心电图T波峰末间期及其在动脉粥样硬化性心血管病中研究进展

蒲毅，冉思成

T波代表心室快速复极时的电位变化，T波峰末间期（Tpeak-Tend interval，Tp-Te间期）是指心电图中T波峰值至末端的时限，即整个T波降支的时间，反应了心室跨壁复极离散度。多项研究发现，Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值是预测恶性室性心律失常的心电图指标，且与引起心源性猝死的各种心血管疾病的发生密切相关。动脉粥样硬化性心血管病是引起恶性室性心律失常的常见原因，缺血性室性心律失常亦是动脉硬化性心血管病患者发生猝死的重要因素。本文重点介绍Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值与动脉粥样硬化性心血管病的联系，进一步了解Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值意义。

1 Tp-Te间期形成机制

心室肌由心外膜细胞、M细胞、心内膜细胞组成，它们具有不同的电生理学特征。1998年，Yan等[1]发现心脏复极顺序依次为：心外膜下心肌复极最先结束，其结束时间与T波顶峰一致，而M细胞复极最后结束，结束时间与T波终末一致，并认为Tp-Te间期可反应心外膜下心肌和M细胞动作电位时程的差异，其量化指标可用心室跨壁复极离散度表示，即心室壁各层心肌动作电位最大值和最小值之差。在病理情况下，心室肌三层细胞的电不均一性增大，心室跨壁复极离散度异常增大导致复极时易产生后除极现象，并在不同区域间形成功能性传导阻滞，诱发各种室性心律失常。在体表心电图上，可用Tp-Te间期反应心室跨壁复极离散度。xia等[2]对猪的在体心脏研究发现，Tp-Te间期可作为反应心室跨壁复极离散度大小的量化指标。

2 Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与高血压

高血压是一种遗传性因素和环境因素交互作用导致的心血管综合征，是动脉粥样硬化的重要危险因素，通过增加心脏后负荷引起心脏器质性改变，产生左心室肥厚和/或扩大，当左心室肥大和/或扩张达到一定程度时可引起心电学发生变化。最近一项对52例轻中度原发性高血压患者的研究发现[3]，Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值增加与左心室质量指数增加和左心室舒张功能参数（E/A比值）降低有关，还可预测室性早搏的发生情况。Zhao等[4]研究发现，伴左心室肥厚的高血压患者Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值增大。另有研究表明[5]，动脉病变如内皮功能障碍、动脉硬化、冠状动脉灌注受损、动脉老化加速等，与QT间期延长、Tp-Te间期以及Tp-Te/QT比值增大显著相关。故推测，Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值与心室重构及动脉功能有关。此外，Ciobanu等[6]研究发现，Tp-Te间期受高血压患者年龄、性别和葡萄糖代谢影响，且与SCORE模型评估的总心血管风险相关。Bombelli等[7]报道，Tp-Te间期是普通人群和高血压人群中致命心血管不良事件和全因死亡的独立预测因子，可考虑将其纳入心血管危险分层。

因此，高血压患者体表心电图发现Tp-Te间期延长，提示心电不均一性增大，从理论上更易出现心电不稳、发生室性心律失常可能性更大，可能与其心室结构病理生理改变相关，是其发生不良心血管事件的原因之一，应引起注意。

3 Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与冠心病

大多数关于一般人群心源性猝死的研究表明，心源性猝死与冠状动脉（冠脉）疾病密切相关，不仅急性冠脉综合征患者是心源性猝死高危人群，稳定性冠脉疾病患者亦有较高心源性猝死风险。多项研究表明，Tp-Te间期是室性心律失常和心源性猝死的重要预测指标。研究报道，男性Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值较高，也许这可解释为什么男性室性心律失常和心源性猝死发生率较高[8]。

3.1 与稳定性冠脉疾病冠脉慢性完全闭塞病变（CTO）是指经冠脉造影证实TIMI血流0级，同时其闭塞时间≥3个月的病变[9]。在以冠脉造影术确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者中，约20%～50%为CTO病变，其不良心血管事件发生率显著增高。Cetin等[10]对114例接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的CTO患者进行研究，发现CTO患者PCI成功后，Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值显著降低。该研究还发现，在PCI前双支或三支血管病变者比单支血管病变者具有更大的Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值。冠脉血运重建改善CTO患者预后机制被认为是改善潜在的心肌缺血，使左心室功能和电稳定性得到改善，进而预防恶性心律失常及心源性猝死的发生，降低死亡率。LIN等[11]研究显示，Tp-Te间期与冠脉狭窄程度及病变支数呈正相关（r=0.52、0.46，P＜0.05），冠脉重度狭窄组行PCI术后2.24 h、术后1周Tp-Te间期较术前显著降低（P＜0.05），表明Tp-Te间期可反映冠脉的狭窄程度和病变范围，可作为判断冠心病患者心肌缺血程度的新指标。

运动是冠心病患者室性心律失常的常见诱因，有研究显示[12]，在稳定性冠脉疾病患者运动高峰期观察到Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值显著增加。最近，Jukic等[13]观察运动对稳定性冠脉疾病患者PCI前后心室复极参数的影响，也发现在运动时稳定性冠状动脉疾病患者Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值显著增加，此外，该研究还发现，在PCI后30 d，运动高峰时测量的Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值均较基线值明显下降。然而，Stocco等[14]发现，非阻塞性冠脉疾病患者休息及运动时Tp-Te间期无统计学差异。上述研究证明冠心病引起复极异常的可逆性，因此，通过对患病血管血运重建来预防室性心律失常，改善患者预后。

3.2 与急性冠脉综合征一项前瞻性研究发现[15]，与健康个体相比，ST段抬高型心肌梗死患者Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值延长，且Tp-Te间期＞0.1 s、Tp-Te/QT比值＞0.3可预测ST段抬高型心肌梗死患者24 h内的恶性心律失常。Mugnai等[16]研究表明，Tp-Te/QT比值是ST段抬高型心肌梗死患者早期室性心律失常和心律失常死亡率的独立预测因子。此外，最近的荟萃分析显示[17,18]，存在室性心律失常或死亡的心肌梗死患者，Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值较高，表明这两个参数增加的患者发生心脏不良事件风险增加。Cagdas等[19]对接受PCI的ST段抬高型心肌梗死患者进行研究发现，在PCI前后Tp-Te间期延长是ST段不完全回落和不完全再灌注的独立预测因子，此外，该研究还发现，在PCI后ST段完全回落的患者Tp-Te间期明显缩短，而其他复极参数（如QT间期、QTc间期）未显示出统计学差异。且Duyuler等[20]研究也证实，急性心肌梗死患者PCI后Tp-Te间期较术前明显缩短。故推测Tp-Te间期可以作为鉴别心肌梗死后再灌注是否成功的心电图指标，但目前仍需对非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛人群进行研究。

3.3 与冠脉慢血流现象冠状动脉慢血流是一种多因素现象，是指除外冠脉成形术、溶栓治疗后、冠脉扩张、痉挛、瓣膜病和心肌病等因素，冠脉造影未见冠脉明显狭窄，却发生血流灌注延迟的现象，在冠脉造影检查中发生率约1%[21]，这种现象与室性心律失常和心源性猝死风险增加密切相关。多项研究报道[22-24]，冠脉慢血流组较对照组Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值更高，提示测量Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值可用于预测冠脉慢血流相关的不良心血管事件风险。

4 自身免疫性疾病或肉芽肿性疾病

结缔组织病常累及心脏和血管，并可导致或加速动脉粥样硬化。Tufan等[25]研究报道，抗Ro52阳性和ANA阳性的结缔组织病患者，Tp-Te间期较对照组延长，此外，该研究还发现抗Ro52阳性受试者比抗ANA阳性受试者Tp-Te间期更长，这表明疾病的活动性与心脏复极化异常相关。Okutucu等[26]发现系统性硬化症患者Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值较对照组增加，且与疾病活动性呈正相关。因此，推测Tp-Te间期及Tp-Te/QT比值可能与自身免疫性疾病活动性有关，但仍需进一步大规模临床研究加以验证。

结节病是一种全身性肉芽肿性疾病，其特征是促炎途径激活，可诱发冠脉粥样硬化。Kasapkara等[27]研究发现，与健康对照组比，结节病患者Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值更高，且还发现Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值可能是预测结节病患者心血管事件发病率和死亡率有用的标志物。

5 展望

心电图Tp-Te间期简单易行，可被患者及临床医师广泛接受，其可反应心室跨壁复极离散度，且很多研究表明，Tp-Te间期延长是预测恶性室性心律失常、心源性猝死发生的重要指标，应引起临床医师重视。近年来，Tp-Te间期与动脉粥样硬化性心血管病关系的研究逐渐受到关注，认为Tp-Te间期与冠脉狭窄严重程度、心室重构、冠脉功能等密切相关，甚至还可用于预测冠脉血运重建是否成功。但上述研究多为小规模的临床研究，仍需更多大规模前瞻性研究进行验证。