老年结核性缩窄性心包炎心包剥脱术后并发呼吸衰竭一例的护理

柳超跃 章琳

缩窄性心包炎是指心包发生炎症后，僵硬、坚厚、纤维化的心包包裹心脏，使正常的回心血量减少，心室的充盈受到影响，出现心排量减少，静脉压升高的一系列循环障碍的临床表现[1]。在我国，结核病是缩窄性心包炎的主要病因，也是老年缩窄性心包炎的主要病因[2]。该病一旦确诊应尽早进行手术治疗，以解除心脏的束缚，心包剥脱术是最有效的治疗手段[3]。有文献报道，心包剥脱手术死亡率为 6%～12%[4]；另有研究发现，影响患者行心包剥脱术的危险因素有年龄因素，年龄越大，手术风险越高[5-6]，术后死于呼吸衰竭的比例很高[7]。因此，老年患者术后的护理成为护理工作的难点。2019年5月，我院结核重症监护室收治了1例结核性缩窄性心包炎心包剥脱术后并发呼吸衰竭的老年患者，经治疗和精心护理，患者恢复良好出院。

临床资料

一、病史特点

患者，男，83岁。因“咳嗽6个月，加重1个月”收住入院。患者体质一般，既往有高血压病史多年，否认肝炎、肺结核等传染病病史，否认糖尿病、冠心病等重大疾病史，预防接种史不详。患者6个月前无明显诱因出现干咳，1个月前咳嗽加重，至当地医院就诊。胸部CT检查提示双侧胸腔积液、心包积液。行心包穿刺引流，查心包腺苷脱氨酶为30 U/L，结核感染T细胞斑点试验检测结果阳性，乳酸脱氢酶157 U/L，腺苷酸脱氨酶9.0 U/L。2019年5月16日，心包腔检查结果为心包腔积液，患者心包增厚，中心静脉压(central venous pressure，CVP)增高，多浆膜腔积液。5月21日，患者测CVP为20.5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，仍考虑为漏出性。5月30日行“正中切口心包剥除+胸骨牵引术”，术后收住入结核重症监护室。6月4日，患者心包膜病理检查结果为增生，纤维囊壁样组织呈慢性肉芽肿性炎，提示结核性炎，抗酸染色找到1个阳性杆菌，心包组织GeneXpert MTB/RIF试验检测阳性，对利福平敏感。根据缩窄性心包炎诊断标准和结核性心包炎诊断依据，本例患者结核性缩窄性心包炎诊断明确。

患者入重症监护室时体格检查：体温37.3 ℃，脉搏85次/min，呼吸频率14次/min，血压125/74 mm Hg(血压在用生理盐水50 ml+去甲肾上腺素8 mg泵控静脉推注，流率为2 ml/h的情况下所测；1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)为99%。患者麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径为3 mm，对光反射敏感；气管插管接呼吸机辅助通气(压力14 cm H2O)，呼气末正压 3 cm H2O，氧浓度 35%，潮气量 400 ml；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平软，全腹无肌紧张，肝脾未触及；四肢未见水肿；两侧留置胸腔引流管接水封瓶，可见明显水柱波动和少许血性引流液；心包留置导管引流出少许血性液体。

二、诊疗记录

手术及当日入科室情况：患者2019年5月30日在全麻下行正中切口心包剥除+胸骨牵引术。术中探查见纵隔粘连，心包广泛增厚，最厚处约5 mm，给予剥除部分心包，彻底止血，留置引流管，术后转入结核重症监护室。入科室后继续通过呼吸机辅助通气，脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)循环血容量，采用左西孟旦微泵静脉推注增强心肌收缩力，奥美拉唑针剂护胃，沐舒坦化痰，继续服用异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星氯化钠注射液进行抗结核治疗。

术后第1天(2019年5月31日)：患者体温37.6 ℃，血液循环平稳，监测血降钙素原(procalcitonin，PCT)明显增高。继续通过呼吸机辅助通气，留置鼻胃管鼻饲，加强肠内营养。2019年5月30日入科后液体入量1170 ml，出量1950 ml(包括尿液、引流液等)。术后第一天护理重点在于做好引流管的护理，预防低心排综合征，预防控制感染。

术后第2天(2019年6月1日)：患者体温37.6 ℃，痰黄，痰量较前增多。当日血液化验提示白细胞计数11.3×109/L(正常范围4.0×109/L～10.0×109/L)，中性粒细胞百分比0.891(正常范围0.465～0.765)，超敏C反应蛋白>190 mg/L(正常范围<5 mg/L)，PCT 6.45 μg/L(正常范围<0.5 μg/L)。加用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g+生理盐水50 ml微泵静脉推注，3次/d抗感染治疗。术后第二天的护理重点为做好气管插管的护理，及时清除呼吸道分泌物，继续做好预防控制感染的工作。

术后第3天(2019年6月2日)：患者意识清楚，拔除气管插管，改鼻导管吸氧3 L/min，SpO296%。患者术后第3天的护理重点在于舒适排痰的护理、疼痛的管理。

术后第4天(2019年6月3日)：患者鼻导管吸氧下氧合稳定，生命体征平稳，胸腔及纵隔引流管在位通畅，2019年6月 2日共引出100 ml淡黄色液体。患者于上午转至结核外科继续进行专科治疗，出科前的护理重点在于做好相关出科宣传教育，具体包括讲解排痰的重要性，教会患者自己进行舒适排痰；注意引流瓶的放置位置要低于胸腔，妥善放置，并观察引流液的颜色和量，发现短时间内引出大量血性液体要立刻按床边警铃告知医务人员。当日下午患者突发胸闷气促，鼻导管吸氧下SpO2下降至90%，血压升高至189/105 mm Hg，改为储氧面罩吸氧，硝酸甘油微泵静脉推注降压治疗，急诊血气分析提示pH值为7.26，二氧化碳分压 59 mm Hg，氧分压111 mm Hg，存在CO2潴留，呼吸性酸中毒，改用文丘里面罩吸氧，SpO279%，患者再次转入结核重症监护室。入科后经鼻吸出大量黄色浓痰，同时给予经鼻高流量氧疗，流率45 L/min，氧浓度70%，SpO292%。继续采用异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星氯化钠注射液抗结核，以及注射用哌拉西林钠-他唑巴坦钠4.5 g+生理盐水50 ml微泵静脉推注，3次/d抗感染；奥美拉唑针护胃，盐酸氨溴索口服溶液化痰，地高辛强心，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，单硝酸异山梨酯注射液扩血管降压，酒石酸美托洛尔注射液控制血压及心室率，孟鲁司特钠平喘，雾化促进排痰。此时的护理重点在于做好心理护理，并密切关注生命体征，协助患者排痰，做好经鼻高流量氧疗的护理。

术后第5天(2019年6月4日)：患者胸部CT平扫提示双肺不张，包裹性胸腔积液。改为注射用哌拉西林钠-他唑巴坦钠4.5 g+生理盐水50 ml微泵静脉推注，4次/d，加强抗感染治疗。护理重点为继续做好舒适排痰的护理、疼痛的管理、预防控制感染。

术后第9天(2019年6月8日)：患者体温恢复正常，痰白色，能自行咳出，双鼻塞吸氧下氧饱和度正常，生命体征稳定。24 h入量1700 ml，出量2150 ml，出量大于入量，以减轻心脏负荷。患者双侧胸腔引流管和心包引流管在位，引流管水柱无波动，一共引出黄色液体150 ml；两肺呼吸音基本对称，两下肺可闻及痰鸣音；腹部平软，肠鸣音正常，移动性浊音阴性；四肢无水肿。此时的护理重点为继续加强有效咳嗽、咳痰的宣传教育，并鼓励患者进行舒适排痰。

三、治疗结果

患者术后第9天(2019年6月8日)双鼻塞3 L/min吸氧下氧饱和度正常，生命体征平稳，给予转结核外科普通病房进一步治疗。6月10日拔除纵隔引流管和右侧胸腔引流管。6月17日肺CT平扫显示两下肺已复张，6月18日CT检查显示胸腔内无明显积液，拔除左侧引流管。6月20日遵医嘱给予出院。患者出院后继续给予口服异烟肼(0.3 g/次，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)、左氧氟沙星片(0.5 g/次，1次/d)行抗结核治疗12～18个月，告知患者出院后每个月到结核门诊复查。

讨 论

老年人由于组织器官生理功能的退行性改变，术后常发生肺部感染，严重者可导致呼吸衰竭[8]。缩窄性心包炎心包剥脱术后正确、有效的监护治疗，可以减少和避免一部分术后并发症的发生，使一部分重症患者度过术后早期的不稳定状态。综合系统的护理可以缩短患者术后康复时间，同时可以提高患者对护理的满意度[9]。因此，综合系统的护理尤为重要，部分护理措施如下。

一、预防低心排综合征

低心排综合征是心排血量下降及外周脏器血液灌注不足的一组综合征[10]。结核性缩窄性心包炎患者心脏舒张和收缩功能严重受限，动脉系统处于高阻力低心排的状态，静脉系统处于高容量状态[11]。心包剥脱术将包围在心脏外纤维化的心包剥离，解除了心脏的束缚，容易使回心血量增加，进一步导致脏器血液灌注不足。本例患者术后护理措施如下：(1)心电监护，严密观察生命体征。(2)PICCO监测，观察记录各项指标，并综合分析数据所代表的意义。(3)遵医嘱正确运用正性肌力药物，本例患者选择了不增加心肌耗氧的正性肌力药物左西孟旦(钙离子增敏剂)。(4)优化容量状态，维持最佳的前负荷水平，准确记录24 h出入量，遵医嘱运用利尿剂。本例患者2019年5月30日入科后，至5月31日 8点入量为1170 ml(输液量1170 ml；还未开始肠内营养治疗，输液量即为总的入量)，出量1950 ml(包含尿量900 ml)；5月31日24 h入量为1280 ml(包含输液量680 ml；开始进行肠内营养治疗后，入量包含肠内营养+输液量)，出量1350 ml(包含尿量800 ml)；6月1日24 h入量1670 ml(包含输液量950 ml)，出量2100 ml(包含尿量1350 ml)；6月2日24 h入量2150 ml(包含输液量950 ml)，出量2600 ml(包含尿量1850 ml)。经过治疗和护理，患者未发生严重的低心排综合征。

二、经鼻高流量氧疗

老年患者身体各项机能衰退，抵抗力弱，是呼吸道疾病的高发人群[12-13]。老年患者咳嗽反射相对较弱，痰液容易堵塞，严重者可以造成呼吸衰竭。经鼻高流量鼻导管氧疗是最新的氧疗系统，它使用混合系统通过鼻导管提供温暖和湿润的氧气，以改善氧合和通气，减少呼吸衰竭患者的呼吸功能[14]。经鼻高流量氧疗在相同氧流量的情况下，较低的温度比较高的温度更舒适，且较高的氧流量不会降低患者的舒适度，被证明比其他类似氧疗法更舒适，更耐受[15]。本例患者在6月3日转入普通病房后出现呼吸衰竭再次转入结核重症监护室，吸出大量黄色浓痰，同时给予经鼻高流量吸氧。经鼻高流量氧疗的护理措施如下：(1)根据血气分析遵医嘱调整氧流量，密切观察患者氧饱和度。(2)调整氧疗温度，温度控制在32～35 ℃。(3)每小时观察湿化罐内的液面高度，保证其在正常范围内以达到最佳湿化效果。(4)密切观察氧疗管路，避免牵拉，打折，保证氧气的供给。(5)患者面颊处给予透明敷贴外贴，预防氧疗系带压伤皮肤。本例患者经过治疗和护理未发生呼吸衰竭，于6月8日成功转出重症监护室，6月20日顺利出院。

三、舒适排痰的护理

陈贞芽和陈茜[16]通过临床研究发现，术后约65%的老年患者因害怕疼痛而不愿用力咳嗽，致使痰液难以咳出。尽最大努力提供最有效的排痰方法使患者在接受护理的同时感到舒适，体现以患者为中心的护理观念[17]。本例患者舒适排痰的具体措施如下：(1)密切观察患者呼吸情况，及时做好肺部听诊，及时为患者清理呼吸道分泌物，减轻痰液阻塞带来的不适。(2)为患者进行叩背时，力度适度，而且避开伤口，减轻疼痛。(3)教会并鼓励患者运用术侧胸壁按压法进行有效咳嗽、咳痰，减少胸壁震动而引起的疼痛。(4)准确适度的按压气管来刺激患者有效咳嗽，增加患者的舒适度。(5)痰液黏稠不易咳出时，配合超声雾化吸入。本例患者经过精心的护理，能主动进行咳嗽，而且能自行咳出痰液。6月 8日转入普通病房后再未出现痰液堵塞的情况。

四、疼痛的管理

彭春艳[18]研究显示，普通外科患者手术后疼痛程度与年龄有关，年龄越大，术后疼痛越明显。术后疼痛是机体受到手术刺激后，出现的生理、心理方面的一系列反应。心理因素影响患者对疼痛的性质、程度的认知，使患者出现明显的紧张、焦虑、恐惧、抑郁和消极等心理反应。有效的心理护理可以矫正扭曲的认知，重新评价自己，改善不良的适应行为，以最佳的心理状态接受治疗，从而减轻疼痛。因此，对疼痛患者进行以心理护理为重点的综合护理尤为重要。本例患者疼痛护理措施包括：(1)患者麻醉清醒后主动与患者沟通，讲解疼痛的原因，缓解患者心理压力，满足患者提出的需求。(2)为患者讲解自控止痛泵的应用，指导患者如何根据自身需求推注镇痛药。(3)生命体征平稳后，协助患者取舒适的半坐卧位，避免因不当牵拉引流管而引起的伤口疼痛，减轻腹内脏器对心肺的压迫。(4)提供安静、舒适的睡眠环境，保障其睡眠质量。(5)与患者热情耐心地交流，倾听患者主诉，给予理解和心理支持，稳定患者情绪。(6)暗示患者疼痛症状正在逐渐缓减，而且配合舒适排痰方法疼痛不会加剧。本例患者2019年6月3日转出重症监护室，在普通病房因为痰液堵塞、呼吸衰竭再次转入重症监护室；这可能与老年人害怕咳嗽带来的疼痛不舒适有关，在医护督促相对薄弱的普通病房，患者未能进行有效的排痰。所以在患者再次转入重症监护病房时，护理重点是心理护理，让患者认识到有效排痰的重要性，同时通过心理护理减轻患者的疼痛。

五、营养支持

结核性缩窄性心包炎由于血液回流受阻，肝脏充血，肝功能会受到损坏，导致白蛋白合成减少；血液回流受阻会使胃肠道淤血，使患者食欲下降，营养摄入不足，肠胃吸收不好。结核病本身是一种慢性消耗性疾病，老年患者受多因素影响，营养状况不理想，营养支持是老年结核病治疗过程中的关键因素[19-20]。本例患者术后营养支持护理措施如下：(1)遵医嘱用营养泵匀速泵入肠内营养混悬液。(2)根据肠内营养耐受性评分表，每4小时评估一次，根据评分结果，调整泵入速度。(3)做好排痰、抬高床头的操作，防止误吸的发生。本例患者5月31日给予600 ml肠内营养混悬液，速率25 ml/h，持续24 h滴完，在未出现并发症情况下，给予逐渐加量，6月1日给予720 ml肠内营养混悬液，流率为30 ml/h，6月2日给予1200 ml肠内营养混悬液，速率为50 ml/h。本例患者肠内营养治疗期间肠内营养耐受性评分始终为0分，肠内营养支持治疗顺利。患者的白蛋白从入科时的26.2 g/L上升至出科前的30.3 g/L。

六、引流管的护理

本例患者术后带入1根纵隔引流管和2根胸腔引流管。对引流管的护理如下：(1)妥善固定引流管，根据要求贴上红色一类标签。(2)保持引流管通畅，避免打折和受压，定时挤压。(3)观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。本例患者治疗过程中引流管在位、通畅，未发生意外脱管现象。

七、皮肤的护理

手术患者是压伤发生的高危人群，压伤的发生不仅给患者带来痛苦，而且增加患者住院时间，给护理带来更大的难度[21]。本例患者的皮肤护理措施如下：(1)尾骶部等骨隆突处用我院自制的中药涂擦，2次/d。(2)每2小时协助患者改变体位，防止同一体位导致皮肤损伤。(3)做好白班与前夜班、前夜班与后夜班、后夜班与白班的交班工作，交班时仔细查看患者皮肤情况，做好护理记录。本例患者住院期间未发生压伤。

八、气管插管的护理

术后恰当合理的呼吸机支持，确保患者充足的氧气供给，对于老年患者尤为重要。加强监护和护理，有助于提高呼吸机支持治疗效果[22]。本例患者入科时经口气管插管，入科后通过气管插管接呼吸机辅助通气。患者的气管插管护理措施如下：(1)妥善固定气管插管，用气管插管专用固定胶布，交叉缠绕于固定器，并固定于嘴角两边。(2)每班检查气管插管距离门齿深度并做好记录，每班监测气囊压力。本例患者气管插管距离门齿22 cm，气囊压力为30 cm H2O。(3)及时处理呼吸机报警，做到按需吸痰，做好集水杯的倾倒。(4)配合使用我院研发的安神祛湿手抓包约束带(具有安神祛湿功效的手抓包约束带，手抓包是1/2个手掌大小的布包，内含安神祛湿的中药成分，配合约束带使用)，保证患者的安全。本例患者置管期间未发生非计划拔管。患者术后第3天计划拔管成功，鼻导管吸氧3 L/min，SpO296%。

九、预防控制感染

术后感染是外科常见的并发症，直接影响患者的预后，严重者可造成死亡[23]。本例患者术后出现低热，术后第4天体温正常，转普通病房，当日下午突发呼吸衰竭再次转入结核重症监护室，术后第5天胸部CT检查显示两肺不张，包裹性胸腔积液，体温37.8 ℃。对预防控制感染的护理措施如下：(1)严格执行无菌操作，医护人员在治疗和护理操作前，进行洗手，戴好口罩和手套，操作结束后再次洗手。(2)严格执行探视制度，每天探视时间为14:00—15:00，每次探视时要求家属戴好口罩和帽子、鞋套，穿好隔离衣。(3)指导有效咳嗽，按需进行肺部叩击，协助痰液排出，用复方氯已定口腔护理液进行口腔护理。(4)伤口敷料保持清洁干燥，每天用碘伏消毒后用无菌纱布贴敷。(5)严格遵医嘱用药，合理安排用药顺序，保证抗感染抗结核药物的正确输注。(6)密切监测体温和血象的变化。患者经过治疗和护理，在手术后第9天体温恢复正常，再未出现发热情况。

十、出科指导

(1)讲解排痰的重要性，让患者从内心深处认识排痰的重要性，鼓励并教会患者进行舒适排痰。(2)饮食清淡易消化，忌辛辣油腻。(3)向患者讲解肺结核的传播途径和消毒隔离相关知识。

综上，老年结核性缩窄性心包炎患者并发症多，病情复杂；术后患者伤口疼痛，咳嗽排痰时会增加不舒适感，极易发生痰液堵塞并发呼吸衰竭，如不及时处理容易出现生命危险。正确的治疗和全面的护理可以减少部分并发症的发生，实施全面整体的护理尤为重要。呼吸衰竭时采用经鼻高流量吸氧，做好经鼻高流量氧疗的护理，重视心理护理，结合排痰重要性的宣传教育，让患者充分认识到排痰的重要性，进行舒适排痰的自我护理，保持呼吸道通畅。住院时严密观察生命体征，预防控制感染，给予营养支持，促进患者尽快恢复健康。