青年扩张型心肌病并发脑梗死1例

陈红芳 王建伟 杨雯 张美霞

患者，男，31岁。因“咳嗽半个月，呕吐4d，面部浮肿 1 d”于 2017年 12月 18日入住本院心血管内科，被诊断为“扩张型心肌病”。入院后第3天，即12月21日10：40休息时突发言语障碍、右侧肢体无力，不能抬举。当时体检患者昏睡状、完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧上、下肢肌力0级，右侧巴宾斯基征未引出，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分16分，10：59急诊头颅CT平扫示左侧颞叶脑沟稍变浅，左侧大脑中动脉密度增高，头颅CT血管成像（CTA）示左侧大脑中动脉M1段及远端分支闭塞（图1）。神经内科急会诊，有静脉溶栓适应证、无禁忌证，征得家属同意后，予阿替普酶（rt-PA，德国勃林格殷格翰公司生产，50mg/瓶）72mg，起病至溶栓时间（ONT）46min，静脉溶栓治疗过程顺利。同时请脑外科急会诊，考虑有取栓指征，但因心功能不全、取栓风险较大，家属商议后拒绝取栓。患者静脉溶栓后症状改善不明显，要求自动出院。当日15：00在心血管内科自动出院。患者出院次日因“突发言语障碍、右侧肢体无力”再次入本院急诊并收住神经内科。体检：体温36.8℃，脉搏112次/min，呼吸18次/min，血压107/72mmHg。患者嗜睡状，精神软，部分运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力3+级，右侧偏身痛觉减退，右侧巴宾斯基征未引出，NIHSS评分10分，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。急诊心肌酶谱：肌钙蛋白 1.32ng/ml，脑钠肽 2 187pg/ml；血常规：白细胞13.4×109/L，中性粒细胞百分比80%，血小板计数304×109/L，C反应蛋白 36.7mg/L；血生化：血钾 4.77mmol/L，血糖5.59mmol/L。输血前检查、肿瘤标志物正常；12月25日头颅弥散加权成像（DWI）显示：左侧小脑半球、左额顶颞叶、右侧额叶急性梗死（图2）；心脏彩超检查显示：左心室增大，左心室壁运动普遍减弱，左心功能下降，二、三尖瓣微量反流，左心室射血分数（LVEF）27%；颈部血管彩超显示：双侧颈动脉、椎动脉未见明显异常。12月27日24h动态心电图检查显示：窦性心律，偶发房性期前收缩，偶发室性期前收缩，伴成对，ST-T动态改变，心率变异率降低；24h动态血压显示：平均血压107/63mmHg；2018年 1月 6日复查头颅CT平扫未见出血，予华法林2.5mg/d，口服，低分子肝素0.4ml皮内注射，每12h桥接4d抗凝治疗。鉴于该患者心功能差、不能耐受食管超声，改为心脏增强磁共振成像（MRI）检查，在华法林使用4d后MRI检查提示左心室增大，左心室壁运动弥漫减弱，考虑扩张型心肌病，二尖瓣少许反流，左心室中间部间壁及下壁少许纤维灶，左心室未见血栓（图3）。该患者诊断为：脑梗死（前后循环、左右两侧均累及，左侧大脑半球大面积）；左侧大脑中动脉闭塞；扩张型心肌病、心功能不全3级。静脉溶栓后相继采用阿司匹林肠溶片抗血小板，华法林抗凝治疗，托拉塞米针减轻心脏负荷，米力农针、地高辛片强心等，症状改善后出院。出院时情况：神志清，精神软，口齿稍欠清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，右侧偏身感觉减退，NIHSS评分6分。

图1 患者溶栓前头颅CT及CTA影像（a：箭头示左侧大脑中动脉高密度血栓征；b：箭头示左侧大脑中动脉M1段闭塞）

图2 患者溶栓后复查头颅弥散加权成像（a、b、c分别为左侧小脑半球、左额顶颞叶、右侧额叶急性梗死灶）

图3 患者心脏增强MRI

讨论不同脑梗死患者的病因可能不同。急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型将脑梗死分成5类：（1）大动脉粥样硬化性，（2）心源性脑栓塞，（3）小动脉闭塞，（4）其他病因，（5）不明原因。心源性脑栓塞存在心脏来源的血栓，常累及多个血管供血区域。一旦多个动脉供血区域发生同步或相继卒中，特别是同时累及双侧半球，累及前、后循环，或伴有系统性栓塞，则高度提示为心源性脑栓塞[1-2]。该青年为男性患者，无高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，其影像学检查提示存在双侧大脑半球及左侧小脑半球多条血管供血区域的脑梗死，具有心源性脑栓塞的特点，结合原有扩张型心肌病，故首先考虑扩张型心肌病导致的心源性脑栓塞。

扩张型心肌病是一类以左心室扩大伴心室收缩障碍、心功能不全为特征的心肌病，血栓形成是其特征之一。有临床研究报道，扩张型心肌病并发左心室血栓的概率在13%～44%，左心耳血栓的概率更高，达40.3%～68.9%[3-5]。与扩张型心肌病患者常合并心功能不全、室壁运动减弱导致心室内血流速度减慢及血液瘀滞有关。另一方面，由于心功能下降，临床上该类患者常使用利尿剂，造成血液高凝状态，使得血栓形成的风险大大增加[6]。脱落的血栓随血液循环进入颅内动脉引发脑梗死。Falk等[5]前瞻性研究发现，约36%左心室发现血栓的扩张型心肌病患者在随访21.5个月内发生脑栓塞事件。

目前临床上用于检测心脏血栓且分辨率较高的影像学方法有经食管超声和心脏增强MRI检查。虽然经食管超声能从0°～180°观察左心房是否存在血栓，其阳性率为63%[7]，但这不仅与操作者的水平相关，且要求患者配合程度高，失语、高龄等患者难以完成检查。相对于经食管超声，心脏增强MRI有高噪声比、高组织分辨率、无辐射等优点。Srichai等[8]采用心脏MRI、经食管超声及经胸心脏超声对左心室血栓的探测进行对比研究发现，心脏MRI具有最高的灵敏度和特异度（88%±9%、99%±2%），而经食管超声灵敏度和特异度分别为40%±14%、96%±3.6%。该患者心功能不全，难以耐受经食管超声，故我们选择心脏增强MRI探测心脏血栓。但遗憾的是，在华法林使用4d后，未在该患者心脏内检测到血栓（图3），这可能与该患者接受静脉溶栓和华法林抗凝治疗相关。Goland等[9]对扩张型心肌病合并左右心室多发血栓形成的患者予肝素和华法林治疗10d后复查超声心动图，发现左右心室内的血栓明显减少。

预防心源性脑梗死复发的抗凝药物有低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药。目前对于扩张型心肌病的抗凝预防脑梗死再发缺乏临床证据。中国脑梗死二级预防指南[10]中对于非心房颤动所致的其他心源性栓塞的抗凝治疗中未提及扩张型心肌病。美国脑梗死指南推荐对于LVEF＜35%的扩张型心肌病并发脑梗死患者予维生素K拮抗剂抗凝预防（Ⅱb级推荐，C级证据）[11]。相对于维生素K拮抗剂，新型口服抗凝药物如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等预防非瓣膜性心房颤动合并脑梗死预防再发效果与华法林相当[12]，但对扩张型心肌病所致脑梗死预防再发缺乏证据。有研究提示小儿扩张型心肌病中低分子肝素可成为预防复发药物，但其难以在医院外实施抗凝治疗[9]。结合该患者的病情，经济条件，告知家属华法林与新型抗凝药物利弊，最终家属选择华法林作为抗凝药物，其预防疗效有待进一步追踪。

本例患者因呼吸道感染、心功能不全入院，使用利尿剂后出现脑梗死，推测与利尿剂使用后血液黏滞度增高、室壁血栓形成有关。我科会诊后予静脉溶栓治疗，左侧大脑中动脉完全再通，动脉闭塞缺损（AOL）评分3分（图2）。虽然扩张型心肌病所致脑梗死预防性抗凝治疗证据不足，但根据其病理机制，符合心源性脑栓塞特点，对符合心源性脑栓塞患者应启动抗凝治疗进行二级预防。扩张型心肌病并发脑梗死再灌注治疗及抗凝药物二级预防，国内外可供参考的资料有限。期待有新的关于扩张型心肌病合并脑梗死溶栓治疗和二级预防的研究来指导临床。