.9%和65%，部分缓解的患者比例分别是29.4%、41.2%和25%，值得注意的是该项研究中接受RTX治疗的患者病情更为严重[12]。在另一项RTX对不同肾组织病理类型的LN患者的Meta分析显示，300例难治性LN患者随访60周达到完全和部分缓解者分别为87%（芋型）、76%（郁型）、67%（吁型）及76%（混合型），RTX诱导治疗达到完全缓解者60%（芋型）、45%（郁型）、40%（吁型）及24%（混合型），其中似乎吁型和混合型LN疗效欠佳[13]。但有主要针对吁型和混合型LN的临床研究发现，与增殖性LN（芋型或郁型）相比，RTX同样能降低吁型LN尿蛋白、升高血浆白蛋白和改善血抗双链DNA、补体C3水平[14]。国内学者易亮等[15]则针对27例混合型难治性LN（芋+吁型、郁+吁型）进行了临床观察，治疗3个月时RTX组有效率明显高于对照组（75.0% vs 26.7%，P＜0.05），6个月时RTX组完全缓解率明显高于对照组（66.7% vs 20%，P＜0.05），且24h尿蛋白定量、狼疮活动指数评分、血清白蛋白、C3、C4等临床指标也优于对照组（P＜0.05），不良反应并无增加。但也有研究报道RTX治疗新月体型LN的疗效并不理想[16]。

令人欣喜的是Condon等[17]的研究结果，50例难治性LN（40%为活动性郁型或郁+吁型，44%为单纯吁型）在第1天和第15天分别予两剂RTX（1g）和甲基强的松龙（500mg），并单用吗替麦考酚酯维持治疗，不再口服激素。中位时间37周时90%的患者获得完全或部分缓解，52周时完全缓解率为52%，部分缓解率为34%，不良反应少。该研究的亮点并非是临床缓解率，而是看到了LN无激素维持治疗的可能，这将是LN治疗划时代的飞跃。

2.2 RTX在LN合并其他系统损害中的应用 LN只是SLE脏器损害之一，当SLE病情活动时往往数个脏器损害同时出现，此时不仅病情危重，有时甚至让治疗陷入困境，以下几种便是临床上常能遇到的情况。

2.2.1 合并血液系统受累 表现为免疫性溶血性贫血、WBC减少、PLT减少，甚或出现血栓性微血管病。苗雨青等[18]对18例常规治疗无效的SLE合并血细胞减少者（10例 PLT臆20伊109/L，3例溶血性贫血 Hb臆70g/L，1例WBC臆3.5伊109/L，2例 PLT减少合并溶血性贫血，2例全血细胞减少）采用小剂量RTX联合强的松治疗，11例完全缓解，4例部分缓解，有效率83.3%。樊贞瑜等[19]采用RTX治疗15例难治性重症SLE（神经精神狼疮6例，免疫性PLT减少5例，LN 4例），结果显示完全缓解、部分缓解和无缓解率分别为33豫、40豫和27豫，以神经精神狼疮和免疫性PLT减少临床改善显著，起效时间臆1个月，但出现4例严重感染，其中2例死亡。王春燕等[20]观察既往激素和多种免疫抑制剂治疗无效或复发的10例SLE患者，其中7例血液系统受累（3例顽固性PLT减少、1例激素依赖、1例全血细胞减少、2例溶血性贫血，其中1例诊断为Evans综合征），予小剂量RTX联合激素治疗，发现RTX对顽固性PLT减少及自身免疫性溶血性贫血均有良好疗效，且起效迅速，没有出现严重感染的并发症。SLE并发血栓性微血管病是一种危及生命的危急重症，有研究对2 182例SLE中21例并发血栓性微血管病的患者进行了logistic回归分析发现，RTX是一个独立保护因素，与传统治疗相比（血浆置换、高剂量激素、丙种球蛋白等），接受RTX附加治疗的患者（13例）总生存率明显提高（92.2% vs 33.3%，P＜0.05）[21]。

2.2.2 合并神经系统受累 神经精神狼疮是SLE严重的并发症。有Meta分析显示，35例难治性神经精神狼疮患者对标准治疗无效，在RTX治疗后，85%患者获得临床缓解，其中17例完全缓解，12例部分缓解，同时伴随激素用量明显减少[22]。该Meta分析同时也提示采用RTX治疗神经精神狼疮需关注病情复发以及合并感染。国内7篇报道RTX治疗神经精神狼疮的文献[19-20,23-27]累计有47例患者，均采用RTX治疗，大部分患者临床症状改善迅速，甚至完全缓解。值得关注的是樊贞瑜等[25]报道的RTX治疗6例狼疮性脊髓病变，这是SLE少见而严重的神经系统并发症，难治且可遗留严重的神经系统后遗症，RTX治疗后4例达到脊髓缓解。近来一项RTX治疗63例难治性SLE患者（其中神经精神狼疮26例，占41.3%）的研究显示，患者在标准治疗基础上加用RTX，随访1年后22例神经精神狼疮患者BILAG评分及各种精神评估量表评分明显改善，头颅SPECT显示恢复正常或明显好转，且激素使用剂量明显减少[28]。

3 LN治疗中RTX使用方案和不良反应

RTX治疗LN的用法归纳起来大致分为3种。（1）4剂疗法：单次使用 375mg/m2，1 次/周，共 4 次；（2）2 剂疗法：单次使用500mg或1 000mg，第1、15天各用1次；（3）小剂量疗法：100mg/次，1次/周，共 4次。B 细胞清除的定义是每微升外周血B细胞数＜5个。RTX 375mg/m2伊4次的标准剂量用法源自淋巴瘤的化疗方案，是比较公认和推荐的使用方案，但SLE为自身免疫性疾病不是肿瘤，尽管B细胞功能亢进导致淋巴细胞增生仍属良性增生，不存在恶性肿瘤克隆无限制性增殖，故可能并不需要如治疗肿瘤般同等的剂量；此外，SLE患者绝大多数已经历激素和免疫抑制剂治疗，体内淋巴细胞已存在不同程度的抑制，故可能更小的剂量便能达到B细胞清除的作用，而标准剂量易使患者体液免疫受到严重抑制，导致感染机会增加，甚至死亡。因此，RTX的小剂量疗法备受国内外风湿免疫界学者的关注。邱敏丽等[23]研究用小剂量RTX（100mg/次，每周1次，共4次）治疗难治性SLE患者，首剂RTX治疗后2个月，B细胞清除率达92%，在随访终点（2～16个月）有效率达81.4%，提示小剂量RTX对B细胞清除率是肯定的，治疗难治性SLE效果显著。Zaja等[29]研究小剂量RTX治疗难治性PLT减少症，结果显示其临床效果与标准剂量相近，且不良反应较少，但起效相对较慢。王军霞等[30]对小剂量RTX治疗SLE（合并难治性PLT减少症、血栓性PLT减少性紫癜、LN、神经精神狼疮）的临床应用进行了综述，认为小剂量RTX在SLE的治疗中具有良好的疗效，安全性及耐受性较好。

多数患者对RTX耐受，不良反应主要有两方面[31-33]。（1）输注反应，主要与过敏相关，多发生在第1次静脉滴注开始后的1～2h内出现。在RTX使用前预防性使用抗组胺药或激素，可以避免过敏发生。（2）感染，可能与患者平时大剂量长程使用激素、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢霉素等免疫抑制剂，加之联用RTX使患者的B淋巴细胞及T淋巴细胞均受到明显抑制，免疫调节功能降低有关。此外，还需关注疾病复发，由于RTX只针对成熟的淋巴细胞，而原B细胞不表达CD20得以保留，并在RTX治疗后逐渐发育为成熟B细胞，使B细胞重生故存在复发的可能。

4 小结

综上所述，RTX能有效抑制SLE活动，故常被用于治疗难治性LN（包括合并重要脏器损害的重症LN），显示出良好的临床疗效。与传统免疫抑制剂相比，RTX无明显的骨髓抑制、肝功能损害、性腺受损等不良反应，显示出良好的安全性和耐受性，尤其小剂量用药方法值得推荐。但目前的研究样本量较小，尚需大样本、多中心、随机、对照的临床研究加以验证，并进一步明确RTX在难治性SLE及LN的应用时机、最佳用法用量、不良反应监测、复发防范以及复发后再治疗策略等。